Thoracale paravertebrale blokkade

Thoracale paravertebrale blokkade is een techniek waarbij een lokaal anestheticum wordt geïnjecteerd in de delen van de thoracale spinale zenuwen die uit het foramen intervertebrale komen met ipsilaterale somatische en sympathische zenuwen. De resulterende anesthesie of analgesie is vergelijkbaar met een "unilaterale" epidurale anesthesie. Het niveau van de blokkade wordt gekozen om een unilaterale, strookvormige, segmentale blokkade te bereiken in de gewenste mate zonder significante hemodynamische veranderingen. Paravertebrale blokkades behoren tot de eenvoudigste en meest tijdseffectieve blokkadetechnieken, maar zijn ook het moeilijkst te leren omdat ze complexe ruimtelijke manoeuvres vereisen tijdens het opvoeren van de naald. Ze vereisen enig "mechanisch" of metrisch denkvermogen. Paravertebrale blokkades worden het meest gebruikt bij borst- (mastectomie, cosmetische chirurgie) en thoraxchirurgie.

Indicaties

Paravertebrale blokkade is geïndiceerd bij borstoperaties, pijnverlichting na thoraxchirurgie of ribfracturen.

Oriëntatiepunten

• Doornuitsteeksel ter hoogte van de overeenkomstige thoracale dermatomen
• Naaldinbreng: 2,5 cm lateraal van de middellijn.
• Het uiteindelijke doel is om de naald 1 cm dieper in te brengen dan het dwarsuitsteeksel.
• Lokale verdoving: 3-5 ml per dosis.

Anatomie

De thoracale paravertebrale ruimte is een wigvormig gebied dat zich aan beide zijden van de wervelkolom bevindt. De wanden worden gevormd door de pleura pariëtale (anterolateraal), het wervellichaam, de tussenwervelschijf en het foramen intervertebrale (tussenwervelschijf) mediaal, en het costotransversale uitsteeksel (posterieur) superior. In de paravertebrale ruimte zijn de spinale zenuwen georganiseerd in kleine bundels die in vetweefsel zijn ingebed. Op dit niveau hebben ze geen dikke fasciale schede, waardoor ze relatief gemakkelijk geblokkeerd kunnen worden door toediening van lokale anesthesie.

De thoracale paravertebrale ruimte staat lateraal in verbinding met de intercostale ruimte, mediaal met de epidurale ruimte en via de prevertebrale fascia met de paravertebrale ruimte aan de andere zijde. Het werkingsmechanisme van de paravertebrale blokkade is de directe penetratie van het lokale anestheticum in de spinale zenuw, de distributie ervan lateraal langs de intercostale zenuw en mediaal via het foramen intervertebrale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anesthesiezone

Thoracale paravertebrale blokkade gaat gepaard met ipsilaterale anesthesie van het corresponderende dermatoom. Het uiteindelijke beeld van de dermatomale verdeling van de anesthesie is afhankelijk van de hoogte van de blokkade en het toegediende volume lokale anesthesie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Positie van de patiënt

De paravertebrale blokkade wordt uitgevoerd met de patiënt in een specifieke positie. De patiënt wordt in zittende of laterale liggende positie geplaatst, ondersteund door de assistent van de anesthesist. De rug is naar voren gebogen (kyfose), vergelijkbaar met de houding die vereist is voor neuraxiale anesthesie. De voeten van de patiënt worden op een krukje geplaatst om een comfortabelere houding en een hogere mate van kyfose te creëren. Dit vergroot de afstand tussen aangrenzende dwarsuitsteeksels en vergemakkelijkt het opvoeren van de naald zonder contact met botstructuren.

Tot de uitrusting voor paravertebrale blokkade behoren:

• een set steriele luiers en gaasverbanden;
• 20 ml spuiten met plaatselijke verdoving;
• steriele handschoenen, marker en oppervlakte-elektrode,
• een wegwerpnaald met een diameter van 25 gauge voor infiltratie in de huid, een spinale naald - 10 cm lang en 22 gauge in diameter, Quincke of Tuohy type.

Paramediane lijn gelegen 2,5 cm lateraal van de middenlijn.

Opgemerkt dient te worden dat het markeren van de positie van elk dwarsuitsteeksel op het te blokkeren niveau hooguit een ruwe benadering is. Vanuit praktisch oogpunt is het het beste om de middellijn te markeren en een lijn 2,5 cm lateraal daarvan te trekken. Alle naaldinbrengpunten bevinden zich op deze lijn. Zodra de eerste twee dwarsuitsteeksels zijn geïdentificeerd, volgen de andere op dezelfde afstand.

Hoe wordt een paravertebrale blokkade uitgevoerd?

Infiltratie van de huid en het onderhuidse weefsel. Na behandeling van de huid met een antiseptische oplossing wordt 6-8 ml van een verdunde lokale anestheticumoplossing subcutaan geïnjecteerd langs de aangewezen paramediane lijn. De oplossing wordt langzaam geïnjecteerd om pijn tijdens de injectie te voorkomen. De naald moet opnieuw in het reeds verdoofde huidgebied worden ingebracht. Aanvullende toediening van een vasopressor helpt lekkage van ichor op de injectieplaats te voorkomen. Bij het uitvoeren van een paravertebrale blokkade van meer dan 5-6 niveaus (bijvoorbeeld bij een bilaterale blokkade), verdient het de voorkeur om chloorprocaïne of lidocaïne te gebruiken voor huidinfiltratie om de totale dosis van het langwerkende lokale anestheticum te verlagen.

Inbrengen van de naald. De naald wordt loodrecht op de huid ingebracht. Er moet te allen tijde aandacht worden besteed aan de diepte en mediaal-laterale oriëntatie. Zorg er vooral voor dat de naald niet in mediale richting wordt ingebracht (risico op epidurale of intrathecale injectie). Na contact met het dwarsuitsteeksel wordt de naald naar de huid getrokken en naar boven of beneden geleid om dit te vermijden.

Het uiteindelijke doel is om de naald 1 cm onder het niveau van het dwarsuitsteeksel te brengen. Er kan een lichte "daling" voelbaar zijn bij het passeren van het ligamentum costotransversum, maar dit kan als een anatomisch herkenningspunt worden beschouwd. De procedure bestaat in wezen uit drie handelingen:

1. Maak contact met het dwarsuitsteeksel van de gegeven wervel en noteer de diepte waarop dit contact wordt verkregen (meestal 2-4 cm).
2. Trek de naald tot op huidniveau en 10 graden naar rechts, caudaal of cefalon. 3). Sla het dwarsuitsteeksel over, breng de naald 1 cm dieper in en injecteer 4-5 ml lokaal anestheticum.

De naald moet zo worden geplaatst dat hij "om" het uitsteeksel transversum heen gaat, hetzij superior, hetzij inferior. Op Th7-niveau en lager wordt aanbevolen om "langs het uitsteeksel transversum te gaan" om het risico op intrapleurale naaldinbreng te verkleinen. Een correcte paravertebrale blokkade en naaldinbreng zijn belangrijk voor zowel nauwkeurigheid als veiligheid. Zodra contact is gemaakt met het uitsteeksel transversum, wordt de naald zo vastgepakt dat de vingers die de naald vasthouden de inbreng beperken tot 1 cm vanaf de huidige positie van de naald.

De middellijn die de doornuitsteeksels verbindt, de paravertebrale lijn die 2,5 cm lateraal van de middellijn ligt, de onderste hoek van het schouderblad - komt overeen met niveau Th7.

Sommige auteurs suggereren een techniek gebaseerd op weerstandsverlies om de paravertebrale ruimte te identificeren, maar een dergelijke verandering in weerstand is op zijn best zeer subtiel en onzeker. Daarom is het beter om niet te stoppen met letten op het weerstandsverlies, maar de afstand van de huid tot het dwarsuitsteeksel zorgvuldig te meten en de naald simpelweg 1 cm dieper in te brengen.

Richt de naald nooit mediaal vanwege het risico op inbrengen in het foramen intervertebrale en letsel aan het ruggenmerg. Gebruik uw gezond verstand bij het opvoeren van de naald. De diepte waarop contact met de uitsteeksels transversus wordt bepaald, hangt af van het lichaamstype van de patiënt en het niveau van het paravertebrale blok. Het diepste contact met het uitsteeksel transversus bevindt zich op het hoge thoracale (T1-T2) en lage lumbale (L1-L5) niveau, waar het 6 cm diep is bij een patiënt met een gemiddelde lichaamsbouw. Het dichtste contact met de huid bevindt zich op het midthoracale (T5-T10) niveau, ongeveer 2-4 cm. Koppel de naald nooit los van de slang van de lokale anesthesiespuit tijdens de gehele procedure. Gebruik in plaats daarvan de driestandenkraan om van de ene spuit naar de andere over te schakelen.

Het kiezen van een lokale verdoving

Bij paravertebrale blokkade worden medicijnen met een langdurige werking gebruikt.

Indien er geen anesthesie van de onderste lumbale segmenten is gepland, gaat de paravertebrale blokkade niet gepaard met een motorische blokkade van de ledemaat en heeft deze geen invloed op het vermogen van de patiënt om te lopen en voor zichzelf te zorgen.

Bovendien vormen relatief kleine volumes die op meerdere niveaus worden geïnjecteerd geen bedreiging voor de algehele resorptieve werking van het lokaal anestheticum. Bij patiënten die een uitgebreide paravertebrale blokkade op meerdere niveaus ondergaan, kan gealkaliseerd chloorprocaïne de voorkeur hebben voor huidinfiltratie om de totale dosis van het meer toxische, langwerkende lokaal anestheticum te verlagen.

[ 10 ], [ 11 ]

Dynamiek van paravertebrale blokkade

Paravertebrale blokkade gaat gepaard met matig ongemak voor de patiënt. Adequate sedatie (midazolam 2-4 mg) is altijd nodig om de blokkade te vergemakkelijken. Voor analgesie van de procedure - fentanyl 50-150 mcg. Overmatige sedatie moet worden vermeden, aangezien paravertebrale blokkade moeilijk wordt als de patiënt zijn evenwicht niet kan bewaren in zittende positie. De spreiding van de paravertebrale blokkade hangt af van de verdeling van het anestheticum in de ruimte en de mate waarin het de zenuwwortels bereikt op het injectieniveau. Hoe hoger de concentratie en het volume van het gebruikte lokale anestheticum, hoe sneller de verwachte werking van de anesthesie zal intreden.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Complicaties en maatregelen om deze te voorkomen

Infectie. Strikte naleving van aseptische regels is noodzakelijk.

Hematoom - Vermijd het herhaaldelijk inbrengen van de naald bij patiënten die anticoagulantia krijgen.

Algemene resorptieve werking - relatief zeldzaam bij procedures zoals paravertebrale blokkade. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van grote hoeveelheden langwerkende anesthetica aan oudere patiënten; gebruik bij huidinfiltratie een chloorprocaïneoplossing om de totale dosis langwerkend anestheticum te verlagen.

Zenuwbeschadiging - injecteer nooit een verdovende oplossing als de patiënt klaagt over hevige pijn of een afweerreactie vertoont op het moment van de injectie.

Totale spinale anesthesie - vermijd mediale richting van de naald om epidurale of intrathecale inbrenging via het foramen intervertebrale te voorkomen. Aspireer altijd bloed of hersenvocht vóór inbrenging.

Zwakte van de quadriceps-spier van het dijbeen - kan optreden als het niveau van de paravertebrale blokkade niet is bepaald of als de blokkade onder L1 (nervus femoralis L2-L4) is uitgevoerd.

Spierpijn die vergelijkbaar is met spierkrampen wordt soms waargenomen (vaker bij jonge mannen met goed ontwikkelde spieren) bij het gebruik van dikke Tuohy-naalden. Preventieve maatregelen omvatten het inbrengen van een lokaal anestheticum in de spieren vóór de ingreep en het gebruik van naalden met een kleinere diameter (22 gauge) of Quincke-naalden.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]