Sequestrectomie

Sequestrectomie is een type necrectomie, waarvan de essentie bestaat uit het verwijderen van een sequestrum – een stuk dood weefsel (bijvoorbeeld een genecrotiseerd botsegment bij osteomyelitis). Sequestrectomie wordt uitgevoerd nadat het sequestrum zich volledig van het normale weefsel heeft gescheiden en er een sequestraal kapsel is gevormd. [ 1 ]

Meestal is sequestrectomie geen op zichzelf staande ingreep, maar een onderdeel van een uitgebreidere operatie om het primaire pathologische proces te elimineren (bijvoorbeeld bij chronische osteomyelitis).

Indicaties voor de procedure

In de meeste gevallen wordt sequestrectomie uitgevoerd bij chronische purulent-necrotische botlaesies, bijvoorbeeld bij chronische osteomyelitis, wanneer de vorming van fistelgangen, sequestraties, valse gewrichten en holtes wordt opgemerkt. Chirurgie is geïndiceerd als er frequente recidieven zijn, maligniteit van het getroffen gebied optreedt of andere pathologische processen zich ontwikkelen als gevolg van de aanwezigheid van een chronische infectieuze focus. [ 2 ]

Sequestrectomie kan in elk stadium van osteomyelitis (zowel acuut als chronisch) geïndiceerd zijn indien er sprake is van onomkeerbare botvernietiging.

Andere mogelijke indicaties voor een sequestrectomie-operatie zijn:

• Ulceratieve processen die zich ontwikkelen tegen de achtergrond van een verwaarloosd stadium van osteomyelitis;
• Vorming van fistels, puisten, als gevolg van interne infectieuze processen met een acuut beloop;
• Kwaadaardige tumoren die zich verspreiden naar botweefsel en leiden tot botvernietiging;
• Disfunctie van de interne organen, veroorzaakt door langdurige intoxicatie door osteomyelitis.

Voorbereiding

Sequestrectomie vereist, net als elke andere ingreep, speciale voorbereidende maatregelen. Er wordt vooronderzoek gedaan, waaronder:

• Consultaties bij een tandarts, keel-neus-oorarts, kaak- of aangezichtschirurg, vertebroloog, orthopedist (afhankelijk van de locatie van de pathologische focus);
• Röntgenonderzoek van het aangedane gebied in 2-3 projecties en, indien er een gebrek aan informatie is, de aansluiting van magnetische resonantie of computertomografie;
• Fistulografie met injectie van contrastmiddel in de fistel.

Indien algehele anesthesie wordt toegepast tijdens de sequestrectomie, dan zijn de volgende aanvullende toedieningen vereist:

• Een consult met een therapeut, een anesthesist;
• Elektrocardiografie;
• Algemene klinische bloed- en urinetesten;
• Bloedchemie, coagulogram;
• Tests om de besmettelijke agens te identificeren.

Afhankelijk van de individuele indicatie kunnen ook andere diagnostische procedures worden gebruikt.

Preoperatieve voorbereiding op sequestrectomie kan therapeutische maatregelen omvatten:

• Remming van het ontstekingsproces in het gebied van de pathologische focus (antiseptische lavage, behandeling van fistelgangen en holtes met proteolytische enzymen);
• Huidhygiëne in het gebied van het voorgestelde operatieveld;
• Versterking van de immunobiologische activiteit van het organisme;
• Normalisering van de functie van vitale systemen.

Radicale chirurgie is de belangrijkste voorwaarde voor de behandeling van sequestraties. Deze kan zowel sequestrectomie als fistelexcisie omvatten, bottrepanatie met opening van de osteomyelische sequestrale box, cavitaire verwijdering van dode granulatie- en etterende wanden naar gezond weefsel, en herhaalde caviteitssanering met antiseptica. [ 3 ]

Techniek sequestrectomieën

Van de mogelijke chirurgische ingrepen bij chronische osteomyelitis zijn de meest voorkomende:

• Botresectie;
• Osteoperforatie;
• Sequestrectomie.

Sequestrectomie bij osteomyelitis wordt op zijn beurt onderverdeeld in de volgende varianten:

• Sequestrectomie met osteoperforatie;
• Sequestrectomie met bloedstolseltransplantatie (proximaal of distaal);
• Sequestrectomie met bottransplantaat.

Bottransplantatie van de botholte is mogelijk met autogeen, heterogeen, homogeen weefsel of alloplastisch materiaal.

Een holtebotvulling wordt uitgevoerd:

• Met implanteerbare vullingen (spons, poreuze materialen);
• Bloedstolsels met antibiotica (mogelijk ook bij kleine gaatjes);
• Spierflap, gescheurde spier, kraakbeen, bot of botsplinters.

Bij patiënten met posttraumatische chronische osteomyelitis gecompliceerd door pseudoartrose wordt de sequestrectomie aangevuld met resectie van het schijngewricht met verdere botrepositionering. [ 4 ]

Een operatie wordt meestal uitgevoerd tegen de achtergrond van langdurige therapie, waarbij purulente ontstekingen worden geëlimineerd en de verminderde motorische functie wordt hersteld. Sequestrectomie wordt uitgevoerd met inachtneming van de volgende principes:

• Om de afvoer van etterende inhoud te garanderen;
• Weefselverwijdering, waardoor het sequestrum kwalitatief kan worden verwijderd zonder het te beschadigen;
• Verwijdering van de fistelkanalen;
• Behoud van nieuwgevormd normaal botweefsel om botregeneratieprocessen te verzekeren.

Sequestrectomie wordt uitgevoerd onder algehele of lokale anesthesie. De incisie kan worden gemaakt via het fistelkanaal of op een andere geschikte plaats in het gezonde weefsel. Om de lokalisatie van het sequestrum en de purulent-inflammatoire haarden te verduidelijken, wordt informatie verkregen tijdens röntgenfoto's en fistulografieën gebruikt.

De chirurg disseceert de huid, het onderhuidse vetweefsel, de fascia en de spieren, waarna hij het gebied van het periost blootlegt en de oppervlakkige haarden en haarden verwijdert. Als er diepliggende haarden zijn, voert de arts een dissectie en peeling van het periost uit.

Nadat al het dode weefsel is verwijderd, hecht de chirurg de wond en plaatst een katheter voor het wassen en draineren met antiseptica en antibacteriële middelen. De wond wordt verbonden, indien nodig geïmmobiliseerd met een gips- of plastic verband. Na verloop van tijd kan, indien geïndiceerd, een bottransplantaat worden uitgevoerd.

Sequestrectomie bij osteomyelitis van de kaak wordt vaak uitgevoerd in combinatie met een radicale interventie aan de kaakholte. Wanneer het corpus en de mandibulaire tak zijn aangetast, wordt een extraorale sequestrectomie uitgevoerd:

• We beginnen met geleidingsanesthesie;
• De mandibulaire randen worden van buitenaf gesneden (een insnijding ongeveer 2 cm onder de mandibulaire rand en een andere insnijding parallel daaraan);
• Met een speciale lepel het aangetaste botweefsel verwijderen;
• Bij grote hoeveelheden worden ze geleidelijk, sectie voor sectie, gescheiden en verwijderd;
• De gevormde holte wordt gesloten met een biomateriaal dat de vorming van nieuw botweefsel activeert;
• Hecht het weefsel in lagen;
• Behandeld met antiseptica.

In sommige gevallen wordt vóór het hechten een katheter geplaatst om de wond te spoelen en te draineren. Als immobilisatie van de kaak noodzakelijk is, wordt een verband aangelegd.

Een mandibulaire sequestrectomie kan ook worden uitgevoerd met intraorale toegang:

• Na de anesthesie verwijdert de chirurg een trapeziumvormige mucosale-adcostale flap van de kaak in de mond van de patiënt;
• Het sequestrum wordt met een speciale lepel weggeschraapt;
• Verwijder de korrels;
• De gevormde holte wordt gevuld met een biomateriaal dat de aanmaak van botweefsel activeert en antiseptische en antibacteriële eigenschappen heeft;
• Het weefsel wordt gehecht.

Pancreassequestrectie wordt uitgevoerd door middel van een laparotomie in de bovenste middenlijn, minder vaak wordt een schuine of transversale insnijding links gebruikt. Tijdens het openen van de buikholte en het omentum in de projectiezone van de pancreas worden necrotische gebieden gedetecteerd, die gemakkelijk kunnen worden gescheiden van de aangrenzende, door ontsteking aangetaste weefsels met behulp van een steriele sonde-tampon of vinger. De kans op bloeding is minimaal, behalve in gevallen waarin het sequestreum in contact staat met de vaten van de milt. [ 5 ]

In de late stadia van het pathologische proces kan een dichte fibreuze capsule worden gedetecteerd: de voorwand wordt losgemaakt en sequesters van verschillende groottes worden verwijderd. De capsulaire holte wordt gewassen met een antiseptische oplossing en alle beschikbare pockets en compartimenten worden gedraineerd met behulp van een thermoplastische buis en een drainage- en porolonesysteem. Gedurende de eerste 24 uur na de sequestrectomie wordt actieve aspiratie uitgevoerd, gevolgd door dialyse. De optimale drainage-uitgang bevindt zich in de lumbale regio.

Bij een spinale sequestrectomie wordt uitsluitend het sequestrum (de hernia) verwijderd, wat minder traumatisch is; bij 50% van de patiënten kan er echter een recidief op deze plek optreden. De operatie wordt meestal in fasen uitgevoerd:

• Het sequestrum zelf wordt eerst verwijderd;
• Vervolgens worden de restanten van de vernietigde tussenwervelschijf verwijderd;
• Zij voeren reconstructies uit (plastische chirurgie).

De ideale optie is om een nieuwe prothese te plaatsen om de beschadigde tussenwervelschijf te vervangen door een nieuw implantaat van moderne materialen. In sommige gevallen is het echter noodzakelijk om spondylose toe te passen - het samenvoegen van aangrenzende wervels tot een monolithisch segment.

Bij een longsequestrectomie wordt meestal de lob (meestal de onderkwab) verwijderd die de abnormale sequestratieplaats bevat. Afhankelijk van de leeftijd en het gewicht van de patiënt wordt standaard endotracheale beademing of enkelvoudige longbeademing toegepast. De patiënt ligt op de rug met een verhoogde zijde aan de interventiezijde. De omvang van de operatie hangt af van de anatomische variatie van het defect. [ 6 ]

Sequestrectomie bij kinderen

Chronische destructieve osteomyelitis bij kinderen vereist een complexe behandeling. Conservatieve maatregelen worden voorgeschreven (desensibilisatie, tonische therapie, antibiotica, immunotherapie, vitamines en fysiotherapie). Chirurgische interventie - sequestrectomie - is in dergelijke gevallen noodzakelijk:

• Aanwezigheid van grote, vrij gelegen sequestraties, zonder neiging tot zelfresorptie;
• Detectie van niet-levensvatbare rudimenten van permanente tanden;
• Verhoogd risico op het ontwikkelen van amyloïdose van inwendige organen.

Sequestrectomie bij kinderen wordt niet eerder dan 8-12 weken na het begin van het pathologische proces uitgevoerd. Belangrijk: bij patiënten met chronische poliomyelitis moeten de volgende onderdelen worden verwijderd:

• Alle "oorzaak"-tanden;
• Blijvende meerwortelige tanden die deel uitmaken van het sequestrum;
• Meerwortelige tanden die zich op de aangedane plek bevinden.

Soms worden blijvende, eenwortelige tanden met levende pulpa behouden. In sommige gevallen is trepanatie en vulling nodig.

De noodzaak van sequestrectomie bij kinderen hangt grotendeels af van de duur van het pathologische proces. In het beginstadium kan het probleem worden opgelost met tijdige antibiotica, ontstekingsremmende en fysiotherapeutische ingrepen, en verwijdering van de aangetaste tanden. In de vroege stadia zijn vaccinatie, fysiotherapie en enzymtherapie effectief.

Het is een langdurig proces dat een chirurgische ingreep vereist, waarbij overtollig botweefsel en aangetaste gebitselementen worden verwijderd, botmodellen worden gemaakt, enzovoort.

Esthetische afwijkingen en functionele stoornissen (bijv. problemen met de mondopening) zijn aanvullende indicaties voor een operatie. Bij esthetische afwijkingen wordt botmodellering uitgevoerd na de leeftijd van 13-14 jaar of nadat de botgroei is voltooid.

Contra-indicaties voor de procedure

De belangrijkste contra-indicaties voor sequestrectomie zijn:

• Gedecompenseerde aandoeningen, ernstige pathologieën die een veilige werking verhinderen (waaronder myocardinfarct, acute cerebrale circulatiestoornis, enz.);
• Chronische ziekten die tijdens een operatie kunnen terugkeren of complicaties kunnen veroorzaken;
• In de actieve fase is er sprake van een sterke daling van de immuniteit.

Relatieve contra-indicaties voor sequestrectomie kunnen zijn:

• Bronchiale astma, onvoldoende ademhalingsfunctie;
• Hartritmestoornissen, hypertensie, spataderen;
• Acute hepatitis, levercirrose;
• Ernstige bloedarmoede, bloedstollingsstoornissen, leukemie;
• Suikerziekte;
• Hoge mate van obesitas.

Gevolgen na de procedure

De mogelijke gevolgen houden vooral verband met het chronische osteomyelische proces in het lichaam:

• Littekenvorming, spiercontracturen;
• Kromming, verkorting van de ledematen;
• Uitbreiding van osteomyelische laesies naar de epifysaire metafysaire secties van de lange buisvormige botten, naar de dichtstbijzijnde gewrichten met de ontwikkeling van een reactief ontstekingsproces en vernietiging van gewrichtsbotsegmenten;
• Ankylose, vernietiging van het gewrichtsoppervlak;
• Ontwikkeling van purulent-necrotische processen, pathologische botbreuken.

Osteomyelitis behoort tot een groep ziekten die niet alleen gevaarlijk zijn in de periode van terugval: ze kunnen ook na de behandeling nog bijwerkingen veroorzaken.

Mogelijke complicaties na de sequestrectomieprocedure:

• Postoperatieve wondettering;
• Bloeden;
• Divergentie van de hechtingen.

Purulente-inflammatoire processen in het gebied van sequestrectomiechirurgie kunnen verband houden met onvolledige verwijdering van necrotiserend weefsel, met schending van aseptische regels tijdens het hechten, met onjuist beheer van de postoperatieve periode (accidentele beschadiging van de hechtingen, fysieke stress, onjuiste wondverzorging, enz.) en met de aanwezigheid van andere problemen in het lichaam (obesitas, diabetes mellitus).

Als de kaak niet tijdig wordt behandeld, kan de infectie zich uitbreiden naar het gezicht en de hals. In dergelijke gevallen kunnen meningitis, oogkasletsels en een veralgemeende infectie met sepsis ontstaan.

Zorg na de procedure

Het hoofddoel van revalidatiemaatregelen na een sequestrectomie is het versnellen van de genezing en het voorkomen van complicaties (waaronder contracturen, ontstekingsprocessen en spieratrofie). Revalidatie dient plaats te vinden onder toezicht van de behandelend arts.

Direct na de ingreep begint de eerste herstelperiode. Deze duurt meestal drie dagen (totdat de postoperatieve drainage wordt verwijderd).

Gedurende deze periode kunnen de volgende medicijnen gebruikt worden:

• Pijnstillers;
• Antibacteriële middelen;
• Algemene versterkende medicijnen.

Indien geïndiceerd, kunnen compressieondergoed, elastische zwachtels, spalken of ortheses worden aanbevolen. Gedurende de eerste periode is het belangrijk om de motorische activiteit te controleren en, indien het een ledemaat betreft, deze in een verhoogde positie te houden. De belasting van de aangetaste botten en gewrichten moet tot een minimum worden beperkt.

In de vroege herstelperiode worden eenvoudige oefeningen verplicht voorgeschreven, die de patiënt in liggende of halfzittende positie uitvoert. De oefeningen worden door de arts gekozen. Bij ernstige pijn, roodheid of zwelling tijdens de oefening, is het noodzakelijk om de LFK te stoppen en een arts te raadplegen.

De eerste genezingsfase duurt soms 5-7 dagen. Twee tot drie dagen na de sequestrectomie begint u onder toezicht van een specialist met het toevoegen van extra belasting. Indien nodig worden speciale drainagemassagesessies voorgeschreven.

Belangrijk: Na een sequestrectomie moet de wond zorgvuldig worden verzorgd en droog en steriel worden gehouden. Als de patiënt waterbehandelingen uitvoert, moet hij of zij beschermende kleding dragen om te voorkomen dat er vocht in de wond komt.

De hechtingen worden meestal verwijderd op de 7e-8e dag na de sequestrectomie. De gipsen worden op de vierde dag verwijderd.

Er wordt ook speciale aandacht besteed aan voeding. De patiënt wordt aangeraden zijn dieet te verrijken met eiwitproducten, omega-3-vetzuren en zwavel. Het menu moet zeevruchten (vis, zeewier), honing, eieren, zuivelproducten en zure melkproducten, gedroogd fruit, verkoudheid en gelei bevatten. Deze voeding verbetert de conditie van de spieren en versnelt het herstel in het algemeen.

Getuigenissen

Sequestrectomie is een vrij radicale behandelingsoptie. Het is effectief als osteomyelitisholtes, sequestraties en granulaties verwijderd moeten worden. De reacties op de operatie zijn overwegend positief, vooral als de ingreep werd uitgevoerd vanwege frequente recidieven van de ziekte, hevige pijn, intoxicatie of disfunctie van de aangetaste gewrichten.

Om de prognose na ontslag uit het ziekenhuis te verbeteren, moeten enkele eenvoudige regels worden gevolgd:

• Vermijd contrasterende waterprocedures en plotselinge temperatuurschommelingen;
• Zorg ervoor dat de huid in het gebied van de postoperatieve wond droog blijft;
• Bij zwelling, bultjes ter hoogte van de hechtingen, afscheiding en koorts is het belangrijk om direct een arts te raadplegen.

In sommige gevallen is radicale sequestrectie niet mogelijk (bijvoorbeeld vanwege de locatie van het pathologische proces), waardoor de resterende infectieuze microfoci de herontwikkeling van sequestratie kunnen veroorzaken. In een dergelijke situatie wordt intensieve antibiotische therapie toegepast en indien nodig een tweede operatie uitgevoerd.

Gebruikte literatuur

Timofeev AA Handleiding over kaakchirurgie en chirurgische tandheelkunde, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. BASISPRINCIPES VAN KAAKCHIRURGIE. Purulente-inflammatoire ziekten. Deel 2, 2011