Sepsis - Diagnose

Het is de bedoeling om de diagnose ‘sepsis’ te stellen als er twee of meer symptomen van een systemische ontstekingsreactie met een bewezen infectieus proces aanwezig zijn (dit omvat ook geverifieerde bacteriëmie).

Men stelt voor om de diagnose 'ernstige sepsis' te stellen als er bij een patiënt met sepsis sprake is van orgaanfalen.

Sepsis wordt gediagnosticeerd op basis van overeengekomen criteria die de basis vormen van de SOFA-schaal (Sepsis georiënteerde falingsbeoordeling) - Tabel 23-3.

Onder septische shock wordt over het algemeen verstaan een bloeddrukdaling tot onder de 90 mm Hg bij een patiënt met klinische tekenen van sepsis, ondanks adequate aanvulling van het circulerende bloed- en plasmavolume. De besluiten van de Consensusconferentie adviseerden om geen termen te gebruiken die geen specifieke semantische lading hebben, zoals "septicemie", "sepsissyndroom" en "refractaire septische shock".

In sommige gevallen, wanneer er geen zekerheid is over de aanwezigheid van een infectieuze haard (pancreasnecrose, intra-abdominaal abces, necrotiserende wekedeleninfecties, enz.), kan de procalcitoninetest van groot nut zijn bij de diagnose van sepsis. Volgens diverse studies wordt deze test tegenwoordig gekenmerkt door de hoogste gevoeligheid en specificiteit, en overtreft deze een wijdverspreide indicator als C-reactief proteïne aanzienlijk in laatstgenoemde parameter. Het gebruik van een semi-kwantitatieve methode voor het bepalen van de procalcitoninespiegel zou volgens diverse specialisten een routineonderzoek in de klinische praktijk moeten worden in gevallen waarin er twijfel bestaat over de aanwezigheid van een infectieuze haard.

De kwaliteit van het onderzoek speelt een doorslaggevende rol bij de keuze van de juiste omvang van de chirurgische ingreep en de prognose van de ziekte.

De belangrijkste klinische symptomen van sepsis bij gynaecologische patiënten zijn de aanwezigheid van een purulente focus in combinatie met de volgende symptomen: hyperthermie, koude rillingen, veranderingen in de huidskleur, huiduitslag en trofische veranderingen, ernstige zwakte, veranderingen in de functies van het zenuwstelsel, disfunctie van het maag-darmkanaal, de aanwezigheid van multiorgaanfalen (ademhalings-, cardiovasculair, renaal en leverfalen).

Er zijn geen laboratoriumcriteria specifiek voor sepsis. Laboratoriumdiagnostiek van sepsis is gebaseerd op gegevens die het bestaan van ernstige ontsteking en de mate van multiorgaanfalen aantonen.

De productie van rode bloedcellen is verminderd bij sepsis. Bloedarmoede bij sepsis wordt in alle gevallen waargenomen, waarbij 45% van de patiënten een hemoglobinegehalte lager dan 80 g/l heeft.

Sepsis wordt gekenmerkt door neutrofiele leukocytose met een linksverschuiving; in sommige gevallen kan een leukemoïde reactie met een leukocytenaantal van 50-100 duizend en hoger worden waargenomen. Morfologische veranderingen in neutrofielen bij sepsis omvatten toxische granulariteit, het verschijnen van Dohle-lichaampjes en vacuolisatie. Trombocytopenie bij sepsis komt voor in 56% van de gevallen, lymfopenie in 81,2%.

De mate van intoxicatie wordt weergegeven door de leukocytenintoxicatie-index (LII), die wordt berekend met de formule:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Waarbij S staat voor gesegmenteerde neutrofielen, P voor bandneutrofielen, Y voor jonge leukocyten, Mi voor meloocyten, Pl voor plasmacellen, Mo voor monocyten, Li voor lymfocyten en E voor eosinofielen.

De LII is normaal gesproken ongeveer gelijk aan 1. Een toename van de index tot 2-3 duidt op een beperking van het ontstekingsproces, een toename tot 4-9 duidt op een significante bacteriële component van de endogene intoxicatie.

Leukopenie met een hoge LII is een slecht prognoseteken voor patiënten met septische shock.

Bepaling van zuur-basebalans (ABB)-parameters, en met name het lactaatgehalte, maakt het mogelijk om het stadium en de ernst van septische shock te bepalen. Aangenomen wordt dat patiënten in de vroege stadia van septische shock worden gekenmerkt door gecompenseerde of subgecompenseerde metabole acidose tegen een achtergrond van hypocapnie en een hoog lactaatgehalte (1,5-2 mmol/l en hoger). In de late stadia van shock wordt de metabole acidose ongecompenseerd en kan deze 10 mmol/l overschrijden in termen van basetekort. De mate van lactacidemie bereikt kritische grenzen (3-4 mmol/l) en is een criterium voor de reversibiliteit van septische shock. De ernst van de acidose correleert grotendeels met de prognose.

Hoewel de schending van de bloedaggregatie-eigenschappen zich in meerdere of mindere mate ontwikkelt bij alle patiënten met sepsis, bedraagt de frequentie van gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom slechts 11%. Hemostaseparameters bij patiënten met septische shock wijzen doorgaans op de aanwezigheid van een chronische, subacute of acute vorm van DIC-syndroom. Subacute en acute vormen bij patiënten met septische shock worden gekenmerkt door ernstige trombocytopenie (minder dan 50-10 ^g /l), hypofibrinogenemie (minder dan 1,5 t/l), verhoogde consumptie van antitrombine en plasminogeen, een sterke stijging van het gehalte aan fibrine en fibrinogeenderivaten, een stijging van de chronometrische indicator van het trombo-elastogram, de bloedstollingstijd en een daling van de structurele indicator van het trombo-elastogram.

Bij het chronisch DIC-syndroom worden matige trombocytopenie (minder dan 150-10 ⁹ g/l), hyperfibrinogenemie, verhoogd verbruik van antitrombine III en hyperactiviteit van het hemostasesysteem (daling van de chronometrische indicator en stijging van de structurele indicator op het trombo-elastogram) opgemerkt.

Door de concentratie van serumelektrolyten, eiwitgehaltes, ureum, creatinine en leverfunctietesten te bepalen, kan de functie van de belangrijkste parenchymorganen - de lever en de nieren - worden vastgesteld.

Patiënten met sepsis worden gekenmerkt door een uitgesproken hypoproteïnemie. Zo wordt bij 81,2-85% van de patiënten een hypoproteïnemie van minder dan 60 g/l waargenomen.

Hoewel het ontbreken van positieve bloedkweekgegevens de diagnose bij patiënten met een klinisch beeld van sepsis niet uitsluit, moeten patiënten met sepsis microbiologisch onderzoek ondergaan. Bloed, urine, afscheiding uit het cervixkanaal, afscheiding uit wonden of fistels, evenals materiaal dat intraoperatief rechtstreeks uit de purulente focus is verkregen, worden onderzocht. Niet alleen de identificatie van de gedetecteerde micro-organismen (virulentie), maar ook hun kwantitatieve beoordeling (contaminatiegraad) is van groot belang, hoewel de resultaten van dergelijke onderzoeken, vanwege de duur van de uitvoering, vaak retrospectief worden beoordeeld.

De bacteriologische bevestiging van bacteriëmie is complex en vereist naleving van bepaalde voorwaarden. Om bacteriëmie op te sporen, wordt een bloedkweek bij voorkeur zo snel mogelijk na het begin van koorts of koude rillingen uitgevoerd, of 1 uur vóór de verwachte temperatuurstijging, bij voorkeur vóór de start van de antibiotische therapie. Het is raadzaam om 2 tot 4 bloedafnames uit te voeren met tussenpozen van minimaal 20 minuten, aangezien een hogere kweekfrequentie de kans op isolatie van de ziekteverwekker vergroot. Bloed wordt afgenomen uit een perifere ader (niet via een subclaviakatheter). In de regel wordt aanbevolen om bij elke afname 10-20 ml bloed af te nemen in 2 flesjes voor aerobe en anaerobe incubatie gedurende 7 dagen, bij kinderen jonger dan 12 jaar - 1-5 ml.

De instrumentele diagnostiek van sepsis (echografie, radiologie, waaronder CT, MRI) is gericht op het ophelderen van de ernst en de uitbreiding van purulente afwijkingen in de primaire focus, evenals op het identificeren van mogelijke secundaire purulente (metastatische) foci.

Momenteel wordt de APACHE II-schaal gebruikt voor een objectieve beoordeling van de ernst van de toestand van patiënten met sepsis, de adequaatheid van de therapie en de prognose. Studies uitgevoerd bij patiënten met abdominale chirurgische sepsis hebben een bijna directe afhankelijkheid van mortaliteit aangetoond van de ernst van de aandoening (de som van de punten op de APACHE II-schaal). Dus, met een som van minder dan 10 punten op deze schaal, waren er geen fatale uitkomsten. Bij een som van punten van 11 tot 15 was het sterftecijfer 25%, bij een som van 16 tot 20 punten was het sterftecijfer 34%; bij patiënten met een som van punten van 21 tot 25 was het sterftecijfer 41%, bij een som van punten van 26 tot 33 bereikte het sterftecijfer 58,9%; bij een som van punten boven de 30 was het het hoogste - 82,25%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]