Syndroom van Nelson

Het syndroom van Nelson is een ziekte die wordt gekenmerkt door chronische bijnierinsufficiëntie, hyperpigmentatie van de huid en slijmvliezen en de aanwezigheid van een hypofysetumor. Het ontstaat na verwijdering van de bijnieren bij de ziekte van Itsenko-Cushing.

De ziekte is vernoemd naar de wetenschapper Nelson, die in 1958 samen met zijn collega's voor het eerst een patiënt beschreef die drie jaar na bilaterale adrenalectomie vanwege de ziekte van Itsenko-Cushing een groot chromofoob adenoom van de hypofyse ontwikkelde.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken Syndroom van Nelson

Na verwijdering van de bijnieren creëert de uitsluiting van de bijnierschorsfunctie uit de pathogene keten de voorwaarden voor diepere verstoringen in het hypothalamus-hypofyse-systeem (het circadiane ritme van de hormoonsecretie en het feedbackmechanisme), waardoor bij het syndroom van Nelson het ACTH-niveau altijd hoger is dan bij patiënten met de ziekte van Itsenko-Cushing en gedurende de dag monotoon is; de introductie van grote doses dexamethason leidt niet tot normalisatie van het ACTH-niveau.

Er moet worden benadrukt dat het syndroom zich alleen ontwikkelt bij een deel van de patiënten die een bilaterale totale adrenalectomie hebben ondergaan.

De meeste onderzoekers zijn van mening dat de ziekte van Itsenko-Cushing en het syndroom van Nelson één pathologisch proces in de hypofyse betreffen, maar met verschillende stadia van disfunctie van het hypothalamus-hypofysesysteem. Na bilaterale totale adrenalectomie wijst een progressieve toename van de ACTH-secretie op een hyperplastisch proces in de hypofyse en de vorming van micro- en macrocorticotropine (of corticomelanotropine). Het is aangetoond dat tumorreceptoren in de hypofyse hun specificiteit verliezen, hun functies niet autonoom zijn en afhankelijk zijn van hypothalamische of centrale regulatie. Dit wordt bevestigd door het feit dat hypersecretie van ACTH kan optreden bij patiënten met het syndroom van Nelson als reactie op niet-specifieke stimulantia zoals thyroliberine en metoclopramide. Specifieke stimulatoren van de ACTH-secretie, insulinehypoglykemie en vasopressine verhogen bij het syndroom van Nelson de ACTH-spiegel aanzienlijk, en hypoglykemie duidt op aanzienlijke ACTH-reserves – hoger dan bij de ziekte van Itsenko-Cushing. Uit onderzoek is gebleken dat receptoren die niet functioneren in het weefsel van de normale hypofyse, wel aanwezig zijn in tumoren die ACTH produceren. Als gevolg daarvan vermindert somatostatine, dat bij gezonde mensen geen invloed heeft op de ACTH-afscheiding, de ACTH-afscheiding bij patiënten met het syndroom van Nelson.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenese

De pathogenese van het syndroom houdt rechtstreeks verband met de verhoogde productie van ACTH door de hypofyse, de extra-adrenale werking op melanocyten, het corticosteroïdmetabolisme, enz. Bij het syndroom van Nelson beïnvloedt ACTH bijvoorbeeld de pigmentatie van de huid en slijmvliezen. Het effect op melanocyten wordt verklaard door de aanwezigheid van aminozuren in het ACTH-molecuul, waarvan de sequentie gemeenschappelijk is voor zowel het ACTH-molecuul als het alfa-MSH-molecuul. Bèta-lipotropine en alfa-MSH spelen ook een belangrijke rol bij het ontstaan van hyperpigmentatie en de verspreiding van het effect op melanocyten bij het syndroom van Nelson.

Naast het vermogen om de pigmentatie te beïnvloeden, heeft ACTH, zoals experimenteel is aangetoond, een lipolytische werking: een hypoglycemisch effect door een verhoogde insulinesecretie. Experimentele studies hebben ook aangetoond dat geheugen, gedrag, de ontwikkeling van geconditioneerde reflexen en leerprocessen bij proefdieren afhankelijk zijn van ACTH of ACTH-fragmenten.

De extra-adrenale effecten van ACTH omvatten ook het effect ervan op het perifere metabolisme van corticosteroïden. Toediening van ACTH aan gezonde personen gaat gepaard met een toename van de stofwisselingssnelheid van cortisol, aldosteron en deoxycorticosteron. Bij patiënten met het Nelson-syndroom vermindert ACTH de binding van cortisol en zijn metabolieten, versnelt het de halfwaardetijd van corticosteroïden en speelt het een rol bij de herverdeling van steroïden in het lichaam. Onder invloed van ACTH neemt de vormingssnelheid van metabolieten met glucuronzuur af en neemt deze toe met zwavelzuur. De omzettingssnelheid van cortisol in 6-bèta-oxycortisol neemt ook toe en de halfwaardetijd van cortisol neemt af. Het extra-adrenale effect van ACTH, dat zorgt voor een versnelde stofwisseling van glucocorticoïde en mineralocorticoïde hormonen, verklaart dus de toegenomen behoefte bij patiënten met het Nelson-syndroom aan synthetische analogen van hormonen om bijnierinsufficiëntie te compenseren.

De vorming van testiculaire, paratesticulaire en para-ovariale tumoren is ook direct gerelateerd aan de extra-adrenale werking van ACTH bij het syndroom van Nelson. De ontwikkeling van het neoplastische proces vindt plaats als gevolg van langdurige stimulatie van ACTH op steroïde-afscheidende cellen van de geslachtsklieren. In de paratesticulaire tumor werd cortisolsecretie gedetecteerd, die werd gereguleerd door ACTH. Een verlaging van de cortisolspiegel met cyprohypertacine leidde tot een afname van de cortisolproductie. De para-ovariale tumor veroorzaakte een viraal syndroom bij de patiënt vanwege de synthese van androgenen, voornamelijk testosteron. De testosteronspiegel was afhankelijk van de mate van ACTH-secretie: bij toediening van dexamethason daalde deze en steeg deze bij exogene toediening van het hormoon. Tumoren van de gonaden, testes en ovaria bij het syndroom van Nelson vertonen qua klinische manifestaties en hormoonsynthese vergelijkbare kenmerken als tumoren van de gonaden bij patiënten met een aangeboren disfunctie van de bijnierschors als gevolg van langdurige hypersecretie van ACTH.

De momenteel verzamelde gegevens over de effecten van verschillende stoffen op corticotrope cellen duiden erop dat de functionele activiteit van hypofysetumoren bij patiënten met het syndroom van Nelson wordt bepaald door hypothalamische en centrale invloeden.

Pathologische anatomie

Bij het Nelson-syndroom heeft 90% van de patiënten een chromofoob hypofyseadenoom, dat qua structuur vrijwel niet te onderscheiden is van tumoren die worden aangetroffen bij de ziekte van Itsenko-Cushing. Het enige verschil is de afwezigheid van Crook-cellen in de adenohypofyse, die kenmerkend zijn voor hypercorticisme. Ongedifferentieerde adenomen met mucoïde cellen zijn ook beschreven. Het gebruik van moderne methoden - elektronenmicroscopie en immunohistochemie - heeft aangetoond dat beide typen tumoren bestaan uit corticotrope cellen. Lichtmicroscopie toont voornamelijk stervormige cellen; hun kernen zijn goed gedefinieerd. De cellen vormen strengen omgeven door haarvaten. Elektronenmicroscopie toont voornamelijk tumorcorticotrofen met een uitgesproken Golgi-apparaat, talrijke kleine mitochondriën, vaak onregelmatig van vorm. Lysosomen worden in veel cellen bepaald. Bij het Nelson-syndroom zijn de meeste corticotropinomen goedaardig; kwaadaardige zijn zeldzaam.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen Syndroom van Nelson

De klinische manifestaties van het Nelson-syndroom bestaan uit de volgende symptomen: progressieve hyperpigmentatie van de huid, chronische bijnierinsufficiëntie, ACTH-producerende hypofysetumor - corticotropinoom, oftalmologische en neurologische aandoeningen. Het syndroom ontwikkelt zich bij patiënten met NIS met verschillende tussenpozen na bilaterale totale adrenalectomie, van enkele maanden tot 20 jaar. Meestal treedt het syndroom op jonge leeftijd op, binnen 6 jaar na de operatie.

Hyperpigmentatie van de huid is een pathognomonisch symptoom van het syndroom van Nelson. Meestal is dit het eerste teken van de ziekte, en soms blijft het lange tijd de enige manifestatie van de ziekte (met langzaam groeiende hypofyse-microadenomen). De verspreiding van pigmentafzettingen in de huid verloopt op dezelfde manier als bij de ziekte van Addison. De huid is aanzienlijk bruin gekleurd op blootgestelde lichaamsdelen en op plaatsen waar wrijving optreedt: gezicht, nek, handen, taille en oksels. Verkleuring van de slijmvliezen van de mondholte en anus in de vorm van vlekken is kenmerkend. Uitgesproken pigmentatie wordt opgemerkt in postoperatieve hechtingen. De ontwikkeling van melasma bij het syndroom van Nelson is afhankelijk van de secretie van ACTH en bèta-lipotropine. Er is een correlatie tussen de mate van melasma en het ACTH-gehalte in het plasma. Bij patiënten met een zwarte huidskleur en donkerpaarse kleur van de slijmvliezen was het ACTH-gehalte meer dan 1000 ng/ml. Hyperpigmentatie, die zich alleen manifesteert op brandende plaatsen en postoperatieve hechtingen, gaat gepaard met een verhoging van de ACTH-spiegel tot 300 mg/ml. Melasma bij het syndroom van Nelson kan aanzienlijk afnemen tegen de achtergrond van adequate substitutietherapie met corticosteroïden en toenemen tegen de achtergrond van decompensatie. Zonder behandeling gericht op het verminderen van de secretoire activiteit van de hypofyse en het normaliseren van de ACTH-secretie, verdwijnt de hyperpigmentatie niet.

Bijnierinsufficiëntie bij het syndroom van Nelson wordt gekenmerkt door een labiel beloop. Patiënten hebben hoge doses glucocorticoïden en mineralocorticoïden nodig. De behoefte aan hoge doses hormonen ter compensatie van metabole processen gaat gepaard met een verhoogde afbraak van de toegediende synthetische hormonen onder invloed van ACTH-hypersecretie door corticotropinoom. Bijnierinsufficiëntie bij het syndroom van Nelson wordt veel vaker zonder duidelijke reden gedecompenseerd en gaat gepaard met de ontwikkeling van lichte en ernstige crises. Bij lichte crises ervaren patiënten zwakte, verlies van eetlust, gewrichtspijn en een verlaagde bloeddruk. Ernstige crises kunnen plotseling optreden: misselijkheid, braken, waterige ontlasting, buikpijn, ernstige adynamie en toegenomen pijn in spieren en gewrichten. De bloeddruk daalt, de lichaamstemperatuur stijgt soms tot 39 °C en er treedt tachycardie op.

Tijdens een bijnierschorsinsufficiëntiecrisis bij patiënten met het syndroom van Nelson kan de bloeddruk stijgen in plaats van dalen. Als abdominale symptomen tijdens een crisis overheersen, kunnen ze worden beschouwd als de ontwikkeling van een "acute buik". Dit leidt tot diagnostische fouten en onjuiste behandelmethoden. Een verhoogde of normale bloeddruk die tijdens een crisis bij patiënten met het syndroom van Nelson wordt vastgesteld, leidt soms ook tot een diagnostische fout en onjuiste medische aanpak. Parenterale substitutietherapie met hydrocortison en deoxycorticosteronacetaat (DOXA) elimineert snel de symptomen van een "acute buik", leidt tot een normalisatie van de bloeddruk en helpt onnodige chirurgische ingrepen te voorkomen.

Het syndroom van Nelson wordt gekenmerkt door neuro-oftalmologische symptomen die kenmerkend zijn voor patiënten met progressieve corticotropinoomgroei die zich uitstrekt tot voorbij de sella turcica. Het meest kenmerkende is het chiasmaal syndroom. In dit geval ontwikkelen zich biotemporale hemianopsie en primaire atrofie van de oogzenuwen van wisselende ernst. In sommige gevallen treedt bitemporale hemianopsie ook op met endosellaire adenomen als gevolg van een verminderde bloedtoevoer in het chiasma. Later ontstaan er veranderingen in de fundus, die zich uiten in atrofie van de papillen van de oogzenuw. Als gevolg hiervan neemt de gezichtsscherpte af en soms wordt zelfs volledig verlies waargenomen.

Psychoneurologische veranderingen die kenmerkend zijn voor het Nelsonsyndroom hangen samen met zowel de compensatie van de bijnierschorsinsufficiëntie als de grootte en lokalisatie van de hypofysetumor en verhoogde ACTH-waarden. De resultaten van een neurologisch onderzoek bij 25 patiënten met het Nelsonsyndroom in de kliniek van het Instituut voor Experimentele Endocrinologie en Hormoonchemie (IEHC) van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen, uitgevoerd door doctor in de Medische Wetenschappen VM Prikhozhan, lieten ons een aantal klinische kenmerken waarnemen. In de psychoneurologische status van patiënten met het Nelsonsyndroom werd, in tegenstelling tot de controlegroep na bilaterale totale adrenalectomie, een toename van asthenofobe en asthenodepressieve syndromen, evenals het ontstaan van een neurotisch syndroom, vastgesteld. Veel patiënten ervoeren tegen de achtergrond van het Nelsonsyndroom uitgesproken emotionele instabiliteit, een verminderde stemming, angst en achterdocht.

Bij corticotropinoom dat het syndroom van Nelson veroorzaakt, zijn spontane bloedingen in de tumor mogelijk. Als gevolg van een tumorinfarct wordt een afname of normalisatie van de ACTH-secretie vastgesteld. Er werden geen stoornissen in de secretie van andere tropische hormonen vastgesteld. Bij patiënten met een bloeding in een hypofysetumor ontwikkelden zich neurologische symptomen zoals oftalmoplegie (eenzijdige verlamming van de nervus oculomotorius) en ernstige bijnierinsufficiëntie. Verhoging van de dosis hydrocortison en DOXA leidde tot normalisatie van de functie van de nervus oculomotorius, het verdwijnen van ptosis en een afname van melasma.

Wanneer de tumor grote afmetingen aanneemt, ervaren patiënten neurologische symptomen van de ziekte, afhankelijk van de richting van de tumorgroei. Bij ante-sellaire verspreiding worden reukstoornissen en psychische stoornissen vastgesteld, bij para-sellaire verspreiding ontstaan laesies van de hersenzenuwen III, IV, V en VI. Bij tumorgroei naar boven, in de holte van het IIIe ventrikel, treden algemene cerebrale symptomen op.

Het onderzoek naar de elektrische activiteit van de hersenen bij patiënten met het Nelsonsyndroom werd uitgevoerd in de kliniek van het Instituut voor Encefalopathie en Chemotherapie van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen door senior onderzoeker GM Frenkel. De dynamiek van elektro-encefalogrammen werd gedurende 6-10 jaar geobserveerd bij 14 patiënten met de ziekte van Itsenko-Cushing, vóór en na de ontwikkeling van het Nelsonsyndroom. Bij 11 patiënten werd een hypofysetumor vastgesteld. Het Nelsonsyndroom werd 2-9 jaar na verwijdering van de bijnieren vastgesteld. Vóór de operatie en 0,5-2 jaar later werd op het EEG een uitgesproken alfa-activiteit met een zwakke reactie op licht- en geluidsstimuli waargenomen. Door de dynamiek van elektro-encefalogrammen gedurende 9 jaar te volgen, bleek dat bij de meeste patiënten met het postoperatieve Nelsonsyndroom kenmerken op het EEG verschijnen die wijzen op een verhoogde hypothalamische activiteit voordat een hypofysetumor radiologisch wordt gedetecteerd. De registratie gedurende deze periode toont een alfaritme met hoge amplitude dat over alle afleidingen uitstraalt, soms in de vorm van ontladingen. Naarmate de tumor groter wordt, verschijnen er specifieke registraties in de vorm van 6-golfontladingen, die meer uitgesproken zijn in de voorste afleidingen. De gegevens verkregen over de toename van de elektrische activiteit van de hersenen bij patiënten met het syndroom van Nelson bevestigen het feit dat de onderbreking van de "feedback" die optreedt bij verwijdering van de bijnieren bij patiënten met de ziekte van Itsenko-Cushing leidt tot een ongecontroleerde toename van de activiteit van het hypothalamus-hypofysesysteem. De diagnose van het syndroom van Nelson is gebaseerd op het optreden van hyperpigmentatie van de huid bij patiënten na bilaterale totale adrenalectomie, een labiel beloop van bijnierinsufficiëntie, veranderingen in de structuur van de sella turcica en de detectie van een hoog ACTH-gehalte in het bloedplasma. Poliklinische dynamische observatie van patiënten met de ziekte van Itsenko-Cushing bij wie de bijnieren zijn verwijderd, maakt een eerdere herkenning van het syndroom van Nelson mogelijk.

Een vroeg teken van melasma kan een verhoogde pigmentatie in de nek zijn in de vorm van een ‘halsketting’ en het symptoom ‘vuile ellebogen’, de afzetting van pigment in postoperatieve hechtingen.

Een labiel beloop van bijnierinsufficiëntie is kenmerkend voor de meeste patiënten met het syndroom van Nelson. Hoge doses glucocorticoïden en mineralocorticoïden zijn nodig om metabole processen te compenseren. De herstelperiode van diverse bijkomende ziekten is langer en ernstiger dan bij patiënten na verwijdering van de bijnieren zonder het syndroom van Nelson. Problemen met het compenseren van bijnierinsufficiëntie en een verhoogde behoefte aan mineralocorticoïden zijn eveneens tekenen van de ontwikkeling van het syndroom van Nelson bij patiënten na adrenalectomie vanwege de ziekte van Itsenko-Cushing.

Diagnostics Syndroom van Nelson

Een belangrijk criterium bij de diagnose van het syndroom van Nelson is de bepaling van het ACTH-gehalte in het plasma. Een stijging van het ACTH-gehalte 's ochtends en 's avonds met meer dan 200 pg/ml is kenmerkend voor de ontwikkeling van corticotropinoom.

De diagnose van een hypofysetumor bij het Nelsonsyndroom is moeilijk. Corticotropinomen zijn vaak microadenomen en verstoren de structuur van de sella turcica gedurende lange tijd niet. Bij kleine hypofysetumoren bij het Nelsonsyndroom bevindt de sella turcica zich in de bovengrens van de normale grootte of neemt deze licht toe. In deze gevallen stellen gedetailleerde studie op laterale craniogrammen en röntgenfoto's met directe vergroting, evenals tomografisch onderzoek, ons in staat om de vroege symptomen van de ontwikkeling van een hypofysetumor te herkennen. De diagnose van een ontwikkeld en groot hypofysetumor is niet moeilijk. Een ontwikkeld hypofysetumor wordt meestal gekenmerkt door een toename van de grootte van de sella turcica, rechttrekken, dunner worden of vernietiging van de wanden. Vernietiging van de wigvormige uitsteeksels en verdieping van de sella-bodem duiden op een groeiende hypofysetumor. Bij een grote tumor wordt een verwijding van de ingang van de sella turcica en een verkorting van de wigvormige uitsteeksels waargenomen, d.w.z. symptomen die kenmerkend zijn voor een supra-, ante-, retro- en intrasellaire tumorlocatie. Met behulp van aanvullende onderzoeksmethoden (tomografie met pneumo-encefalografie, flebografie van de sinus cavernosus en computertomografie ) is het mogelijk om nauwkeurigere gegevens te verkrijgen over de toestand van de sella turcica en de locatie van de hypofysetumor erachter.

Bij de diagnose van het syndroom van Nelson zijn oogheelkundig, neurofysiologisch en neurologisch onderzoek van groot belang. Veranderingen in de fundus, stoornissen van het laterale zicht, verminderde gezichtsscherpte tot volledig verlies van het gezichtsvermogen en ptosis van het bovenooglid zijn kenmerkend voor patiënten met het syndroom van Nelson. De mate van visuele beperking is een belangrijke factor bij het kiezen van een adequate therapie. Elektro-encefalografisch onderzoek kan in sommige gevallen helpen bij de vroege diagnose van het syndroom van Nelson.

[ 12 ], [ 13 ]

Differentiële diagnose

Bij het syndroom van Nelson moet de diagnose gesteld worden met het Itsenko-Cushingsyndroom, veroorzaakt door een ectopische tumor die ACTH afscheidt. Deze tumoren, zowel niet-endocriene als endocriene, produceren ACTH, wat leidt tot hyperplasie van de bijnierschors en de ontwikkeling van het Itsenko-Cushingsyndroom. Vaak zijn ectopische tumoren klein van formaat en is hun locatie moeilijk te diagnosticeren. Het Itsenko-Cushingsyndroom met een ectopische tumor gaat gepaard met hyperpigmentatie van de huid en treedt op met ernstige klinische manifestaties van hypercorticisme. De toestand van patiënten verbetert na verwijdering van de bijnieren. Maar de groei van een ectopische tumor in een willekeurig orgaan neemt toe, het ACTH-gehalte neemt toe en de hyperpigmentatie neemt toe.

De differentiële diagnose tussen het Nelsonsyndroom en een ectopische tumor na bilaterale adrenalectomie is bijzonder moeilijk als er onvoldoende bewijs is voor een hypofysetumor. In deze gevallen is een grondig klinisch en computerondersteund onderzoek nodig om de locatie van de ectopische tumor te bepalen. Meestal worden deze tumoren aangetroffen in de bronchiën, het mediastinum (thymomen, chemodectomen), de pancreas en de schildklier.

Het ACTH-gehalte in het plasma van ectopische tumoren die ontstaan bij het Itsenko-Cushing-syndroom, is tot dezelfde grenswaarden verhoogd als bij het Nelson-syndroom.

Behandeling Syndroom van Nelson

De behandeling van het syndroom van Nelson is gericht op het compenseren van chronische bijnierschorsinsufficiëntie en het beïnvloeden van het hypothalamus-hypofysestelsel. Verschillende methoden worden gebruikt om het syndroom te behandelen, waaronder het onderdrukken van de ACTH-secretie en het voorkomen van de groei en ontwikkeling van corticotropinoom. Medicatie, bestraling van de hypofyse en chirurgische verwijdering van de tumor worden toegepast.

Van de medicijnen die bij de medicamenteuze behandeling worden gebruikt, hebben de serotonine-blokker cyprogentadine, het dopamine-secretiestimulerende middel bromocriptine en convulex (natriumvalproaat), dat de ACTH-productie onderdrukt door de synthese van gamma-aminoboterzuur (GABA) in de hypothalamus te verhogen, een onderdrukkend effect op de ACTH-secretie.

Onder de bestralingsmethoden worden momenteel verschillende soorten bestraling op afstand en interstitiële bestraling gebruikt. De eerste omvat bestraling met gammastraling en een protonenbundel. De interstitiële methode bereikt een gedeeltelijke vernietiging van de hypofyse, waarvoor verschillende radioactieve bronnen worden gebruikt, ⁹⁰ μl of ¹⁹⁸ μl, die rechtstreeks in het hypofyseweefsel worden ingebracht.

Medicatie en radiotherapie worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met hypofysetumoren die niet verder reiken dan de sella turcica en worden niet gebruikt voor uitgebreidere tumoren. Daarnaast zijn recidief of een gedeeltelijk therapeutisch effect van chirurgische behandeling indicaties voor medicatie en radiotherapie. Protonenbestraling resulteerde in een verminderde pigmentatie en verminderde ACTH-secretie. De introductie van ⁹⁰ It of ¹⁹⁸ Au in de sella turcica-holte gaf positieve resultaten bij alle patiënten in de controlegroep, bestaande uit 8 personen.

In de kliniek van het Instituut voor Evolutionaire en Chemotherapeutische Genetica van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen werden 29 patiënten met het syndroom van Nelson bestraald met gammastraling in een dosis van 45-50 Gy. Na 4-8 maanden vertoonden 23 van hen een afname van de hyperpigmentatie van de huid en verdween het melasma volledig bij 3 patiënten. Een belangrijke weerspiegeling van het positieve effect van de bestraling was de eliminatie van ernstige labiele bijnierinsufficiëntie, kenmerkend voor onbehandeld syndroom van Nelson. Bij de overige drie patiënten, die geen effect van de behandeling hadden, werd verdere progressieve groei van de hypofysetumor waargenomen.

De chirurgische methode van corticotropineverwijdering wordt gebruikt voor zowel microadenomen als grote tumoren. Recentelijk is de methode van microchirurgische interventie met transsfenoïdale toegang wijdverbreid geworden. Deze methode wordt gebruikt voor naar beneden groeiende tumoren. Voor grote, invasieve, naar boven groeiende hypofysetumoren bij patiënten met het syndroom van Nelson wordt transfrontale toegang gebruikt. De resultaten van chirurgische behandeling van kleine tumoren zijn beter dan die van adenomen met wijdverspreide groei. Hoewel microchirurgische technieken in de meeste gevallen volledige verwijdering van pathologisch weefsel garanderen, treden er recidieven van de ziekte op na gebruik van de chirurgische methode.

Bij de behandeling van het Nelson-syndroom is vaak een combinatietherapie nodig. Bij uitblijven van remissie van de ziekte na radiotherapie worden cyproheptadine, parlodel en convulex voorgeschreven. Als het niet mogelijk is om de tumor operatief volledig te verwijderen, worden hypofysebestraling of ACTH-remmers gebruikt.

Het voorkomen

De meeste auteurs geven toe dat het gemakkelijker is om de ontwikkeling van het syndroom en grote tumoren te voorkomen dan om het syndroom van Nelson te behandelen met wijdverspreide processen buiten de sella turcica. Voorafgaande bestraling van de hypofyse bij patiënten met de ziekte van Itsenko-Cushing voorkomt volgens de meeste auteurs de ontwikkeling van het syndroom niet. Ter preventie is het, ongeacht voorafgaande bestraling van de hypofyse bij de ziekte van Itsenko-Cushing na bilaterale totale adrenalectomie, noodzakelijk om jaarlijks een röntgenonderzoek uit te voeren naar de sella turcica, gezichtsvelden en het ACTH-gehalte in het bloedplasma.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Prognose

De prognose van de ziekte hangt af van de dynamiek van de ontwikkeling van het hypofyse-adenoom en de mate van compensatie van de bijnierinsufficiëntie. Bij een langzame ontwikkeling van het tumorproces en compensatie van de bijnierinsufficiëntie kan de toestand van patiënten lange tijd bevredigend blijven.

Het werkvermogen van bijna iedereen is beperkt. Poliklinische observatie door een endocrinoloog, neuroloog en oogarts is noodzakelijk.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]