Symptomen van laesies van de plexus brachialis en zijn takken

Plexus brachialis (plexus brachialis). De plexus wordt gevormd door de voorste takken van de spinale zenuwen CIV - CV - CVIII en TI. De zenuwbanen lopen tussen de voorste en achterste intertransversale spieren en komen samen in drie primaire bundels van de plexus brachialis: de bovenste (fasciculus superior, de verbinding tussen CV en CVI), de middelste (fasciculus rnedius, een voortzetting van één CVII) en de onderste (fasciculus inferior, de verbinding tussen CVIII en TI).

De primaire bundels van de plexus brachialis lopen tussen de voorste en middelste scalenusspieren en zijn gericht naar de fossa supraclaviculaire, gelegen boven en achter de arteria subclavia. Vervolgens loopt de plexus onder het sleutelbeen en de fossa axillaris door. Hier splitst elk van de primaire bundels zich in twee takken: een voorste en een achterste. Ze verbinden zich met elkaar en vormen drie secundaire bundels die de a. axillaris van buitenaf, van achteren en van bovenaf omringen. De externe secundaire bundel wordt gevormd door de voorste takken van de a. CV - CVI - CVII; deze ligt lateraal van de a. axillaris. De nervus musculocutaneus en een deel van de nervus medianus (bovenbeenzenuw - van CVII) ontspringen aan deze bundel.

De achterste secundaire bundel wordt gevormd door de achterste takken van de drie primaire bundels en bevindt zich posterieur aan de a. axillaris. De nervus radialis en nervus axillaris ontspringen hieraan.

De interne secundaire bundel wordt gevormd uit de voorste takken van de onderste primaire bundel, mediaal gelegen vanaf de a. axillaris. Hieruit ontspringen de nervus ulnaris, de nervus cutaneus medialis van de arm, de nervus cutaneus medialis van de onderarm en een deel van de nervus medianus (de binnenste beenzenuw, van CVIII tot TI).

De plexus brachialis is via de rami communicantes verbonden met de sympathische stam (het middelste of onderste cervicale ganglion). De plexus is verdeeld in twee delen: supraclaviculair en subclaviaal. Korte takken lopen vanuit verschillende plaatsen in het supraclaviculair deel van de plexus brachialis naar de spieren van de nek en schoudergordel (met uitzondering van de trapeziusspier). Lange takken ontspringen vanuit het subclaviale deel van de plexus, die de spieren en huid van de bovenste ledematen innerveren. De korte cervicale motorische takken innerveren de intertransversale spieren; de musculus longus colli (bij unilaterale contractie kantelt hij de cervicale wervelkolom opzij, bij bilaterale contractie buigt hij deze; hij speelt een rol bij het draaien van de nek); de anterieure, middelste en posterieure scalenusspieren (bij een gefixeerde nek heffen ze de eerste en tweede rib op, bij een gefixeerde borstkas kantelen ze de cervicale wervelkolom opzij, bij bilaterale contractie kantelen ze deze naar voren).

De korte zenuwen van de schoudergordel zijn: de nervus subclavia (n. subclavius, van CV) - voorzien de subclavia-spier, die het sleutelbeen naar beneden en mediaal trekt; de nervus thoracalis anteriores (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - voorzien de borstspieren: de grote (adducteert en roteert de schouder naar binnen - pronatie) en de kleine (trekt het schouderblad naar voren en beneden).

Tests om de kracht van de borstspieren te bepalen:

1. de patiënt wordt gevraagd om, in staande of zittende positie, de bovenste ledemaat te laten zakken en boven de horizontale lijn te brengen; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert het samengetrokken claviculaire deel van de spier
2. Zij stellen voor om de bovenste ledemaat omhoog te brengen naar een horizontaal vlak; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert het samengeknepen sternocostale deel van de spier.

Deze tests worden uitgevoerd met de bovenste extremiteit boven de horizontale lijn. Een andere manier om deze spier te onderzoeken is met de bovenste extremiteit onder de horizontale lijn. De proefpersoon wordt gevraagd de bovenste extremiteit te abduceren, deze licht te buigen in het ellebooggewricht en in deze positie te fixeren; de onderzoeker probeert de bovenste extremiteit zo ver mogelijk te abduceren.

Geïsoleerde letsels van de mm. thoracales anteriores zijn zeldzaam. Door verlamming van de musculus pectoralis major is het moeilijk om de bovenste extremiteit naar de borstkas te brengen; de patiënt kan de bovenste extremiteit van de aangedane zijde niet op de gezonde schouder plaatsen. Het laten zakken van de geheven bovenste extremiteit is ook moeilijk (bijvoorbeeld bij het hakken van hout). Er wordt hypotonie, hypotrofie of atrofie van de voorste borstspier vastgesteld.

De achterste zenuwen van de borstkas (nn. thoracales posteriores) omvatten twee stammen: de dorsale zenuw van het schouderblad en de lange zenuw van de borstkas.

De nervus scapula dorsalis verzorgt de musculus rhomboideus en musculus levator scapulae. De musculus rhomboideus brengt het schouderblad dichter bij de wervelkolom en tilt het lichtjes op.

Test om de sterkte van de ruitvormige spier te bepalen: de patiënt wordt gevraagd om in staande positie zijn handpalmen op zijn middel te plaatsen, zijn schouderbladen naar elkaar toe te brengen en zijn ellebogen van achteren zo dicht mogelijk bij elkaar te brengen; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de aangespannen spier langs de wervelrand van het schouderblad. Wanneer deze spier verlamd is, beweegt het schouderblad naar beneden, de onderste hoek beweegt naar buiten en blijft iets achter ten opzichte van de borstkas.

De musculus levator scapulae tilt de bovenste mediale hoek van het schouderblad op.

Een test om de werking ervan te bepalen: u moet uw schoudergordel optillen en naar binnen bewegen; de onderzoeker palpeert de samengetrokken spier.

De lange thoracale zenuw wordt gevormd door de achterste bundels van het supraclaviculaire deel van de bovenste primaire stam van de plexus brachialis. De zenuw loopt langs het voorste oppervlak van de middelste scalenusspier achter de plexus brachialis en langs de laterale borstwand tot aan de voorste serratusspier. Wanneer deze spier samentrekt (met medewerking van de ruitvormige en trapeziusspier), nadert het schouderblad de thorax; het onderste deel van de spier roteert het schouderblad rond de sagittale as, waardoor de bovenste extremiteit boven het horizontale vlak wordt geheven.

Een test om de werking van deze spier te bepalen: de proefpersoon wordt in zittende of staande positie gevraagd de bovenste ledematen boven het horizontale vlak te heffen. Normaal gesproken roteert het schouderblad bij deze beweging om de sagittale as, wordt geabduceerd ten opzichte van de wervelkolom, waarbij de onderste hoek naar voren en lateraal roteert en tegen de borstkas aanligt. Bij een verlamming van deze spier nadert het schouderblad de wervelkolom, waarbij de onderste hoek van de borstkas afligt ("gevleugelde schouderblad") en de schoudergordel en schouderblad worden geheven ten opzichte van de gezonde zijde. Wanneer het bovenste ledemaat wordt geabduceerd of naar voren wordt geheven tot een horizontaal niveau, neemt de vleugelachtige uitstulping van het schouderblad sterk toe en is het moeilijk om het bovenste ledemaat boven het horizontale vlak te heffen. De voorwaartse beweging van het bovenste ledemaat met weerstand tegen deze actie vergroot de vleugelachtige uitstulping van het schouderblad sterk.

De belangrijkste symptomen van schade aan de nervus thoracicus longus zijn moeite met het heffen van de bovenste extremiteit boven horizontaal niveau, waarbij de binnenrand van het schouderblad de wervelkolom nadert en de onderste hoek van het schouderblad van de borstkas af beweegt, en spieratrofie. Geïsoleerde schade aan deze zenuw komt relatief vaak voor omdat de zenuw oppervlakkig gelegen is en gemakkelijk beschadigd kan raken door compressie met een rugzak, andere zware voorwerpen, kneuzingen, ischemie, wonden, enz.

De nervus suprascapularis (N. suprascapularis) wordt gevormd door de spinale zenuwen CV-CVI. Vanuit de achterste delen van de bovenste stam van de primaire streng van de plexus brachialis loopt deze zenuw langs de buitenrand van de plexus naar beneden tot aan de fossa supraclavicula; ter hoogte van het sleutelbeen buigt hij terug en dringt door de inkeping van het schouderblad onder de trapeziusspier. Vervolgens splitst de zenuw zich in takken, waarvan het gevoelige deel de ligamenten en het kapsel van het schoudergewricht voedt, en het motorische deel de musculus supraspinatus en musculus infraspinatus.

De supraspinatusspier zorgt voor een schouderabductie in een hoek van 15°.

Test om de supraspinatuskracht te bepalen: de proefpersoon wordt gevraagd de schouder in staande positie te abduceren in een hoek van 15°; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de samengetrokken spier in de supraspinatus fossa.

De infraspinatusspier zorgt ervoor dat de schouder naar buiten draait.

Test ter bepaling van de kracht van de musculus infraspinatus: de proefpersoon wordt gevraagd om rechtop te staan met de bovenste extremiteit gebogen in de elleboog en deze naar buiten te draaien; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de samengetrokken spier in de fossa infraspinatus.

Het functieverlies van deze spieren wordt meestal goed gecompenseerd. Problemen met schouder supinatie kunnen alleen optreden bij handelingen waarbij de schouder frequent naar buiten moet worden gedraaid, met name met een gebogen onderarm (bijvoorbeeld bij het naaien). Doorgaans is de fossa supra- en infraspinatus verlaagd door atrofie van deze spieren.

De breedte van de U-vormige inkeping aan de bovenrand van het schouderblad is van pathogenetisch belang voor chronische zenuwbeschadiging. Deze varieert van 2 cm tot enkele mm. Het dwarsligament van het schouderblad is als een dak over de inkeping geschoven.

Bij aantasting van de nervus subscapularis treden aanvankelijk klachten op van "diepe" pijn boven de bovenrand van het schouderblad en in het buitenste deel van het schoudergewricht. Deze pijn treedt voornamelijk op in verticale positie en wanneer de patiënt op de aangedane zijde ligt. Tijdens beweging treden trekkende pijnen op, die schietende pijnen worden, vooral wanneer de bovenste extremiteit van het lichaam naar de zijkant wordt geabduceerd. De pijn kan uitstralen naar de nek. Schade aan de motorische vezels die naar de musculus infraspinatus lopen, leidt tot zwakte van de abductie van de bovenste extremiteit in het schoudergewricht, vooral aan het begin van de abductie (hoek tot 15°). Functieverlies van de musculus infraspinatus leidt tot een duidelijke zwakte van de externe rotatie van de schouder, waardoor een pronatiepositie van de afhangende bovenste extremiteit ontstaat. De externe rotatie van de schouder is niet volledig verstoord, aangezien de musculus deltoideus en de musculus teres minor ook aan deze beweging deelnemen. Het volume van de externe rotatie van de schouder neemt echter af; zwakte in het naar voren heffen van de bovenste extremiteit in de eerste fase manifesteert zich ook. Door de beperkte beweging in het schoudergewricht hebben patiënten moeite om een lepel naar de mond te brengen en kunnen ze hun haar niet kammen. Bij rechtszijdige parese is de patiënt gedwongen een vel papier naar links te verplaatsen als hij snel probeert te schrijven. Atrofie van de supraspinatus- en infraspinatusspieren kan optreden (deze laatste is het meest opvallend). Perifere kenmerken van parese van deze spieren kunnen worden bevestigd met behulp van elektromyografie.

De subscapulaire zenuwen (nn. subscapulares) voorzien de subscapularis en de teres major van bloed. De subscapularis-spier draait de schouder naar binnen (geïnnerveerd door de spinale zenuwen CV-CVII). De teres major-spier draait de schouder ook naar binnen (pronatie), trekt deze naar achteren en brengt hem richting de romp.

Test om de kracht van de subscapularis en teres major spieren te bepalen: de proefpersoon wordt gevraagd de schouder naar binnen te draaien met de bovenste extremiteit gebogen in de elleboog; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging. Een afname van de kracht bij het uitvoeren van deze test ten opzichte van de gezonde zijde wijst op schade aan de subscapulaire zenuwen. In dit geval is de bovenste extremiteit overmatig naar buiten gedraaid en kan deze met moeite in een normale positie worden gebracht.

De thoraco-dorsale zenuw (nervus thoracalis dorsalis, N. thoraco-dorsalis) voorziet de latissimus dorsi-spier (geïnnerveerd door CVII - CVIII) van bloed. Deze spier brengt de schouder naar het lichaam, trekt de arm terug naar de middenlijn en draait deze naar binnen (pronatie).

Tests om de sterkte van de latissimus dorsi-spier te bepalen:

1. de proefpersoon wordt gevraagd om, in staande of zittende positie, de opgeheven schouder tot een horizontaal niveau te brengen; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de samengetrokken spier;
2. De proefpersoon wordt gevraagd de geheven bovenste extremiteit naar beneden en naar achteren te laten zakken en deze naar binnen te draaien; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de aangespannen spier in de onderste hoek van het schouderblad. Wanneer deze spier parese heeft, is het moeilijk om de bovenste extremiteit naar achteren te bewegen.

Vanuit het subclavia-gedeelte van de plexus brachialis vertrekken één korte en zes lange zenuwen naar de bovenste ledematen.

De nervus axillaris (N. axillaris) is de dikste van de korte takken van de plexus brachialis, gevormd uit de vezels van de spinale zenuwen CV - CVI. Hij dringt samen met de nervus circumflexa humeri posterior door het foramen quadrilaterum naar het achterste oppervlak van de chirurgische hals van de humerus en geeft takken naar de musculus deltoideus en de musculus teres minor, en naar het schoudergewricht.

Wanneer het voorste deel van de deltoïde spier samentrekt, trekt het de opgeheven bovenste ledemaat naar voren, het middelste deel trekt de schouder naar het horizontale vlak en het achterste deel trekt de opgeheven schouder naar achteren.

Test om de kracht van de deltoïde spier te bepalen: de proefpersoon wordt gevraagd de bovenste ledemaat in staande of zittende positie horizontaal te brengen; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de samengetrokken spier.

De musculus teres minor zorgt ervoor dat de schouder naar buiten draait.

Langs de achterste rand van de deltoïde spier vertrekt een cutane tak, N. cutaneus brachii lateralis superior, vanuit de nervus axillaris, die de huid in de deltoïde regio en aan de postero-buitenzijde van het bovenste derde deel van de schouder voedt. Zenuwbeschadiging is mogelijk in het gebied van de quadrilaterale opening of op het punt van uittreding in het onderhuidse weefsel, aan de rand van de deltoïde spier. Deze patiënten klagen over pijn in het schoudergewricht, die verergert bij beweging in dit gewricht (abductie van de bovenste extremiteit naar de zijkant, externe rotatie). Zwakte en hypotrofie van de deltoïde spier gaan gepaard met een toename van de mechanische prikkelbaarheid. Bij verlamming van deze spier is het onmogelijk om de bovenste extremiteit naar de zijkant te abduceren, naar voren en naar achteren te heffen; de bovenste extremiteit "hangt als een zweep". Hypesthesie wordt gedetecteerd in de deltoïde regio. Het symptoom van compressie van de plaats waar de gevoelige tak van deze zenuw onder de huid uittreedt, is positief. Differentiële diagnose wordt uitgevoerd bij periartritis van de schouder (waarbij de mobiliteit en passieve bewegingen in het schoudergewricht beperkt zijn, palpatie van de aanhechtingsplaatsen van ligamenten en spieren dicht bij het gewrichtsoppervlak van de schouder pijnlijk is, er is geen verstoring van de gevoeligheid) en bij discogene cervicale radiculitis (in dit geval zijn er positieve symptomen van spanning van de wervelwortels, een symptoom van toenemende compressie in het foramen intervertebrale - symptoom van Spilaine, symptoom van Steinbrocker, enz.).

De nervus musculocutaneus (N. muscutocutaneus) vertrekt vanuit de laterale streng van de plexus brachialis, ligt buiten de axillaris, loopt naar beneden, doorboort de musculus coracobrachialis en loopt naar het ellebooggewricht tussen de biceps en de musculus brachialis. Deze zenuw bedient de musculus biceps brachii (geïnnerveerd door het segment CV-CVI), de musculus coracobrachialis (geïnnerveerd door het segment CVI-CVII) en de musculus brachialis (geïnnerveerd door het segment CV-CVII).

De musculus biceps brachii buigt de bovenste ledemaat bij het ellebooggewricht en supineert de onderarm.

Test om de kracht van de biceps-spier te bepalen: de proefpersoon wordt gevraagd de bovenste ledemaat bij het ellebooggewricht te buigen en de eerder geproneerde onderarm te supineren; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de samengetrokken spier.

De coracobrachialis-spier helpt de schouder naar voren te tillen.

De brachialisspier buigt de bovenste ledemaat ter hoogte van het ellebooggewricht.

Test om de sterkte van de schouderspier te bepalen: de proefpersoon wordt gevraagd de bovenste ledemaat bij het ellebooggewricht te buigen en de licht geproneerde onderarm te supineren; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de samengetrokken spier.

Aan de buitenrand van de bicepspees doorboort de nervus musculocutaneus de fascia van de onderarm en loopt verder naar beneden onder de naam nervus cutaneus externa van de onderarm. Deze nervus cutaneus splitst zich in twee takken: voorste en achterste.

De voorste tak innerveert de huid van de buitenste helft van de onderarm tot aan de duimspier (thenar).

De achterste tak voorziet de huid van de radiale rand van de onderarm van het polsgewricht.

De nervus musculocutaneus is dus primair een flexor van de onderarm. Wanneer deze nervus musculocutaneus is uitgeschakeld, wordt de gedeeltelijke flexie in het ellebooggewricht in pronatiepositie behouden dankzij de contractie van de brachioradialis-spier (geïnnerveerd door de nervus medianus) en dankzij de innervatie van de biceps-spier door twee zenuwen: de musculocutaneus en de medianus.

Bij beschadiging van de nervus musculocutaneus verzwakt de kracht van de flexoren van de onderarm, vermindert of verdwijnt de reflex van de biceps, treedt hypotensie en atrofie van de voorste schouderspieren op en vermindert de gevoeligheid in het gebied waar de zenuw vertakt. Deze zenuw raakt beschadigd door een ontwrichting in het schoudergewricht, een schouderfractuur, compressie tijdens de slaap of anesthesie, verwondingen, infectieziekten en langdurige fysieke inspanning (zwemmen op de rug, tennissen, enz.).

De mediale huidzenuw van de arm (N. cutaneus brachii mediales) wordt gevormd vanuit de mediale streng van de plexus brachialis en bestaat uit sensorische vezels van de spinale zenuwen CVIII - TI. De nervus cutaneus loopt mediaal door de okselbursa vanuit de axillaris en, subcutaan gelegen, vangt de mediale zijde van de arm het ellebooggewricht op.

Ter hoogte van de axillaire fossa is deze zenuw vaak verbonden met de penetrerende tak van de nervus thoracicus II (N. intercosto-brachialis). Een of beide zenuwen kunnen bekneld raken bij het lopen met krukken, evenals bij een aneurysma van de axillaire arterie en bij littekenvorming in het bovenste derde deel van de schouder (aan de mediale zijde) na letsel. Klinische symptomen zijn paresthesie en pijn aan de mediale zijde van de schouder, verminderde pijn, tactiele en temperatuurgevoeligheid in de paresthesiezone. De diagnose wordt vergemakkelijkt door middel van tappen, vingercompressie en elevatietests.

De mediale huidzenuw van de onderarm (N. cutaneus antebrachii medialis) wordt gevormd door de sensorische vezels van de spinale zenuwen CVIII - TI, vertrekt vanuit de mediale bundel van de plexus brachialis en passeert in de axillaire fossa nabij de eerste ulnariszenuw. Ter hoogte van het bovenste deel van de schouder bevindt hij zich mediaal vanaf de a. brachialis nabij v. basilica, waarmee hij de fascia doorboort en subcutaan wordt. Zo daalt hij af naar het mediale oppervlak van de onderarm en innerveert de huid van bijna het gehele mediale oppervlak van de onderarm van de elleboog tot het polsgewricht. De zenuw kan beschadigd raken op de plaats van fasciale perforatie in het bovenste derde deel van de schouder of in cicatriciale processen langs het mediale oppervlak van het middelste en onderste derde deel van de schouder (na wonden, brandwonden, operaties). Het klinische beeld wordt gekenmerkt door toenemende pijn, gevoelloosheid en tintelingen langs de mediale zijde van de onderarm en hypalgesie in hetzelfde gebied.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]