Symptomen van pericarditis

Sommige patiënten ontwikkelen ontstekingsverschijnselen (acute pericarditis), terwijl anderen voornamelijk vochtophoping (pericardiale effusie) ervaren. De manifestaties van de ziekte variëren afhankelijk van de ernst van de ontsteking en de hoeveelheid en locatie van de pericardiale effusie.

Zelfs een grote effusie kan asymptomatisch zijn als deze langzaam ontstaat (bijvoorbeeld gedurende maanden).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomen van acute pericarditis

Acute pericarditis veroorzaakt vaak pijn op de borst en pericardiale wrijving, soms kortademigheid. De eerste manifestatie kan een tamponade met arteriële hypotensie, shock of longoedeem zijn.

Omdat de innervatie van het hartzakje en het myocard vergelijkbaar is, lijkt pericardiale pijn op de borst soms op de pijn van een myocardontsteking of ischemie: doffe of scherpe pijn in het precordium of achter het borstbeen, die kan uitstralen naar de nek, de trapeziusspier (vooral links) of de schouders. De pijn varieert van matig tot ernstig. In tegenstelling tot ischemische pijn op de borst wordt de pijn van pericarditis meestal verergerd door borstbewegingen, hoesten en ademhalen; de pijn wordt verlicht door rechtop te zitten en voorover te leunen. Tachypneu en niet-productieve hoest kunnen voorkomen. Koorts, koude rillingen en zwakte komen vaak voor. Bij 15% tot 25% van de patiënten met idiopathische pericarditis treden de symptomen met tussenpozen op gedurende vele maanden of jaren.

Het belangrijkste fysieke teken is een pericardiale wrijving die samenvalt met de samentrekking van het hart. Deze wrijving is echter vaak onregelmatig en van korte duur. Het kan alleen aanwezig zijn tijdens de systole of (minder vaak) de diastole. Een aanzienlijke hoeveelheid pericardiale effusie kan de harttonen dempen, het gebied van hartstilstand vergroten en de grootte en vorm van het hartsilhouet veranderen.

Bij verdenking op acute pericarditis is ziekenhuisopname soms noodzakelijk voor primaire diagnostiek. Er worden een ECG en een thoraxfoto gemaakt. Indien er tekenen van verhoogde druk in de rechterharthelft, tamponade of verwijding van de hartcontouren worden vastgesteld, wordt echocardiografie uitgevoerd om vochtophoping en abnormale vulling van de hartkamers op te sporen. Leukocytose en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) zijn mogelijk in bloedonderzoek, maar deze gegevens zijn niet-specifiek.

De diagnose is gebaseerd op de aanwezigheid van typische klinische symptomen en veranderingen in de ECG-gegevens. Mogelijk is een reeks ECG's nodig om veranderingen te detecteren.

Het ECG bij acute pericarditis kan veranderingen (verhoging) van het ST-segment en de T-golf laten zien, meestal in de meeste afleidingen.

Het ST-segment in afleiding II of III is verhoogd, maar keert vervolgens terug naar de basislijn. In tegenstelling tot een myocardinfarct veroorzaakt acute pericarditis geen reciproke segmentdepressie (behalve in afleiding aVR), noch abnormale Q-golven. Het PR-interval kan verkort zijn. Na een paar dagen of langer kunnen de golven afgevlakt en vervolgens negatief worden, behalve in afleiding aVR. Golfinversie treedt op nadat het segment terugkeert naar de basislijn, wat de bevindingen onderscheidt van die van acute ischemie of myocardinfarct.

Omdat de pijn van pericarditis kan lijken op die van een acuut MI en longinfarct, zijn aanvullende onderzoeken (bijvoorbeeld veranderingen in serumhartmarkers, longscan) mogelijk nodig als de anamnese en ECG-bevindingen niet typisch zijn voor pericarditis.

Postpericardiotomie- en postinfarctsyndromen kunnen moeilijk te diagnosticeren zijn. Ze moeten worden onderscheiden van een recent hartinfarct, longembolie en pericardiale infectie na een operatie. Pijn, pericardiale wrijving en koorts die twee weken tot enkele maanden na de operatie optreden, en een snelle respons op aspirine, NSAID's of glucocorticoïden, zijn behulpzaam bij de diagnose.

Pericardiale effusie

Pericardiale effusie is vaak pijnloos, maar bij acute pericarditis is pijnsyndroom mogelijk. Harttonen zijn in de regel gedempt. Pericardiale wrijving kan worden gehoord. Bij uitgebreide effusie treedt in sommige gevallen compressie op van de basale delen van de linkerlong, verzwakte ademhaling (bij het linker schouderblad) en fijne borrelende rales (soms crepitatie). De arteriële pols, de veneuze halsslagader en de bloeddruk zijn normaal, tenzij de intrapericardiale druk aanzienlijk stijgt, waardoor een tamponade ontstaat.

Bij het post-MI-syndroom kan pericardiale effusie gepaard gaan met koorts, pericardiale wrijving, vochtophoping, pleuritis, pleurale effusie en pijn. Dit syndroom ontwikkelt zich meestal tussen 10 dagen en 2 maanden na een MI. Het is meestal mild, maar niet altijd. Soms scheurt het hart na een MI, wat leidt tot hemopericard en tamponade, meestal 1-10 dagen na een MI, vaker bij vrouwen.

Een vermoedelijke diagnose wordt gesteld op basis van klinische gegevens, maar vaak ontstaat het vermoeden van deze pathologie pas nadat een vergrote hartcontour is vastgesteld op een thoraxfoto. De spanning van het QRS-complex neemt vaak af op het elektrocardiogram en het sinusritme blijft bij ongeveer 90% van de patiënten behouden. Bij een grote hoeveelheid vocht en een chronisch beloop van de ziekte kan het elektrocardiogram elektrische alternans vertonen (de amplitude van de P-golf, het QRS-complex of de T-golf neemt toe en af van contractie tot contractie). Elektrische alternans gaat gepaard met veranderingen in de positie van het hart. Echocardiografie heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit bij het detecteren van pericardvocht.

Patiënten met een normaal elektrocardiogram, een laag (< 0,5 l) vochtvolume en geen verdachte anamnese of bevindingen bij lichamelijk onderzoek kunnen worden waargenomen met seriële onderzoeken en echocardiografie. Andere patiënten vereisen nader onderzoek om de etiologie te bepalen.

Harttamponade

De klinische verschijnselen zijn vergelijkbaar met die van cardiogene shock: verlaagd hartminuutvolume, lage systemische arteriële druk, tachycardie en kortademigheid. De halsaderen zijn sterk verwijd. Een ernstige harttamponade gaat bijna altijd gepaard met een daling van de systolische bloeddruk met meer dan 10 mm Hg tijdens de inademing (pulsus paradoxus). In sommige gevallen kan de pols tijdens de inademing wegvallen. (Pulsus paradoxus kan echter ook voorkomen bij COPD, astma, longembolie, rechterventrikelinfarct en niet-cardiogene shock.) Harttonen worden gedempt als de effusie voldoende groot is.

Lage spanning en elektrische alternans op het elektrocardiogram wijzen op een harttamponade, maar deze bevindingen zijn niet gevoelig of specifiek genoeg. Bij verdenking op een harttamponade wordt echocardiografie uitgevoerd, tenzij een korte vertraging levensbedreigend is. In het laatste geval wordt direct een pericardiocentese uitgevoerd voor diagnostische en therapeutische doeleinden. Echocardiografische veranderingen in de ademhalingsafhankelijke transvalvulaire en veneuze stroming en compressie of collaps van de rechter hartkamers bij aanwezigheid van pericardiale effusie bevestigen de diagnose.

Bij verdenking op tamponade kan een rechterhartkatheterisatie (Swan-Ganz) worden uitgevoerd. Bij harttamponade is de vroege diastolische daling van de ventriculaire druk afwezig. In de atriale drukcurve blijft het x-segment van de drukcurve behouden, maar gaat het y-segment verloren. Bij ernstig falen als gevolg van gedilateerde cardiomyopathie of occlusie van de longslagader daarentegen, is de diastolische druk in het linkerventrikel meestal hoger dan de druk in het rechteratrium en bedraagt de gemiddelde rechterventrikeldruk 4 mmHg of meer.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomen van constrictieve pericarditis

Fibrose of verkalking veroorzaakt zelden symptomen, tenzij er constrictieve pericarditis ontstaat. De enige vroege veranderingen zijn verhoogde ventriculaire, atriale, pulmonale en systemische veneuze druk. Tekenen van perifere veneuze congestie (bijv. perifeer oedeem, uitzetting van de halsader, hepatomegalie) kunnen optreden met een vroeg diastolisch geruis (pericardiale klik), vaak het best te horen bij inademing. Dit geluid wordt veroorzaakt door een abrupte beperking van de diastolische ventriculaire vulling door het dichte pericard. De ventriculaire systolische functie (gemeten met de ejectiefractie) blijft meestal behouden. Langdurige verhoging van de pulmonale veneuze druk resulteert in dyspneu (vooral tijdens inspanning) en orthopneu. Zwakte kan uitgesproken zijn. Spanning van de halsaderen met verhoogde veneuze druk bij inademing (teken van Kussmaul) wordt gedetecteerd; dit verdwijnt bij tamponnade. Pulsus paradoxus wordt zelden gedetecteerd en is meestal minder uitgesproken dan bij tamponnade. De longen zijn niet volbloed, tenzij er een aanzienlijke compressie van de linkerhartkamer optreedt.