Sclerodermie en nierschade - Behandeling

De behandeling van sclerodermie bestaat momenteel uit drie hoofdgroepen medicijnen: antifibrotische medicijnen, ontstekingsremmende en immunosuppressieve medicijnen en vaatmedicijnen.

• Penicillamine vormt de basis van de basisbehandeling met antifibrotica. De belangrijkste indicaties zijn: diffuse sclerodermie, acute, snel progressieve sclerodermie, meestal gecompliceerd door de ontwikkeling van echte niersclerodermie. Het gebruik van penicillamine in deze situaties kan een preventief effect hebben op de ontwikkeling van sclerodermische nefropathie. Penicillamine remt de collageenrijping en helpt bij langdurig gebruik om verhardende huidveranderingen te verminderen. Het geneesmiddel moet langdurig worden gebruikt - gedurende 2-5 jaar. Bij acute sclerodermie wordt de behandeling uitgevoerd met oplopende doses, die geleidelijk worden verhoogd tot 750-1000 mg/dag, gedurende een periode van ten minste 3 maanden, gevolgd door een verdere verlaging tot een onderhoudsdosis van 250-300 mg/dag. De behandeling met penicillamine in adequate doses wordt beperkt door de frequentie van de bijwerkingen, waarvan de ernstigste zijn het nefrotisch syndroom, leukopenie en trombocytopenie, myasthenie en intestinale dyspepsie.
• Glucocorticoïden en immunosuppressiva worden voornamelijk voorgeschreven bij acute en subacute systemische sclerodermie, wanneer er tekenen van immuunontsteking aanwezig zijn en fibrose snel progresseert. De dosis prednisolon bij systemische sclerodermie mag in de meeste gevallen niet hoger zijn dan 20-30 mg/dag, aangezien men vermoedt dat hogere doses prednisolon kunnen leiden tot de ontwikkeling van acute sclerodermale nefropathie. Behandeling met prednisolon moet worden gecombineerd met penicillamine. Glucocorticoïden zijn niet effectief bij chronische systemische sclerodermie. Immunosuppressiva (cyclofosfamide, methotrexaat, azathioprine) worden gebruikt voor de behandeling van systemische sclerodermie met visceritis, polymyositis en circulerende ANCA. Ciclosporine, waarvan is aangetoond dat het effectief is bij de behandeling van diffuse cutane systemische sclerose, dient te worden gebruikt met zorgvuldige monitoring van de nierfunctie, aangezien het gebruik ervan het risico op het ontwikkelen van echte niersclerodermie verhoogt.
• Om de microcirculatie bij systemische sclerodermie te beïnvloeden, worden verschillende vasculaire geneesmiddelen met verschillende werkingsmechanismen gebruikt. Van de vaatverwijders zijn calciumantagonisten de aangewezen middelen. Deze zijn niet alleen effectief tegen het syndroom van Raynaud, maar ook tegen tekenen van nier- en longschade. Nifedipine wordt het vaakst gebruikt, maar de voorkeur gaat uit naar vertraagde vormen.

Het is raadzaam om vaatverwijders te combineren met bloedplaatjesaggregatieremmers: dipyridamol, pentoxifylline, ticlopidine, die de bloedplaatjescomponent van het hemostasesysteem beïnvloeden. Bij verhoogde intravasculaire bloedstolling is het gebruik van anticoagulantia (heparine) geïndiceerd.

Bij gegeneraliseerd syndroom van Raynaud, tekenen van viscerale vasculaire pathologie, is het gebruik van prostaglandine E1-preparaten (vasoprostan, iloprost) geïndiceerd. Twee kuren met intraveneuze infusies van preparaten dienen per jaar te worden uitgevoerd, 15-20 per kuur. Prostaglandine E1 verbetert niet alleen de perifere microcirculatie, waardoor de manifestaties van het syndroom van Raynaud worden verminderd en ulceratieve-necrotische schade wordt geëlimineerd, maar helpt ook de microcirculatie van organen te verbeteren, wat het veelbelovend maakt voor de behandeling van sclerodermale nefropathie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandeling van sclerodermale nefropathie: kenmerken

Bij nierschade met weinig symptomen, zoals waargenomen bij de meeste patiënten met systemische sclerodermie, is bij een normale bloeddruk mogelijk geen speciale behandeling nodig. Het ontstaan van matige arteriële hypertensie dient als indicatie voor het starten van een antihypertensieve therapie. De voorkeursgeneesmiddelen zijn ACE-remmers, die de verhoogde activiteit van plasmarenine bij sclerodermale nefropathie onderdrukken. Alle geneesmiddelen uit deze groep kunnen in doseringen worden voorgeschreven die de bloeddruk normaliseren. In geval van bijwerkingen (hoesten, cytopenie) bij gebruik van ACE-remmers, dienen bètablokkers, langzame calciumantagonisten, voornamelijk in vertraagde vorm, alfablokkers en diuretica in verschillende combinaties te worden voorgeschreven.

Omdat de ontwikkeling van acute sclerodermische nefropathie niet kan worden voorspeld, dienen alle patiënten met diffuse systemische sclerodermie nauwlettend gevolgd te worden met regelmatige nierfunctietests. Zij dienen situaties te vermijden die de nierperfusie kunnen verslechteren (hypohydratie, massale diuretische therapie leidend tot hypovolemie, arteriële hypotensie door het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, hypothermie) vanwege het risico op het ontwikkelen van echte sclerodermische nieren.

Bij maligne arteriële hypertensie of tekenen van nierfalen dient de behandeling van sclerodermie onmiddellijk te worden gestart, aangezien het natuurlijke beloop van acute sclerodermale nefropathie wordt gekenmerkt door een snelle progressie, wat kan leiden tot de ontwikkeling van oligurisch acuut nierfalen of de dood.

De basis van de behandeling van acute sclerodermische nefropathie zijn ACE-remmers. De introductie hiervan in de klinische praktijk heeft de prognose van echte sclerodermische nierziekte veranderd: vóór het gebruik van deze medicijnen was het overlevingspercentage van patiënten gedurende het eerste jaar 18%, na het begin van het gebruik - 76%.

Zorgvuldige bloeddrukcontrole is een prioriteit bij de behandeling van acute sclerodermale nefropathie, omdat dit de progressie van nierfalen helpt vertragen en schade aan het hart, het centrale zenuwstelsel en de ogen voorkomt. Een te snelle bloeddrukdaling moet echter worden vermeden om verdere verslechtering van de nierperfusie met de ontwikkeling van ischemische acute tubulaire necrose te voorkomen. Het is raadzaam om ACE-remmers te combineren met calciumantagonisten. De dosering moet zo worden gekozen dat zowel de systolische als de diastolische bloeddruk met 10-15 mm Hg per dag wordt verlaagd; de streefwaarde voor de diastolische bloeddruk is 90-80 mm Hg.

Onlangs werd voor de behandeling van acute sclerodermale nefropathie het gebruik van prostaglandine E1 in de vorm van intraveneuze infusen aanbevolen, wat hielp om microvasculaire schade te elimineren en de perfusie van het nierparenchym te herstellen zonder arteriële hypotensie te veroorzaken.

Indien nodig (oligurisch acuut nierfalen, ongecontroleerde arteriële hypertensie) is hemodialyse geïndiceerd. Bij patiënten met systemische sclerodermie is hemodialyse vaak problematisch vanwege problemen bij het vormen van vasculaire toegang tijdens het sclerodermieproces (spasme van grote bloedvaten, huidverharding, trombose van de arterioveneuze fistel). In sommige gevallen is spontaan herstel van de nierfunctie mogelijk bij patiënten die acute sclerodermische nefropathie hebben gehad na enkele maanden (tot 1 jaar) hemodialyse, waardoor het mogelijk is de behandeling een tijdje te staken. Voor langdurige substitutietherapie van sclerodermie is peritoneale dialyse beter, maar dit wordt vaak gecompliceerd door peritoneale fibrose.

Niertransplantatie is mogelijk voor patiënten met systemische sclerodermie. Contra-indicaties zijn onder meer progressieve sclerodermie met ernstige schade aan de huid, longen, het hart en het maag-darmkanaal.