Trombotische microangiopathie en nierschade

Hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) en trombotische trombocytopenische purpura (TTP) zijn ziekten met vergelijkbare klinische presentaties, die gebaseerd zijn op trombotische microangiopathie. De term "trombotische microangiopathie" definieert een klinisch en morfologisch syndroom dat zich manifesteert als microangiopathische hemolytische anemie en trombocytopenie, dat zich ontwikkelt als gevolg van afsluiting van de bloedvaten van de microcirculatie (arteriolen, capillairen) van verschillende organen, waaronder de nieren, door trombi die geaggregeerde bloedplaatjes en fibrine bevatten.

Oorzaken trombotische microangiopathie

Trombotische trombocytopenische purpura werd voor het eerst beschreven in 1925 door E. Moschowitz bij een 16-jarig meisje met koorts, hemolytische anemie, petechiale uitslag, hemiparese en nierschade veroorzaakt door "hyaline trombi van terminale arteriolen en haarvaten". In 1955 publiceerden S. Gasser et al. hun observaties van trombocytopenie, Coombs-negatieve hemolytische anemie en nierfalen bij 5 kinderen, en noemden dit symptomencomplex "hemolytisch-uremisch syndroom". De term trombotische microangiopathie werd in 1952 geïntroduceerd door W.S. Symmers ter vervanging van de term "trombotische trombocytopenische purpura". Tegenwoordig wordt het echter niet meer gebruikt als naam voor een ziekte, maar om een bepaald type beschadiging van microvaten (vooral arteriolen en capillairen) te definiëren, dat wordt gekenmerkt door oedeem en/of loslating van endotheelcellen van de basale membraan, uitzetting van de subendotheliale ruimte met ophoping van los membraanachtig materiaal erin, vorming van intravasculaire bloedplaatjespropjes bij afwezigheid van tekenen van ontsteking van de vaatwand.

Hemolytisch-uremisch syndroom en trombotische trombocytopenische purpura zijn de meest voorkomende vormen van trombotische microangiopathie. Ze onderscheiden zich door verschillen in de overheersende lokalisatie van het microangiopathische proces en de leeftijd van de patiënten. Hemolytisch-uremisch syndroom wordt beschouwd als een infectieziekte bij kinderen, die zich voornamelijk manifesteert door nierschade. Trombotische trombocytopenische purpura is een unieke systemische vorm van trombotische microangiopathie die zich ontwikkelt bij volwassenen en gepaard gaat met voornamelijk schade aan het centrale zenuwstelsel.

Een duidelijke differentiatie van deze aandoeningen wordt echter bemoeilijkt door het feit dat het hemolytisch-uremisch syndroom zich kan ontwikkelen bij volwassen patiënten (met neurologische manifestaties) en dat ernstig acuut nierfalen is beschreven bij patiënten met trombotische trombocytopenische purpura. In gevallen waarin het moeilijk is om onderscheid te maken tussen hemolytisch-uremisch syndroom en trombotische trombocytopenische purpura, kan de term HUS/THP worden gebruikt.

De oorzaken van trombotische microangiopathie zijn divers. Er bestaan infectieuze vormen van hemolytisch-uremisch syndroom en vormen die niet gepaard gaan met een infectie, maar sporadisch voorkomen. De meeste gevallen van infectieus hemolytisch-uremisch syndroom (90% bij kinderen en ongeveer 50% bij volwassenen) hebben een intestinaal prodroom - typisch geassocieerd met diarree of postdiarree hemolytisch-uremisch syndroom. De meest voorkomende ziekteverwekker bij deze vorm van hemolytisch-uremisch syndroom is E. coli, die verotoxine produceert (ook bekend als shiga-achtige toxine vanwege de structurele en functionele gelijkenis met de toxine van Shigella dysenteriae type I, die ook hemolytisch-uremisch syndroom veroorzaakt). Bijna 90% van de patiënten met diarree + hemolytisch-uremisch syndroom in economisch ontwikkelde landen is geïnfecteerd met E. coli serotype 0157: H, maar er zijn minstens 10 andere serotypen van deze ziekteverwekker bekend die geassocieerd worden met de ontwikkeling van trombotische microangiopathie. In ontwikkelingslanden is Shigella dysenteriae type I vaak de verwekker, naast E. coli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomen trombotische microangiopathie

Het typische postdiarree hemolytisch-uremisch syndroom wordt voorafgegaan door een prodroom, dat zich bij de meeste patiënten manifesteert als bloederige diarree die 1 tot 14 dagen (gemiddeld 7 dagen) aanhoudt. Bij ziekenhuisopname is bij 50% van de patiënten de diarree al over. De meeste kinderen hebben last van braken, matige koorts en kunnen hevige buikpijn hebben, wat doet denken aan een "acute buik". Na het prodroom van diarree kan een asymptomatische periode van wisselende duur optreden.

Het hemolytisch-uremisch syndroom manifesteert zich door ernstige bleekheid, zwakte, lethargie en oligoanurie, hoewel de diurese in sommige gevallen niet verandert. Geelzucht of huidpurpura kan optreden.

De meeste patiënten ontwikkelen oligurisch acuut nierfalen, waarvoor in 50% van de gevallen behandeling voor glomerulonefritis nodig is. Er zijn echter ook gevallen met weinig of geen nierfunctiestoornis beschreven.

Diagnostics trombotische microangiopathie

Hemolytische anemie en trombocytopenie zijn de belangrijkste laboratoriummarkers voor trombotische microangiopathie.

Bloedarmoede ontwikkelt zich binnen 1 tot 3 weken na het begin van de ziekte, komt bij de meeste patiënten significant tot uiting en vereist in 75% van de gevallen bloedtransfusies. Bij patiënten met het hemolytisch-uremisch syndroom bedraagt het gemiddelde hemoglobinegehalte 70-90 g/l, hoewel dit snel kan dalen tot 30 g/l. De ernst van de bloedarmoede correleert niet met de mate van acuut nierfalen. Hoge reticulocytose, een verhoging van het gehalte ongeconjugeerd bilirubine en een verlaging van haptoglobine in het bloed wijzen op de aanwezigheid van hemolyse. De meest gevoelige marker voor hemolyse, die direct correleert met de ernst ervan, is een verhoging van het LDH-gehalte. Bij trombotische microangiopathie is een toename van de LDH-activiteit echter niet alleen te wijten aan de afgifte van het enzym uit rode bloedcellen, maar ook aan ischemische schade aan organen. Het microangiopathische karakter van hemolyse bij HUS/TTP wordt bevestigd door een negatieve Coombs-reactie en de detectie van misvormde, veranderde erythrocyten (schistocyten) in een perifeer bloeduitstrijkje.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandeling trombotische microangiopathie

De behandeling van trombotische microangiopathie omvat het gebruik van vers ingevroren plasma, met als doel intravasculaire trombusvorming en weefselschade te voorkomen of te beperken, en ondersteunende therapie gericht op het elimineren of beperken van de ernst van de belangrijkste klinische manifestaties. De verhouding tussen deze behandelmethoden bij het hemolytisch-uremisch syndroom en trombotische trombocytopenische purpura is echter verschillend.

De basis van de behandeling van het postdiarree hemolytisch-uremisch syndroom is ondersteunende therapie: correctie van water-elektrolytenstoornissen, bloedarmoede en nierfalen. Bij ernstige manifestaties van hemorragische colitis bij kinderen is parenterale voeding noodzakelijk.

Prognose

Het risico op het ontwikkelen van het typische hemolytisch-uremisch syndroom na een E. coli-infectie neemt vele malen toe bij het gebruik van middelen tegen diarree en antibacteriële middelen, bloederige diarree, koorts, braken en een hoge leukocytose, vooral bij jonge kinderen (jonger dan 2 jaar) en ouderen.

Postdiarree hemolytisch-uremisch syndroom heeft een gunstige prognose: volledig herstel treedt in 90% van de gevallen op. De mortaliteit tijdens de acute fase bedraagt 3-5% (een scherpe daling van de mortaliteit, die in de jaren 60 nog 50% bedroeg, is het gevolg van de significante vooruitgang in de behandeling van acuut nierfalen, bloedarmoede, arteriële hypertensie en elektrolytstoornissen die de afgelopen 40 jaar is bereikt). Bijna 5% van de patiënten die de acute fase van de ziekte overleven, ontwikkelt chronisch nierfalen of ernstige extrarenale manifestaties, en 40% vertoont een langdurige afname van SCF.

Anurie die langer dan 10 dagen aanhoudt, de noodzaak van hemodialyse tijdens de acute fase van de ziekte, en proteïnurie die een jaar aanhoudt nadat de acute fase is gestopt, hangen samen met het risico op het ontwikkelen van chronisch nierfalen in de toekomst. Morfologische risicofactoren voor een ongunstige prognose voor de nierfunctie zijn focale corticale necrose, schade aan meer dan 50% van de glomeruli en arteriolaire schade.

Er bestaan 2 varianten van het beloop van het atypisch hemolytisch-uremisch syndroom.

De eerste variant wordt gekenmerkt door een uitgesproken gastro-intestinaal prodroom, anurie en acuut nierfalen en maligne arteriële hypertensie. In de acute fase wordt een hoge mortaliteit waargenomen als gevolg van ernstige schade aan het maag-darmkanaal en het centrale zenuwstelsel. Herstel van de nierfunctie is mogelijk bij minder dan 50% van de patiënten. De tweede variant wordt gekenmerkt door progressieve verslechtering van de nierfunctie en neurologische symptomen die lijken op trombotische trombocytopenische purpura. Deze vorm kan erfelijk zijn, komt meestal terug en leidt geleidelijk tot chronisch nierfalen of overlijden.

Acute trombotische trombocytopenische purpura was begin jaren 60 een vrijwel dodelijke ziekte met een sterftecijfer van 90%. Dankzij vroege diagnose, de ontwikkeling van nieuwe therapeutische benaderingen (behandeling met vers ingevroren plasma) en moderne intensive care-methoden is de sterfte echter gedaald tot 15-30%.

Recidiverende episodes van trombotische trombocytopenische purpura treden op met tussenpozen van 4 weken of meer na volledig herstel. Ze moeten worden onderscheiden van het voortduren van een acute episode na te snelle stopzetting van vers ingevroren plasma, wat een nieuwe golf van trombocytopenie en hemolyse veroorzaakt. Het recidiefpercentage is inmiddels gestegen tot 30%, wat gepaard gaat met een afname van de mortaliteit tijdens de eerste acute episode als gevolg van verbeterde behandeling. Recidieven kunnen maanden of zelfs jaren na het begin optreden. Hoewel exacerbaties net zo goed op behandeling reageren als de eerste episode, is de prognose voor recidiverende trombotische trombocytopenische purpura op lange termijn over het algemeen slecht.

Bij acute trombotische trombocytopenische purpura helpt tijdige behandeling met vers ingevroren plasma om de ontwikkeling van terminaal nierfalen in de toekomst te voorkomen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]