Sarcoïdose: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Sarcoïdose (synoniemen: ziekte van Benier-Beck-Schaumann, goedaardige sarcoïdose, ziekte van Beck) is een systeemziekte met onbekende oorzaak die een breed scala aan organen en weefsels aantast en waarvan de pathomorfologische basis wordt gevormd door een granuloom van epitheelcellen zonder tekenen van caseïnenecrose.

De ziekte sarcoïdose werd voor het eerst beschreven door de Noorse dermatoloog Beck (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat veroorzaakt sarcoïdose?

De oorzaken en pathogenese van sarcoïdose zijn onduidelijk. Decennia lang was de theorie dat sarcoïdose een tuberculeuze oorsprong heeft dominant, d.w.z. dat men geloofde dat sarcoïdose een speciale vorm van tuberculeuze infectie is. Genetische factoren spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van de ziekte, zoals blijkt uit de hogere concordantie van monozygote tweelingen voor deze ziekte in vergelijking met dizygote tweelingen, de ongelijke associatie van sarcoïdose met sommige weefselcompatibiliteitsantigenen (bijv. HLA-B8, DR3) in populaties, en raciale verschillen in morbiditeit.

De aanwezigheid van familiale gevallen en de betrokkenheid van mono- en heterozygote tweelingen bevestigen de genetische aanleg voor granulomateuze ontsteking. Sommige auteurs zijn van mening dat een disbalans in het immuunsysteem een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van sarcoïdose.

Als we alle inzichten over de etiologie en pathogenese van sarcoïdose samenvatten, kunnen we tot de conclusie komen dat het om een polyetiologisch syndroom gaat.

Histopathologie van sarcoïdose

Alle vormen van sarcoïdose vertonen vergelijkbare veranderingen. In het middelste en diepe deel van de dermis worden granulomen aangetroffen, bestaande uit epithelioïde histiocyten met een mengsel van lymfocyten, enkele reuzencellen van het Langhans-type of vreemde lichamen. In tegenstelling tot tuberculose is er meestal geen sprake van caseusnecrose. In het genezingsstadium worden granulomateuze eilandjes vervangen door bindweefsel.

Pathomorfologie van sarcoïdose

Typisch zijn er talrijke uniform opgebouwde, scherp begrensde granulomen die voornamelijk bestaan uit histiocytaire elementen. Necrose is niet kenmerkend. In het centrum van individuele granulomen zijn reuzencellen van het Pirogov-Langhans-type te zien; ook vreemde lichamen worden aangetroffen. Kristalloïde insluitsels en Schaumann-asteroïdelichamen worden vaak aangetroffen in het cytoplasma van deze cellen; deze zijn echter niet specifiek voor sarcoïdose. De perifere rand van lymfoïde elementen is in dit stadium klein of volledig afwezig. Typisch voor deze granulomen is de aanwezigheid van concentrisch gelegen collageenvezels eromheen, die rood gekleurd zijn met picrofuchsine en een zwakke PAS-positieve reactie geven. Impregnatie met zilvernitraat met behulp van de Fuga-methode onthult reticulinevezels zowel rond het granuloom als erin. In het stadium van vezelachtige veranderingen vermengen de granuloomcellen zich met fibroblastische elementen, en veranderen de reticulinevezels in collageenvezels.

Bij Beck-Schaumann-sarcoïdose bevinden de epithelioïde eilandjes zich in het bovenste derde deel van de dermis, dichter bij de epidermis, terwijl ze bij Darier-Roussy-sarcoïdose voornamelijk in de subcutane vetlaag liggen. Lupus pernio onderscheidt zich van Beck-Schaumann-sarcoïdose alleen door de aanwezigheid van sterk verwijde haarvaten in het bovenste deel van de dermis. Bij de erythroderme vorm bestaat het infiltraat uit kleine haarden van epithelioïde cellen en een aantal histiocyten en lymfocyten rond de oppervlakkige haarvaten.

Sarcoïdose moet worden onderscheiden van tuberculeuze lupus, die eveneens tuberkels met een epithelioïde structuur heeft. Bij de aanwezigheid van caseusgranulomen en een aanzienlijk aantal lymfoïde elementen is het zeer moeilijk om sarcoïdose van tuberculose te onderscheiden. Bij tuberculose hecht het granulomateuze infiltraat zich echter nauw aan de epidermis en vernietigt deze vaak, terwijl bij sarcoïdose het infiltraat van de epidermis wordt gescheiden door een strook onveranderd collageen. Bij sarcoïdose hebben granulomen meestal zeer weinig lymfoïde cellen, is necrose afwezig of zeer zwak aanwezig, en is de epidermis van normale dikte of atrofisch. Bij tuberculeuze lupus wordt vaak acanthose opgemerkt, soms ulceratie met pseudo-epitheliomateuze hyperplasie. Bacteriologisch onderzoek is van groot belang. Sarcoïdose is moeilijk te onderscheiden van de tuberculoïde vorm van lepra, aangezien mycobacteriën van lepra slechts in 7% van de gevallen worden aangetroffen. Granulomen bij lepra bevinden zich echter voornamelijk rond en langs de huidzenuwen. Daardoor hebben ze een onregelmatige vorm en is er vaak necrose in het midden zichtbaar.

De histogenese is onduidelijk. Momenteel wordt sarcoïdose beschouwd als een polyetiologische ziekte, voornamelijk met een immunopathologische oorsprong. Er is sprake van een afname van het aantal T-lymfocyten, een disbalans in hun belangrijkste populaties; een verminderde respons van T-cellen op mitogenen; verzwakte reacties van vertraagde overgevoeligheid; een toename van het aantal en de hyperactivatie van B-lymfocyten met aspecifieke polyklonale hypergammaglobulinemie, en een verhoogd niveau van circulerende antilichamen, met name in aanwezigheid van erythema nodosum. In het stadium van granuloomvorming domineren T-helpers, met een relatieve toename van het aantal circulerende T-suppressoren.

Bij de ontwikkeling van sarcoïd granuloom van de huid onderscheiden KA Makarova en NA Shapiro (1973) drie stadia: hyperplastisch, granulomateus en het stadium van fibreus-hyalineuze veranderingen. In het hyperplastische stadium wordt proliferatie van cellen van het mononucleaire-macrofaagsysteem waargenomen, waartussen vervolgens epithelioïde elementen verschijnen. De vormende granulomen zijn in de regel nog niet duidelijk gedefinieerd. Multinucleaire cellen ontbreken meestal in dit stadium van het proces. Men neemt aan dat de hyperplastische en granulomateuze stadia een uiting zijn van toenemende spanning van de cellulaire immuniteit, en fibreus-hyalineuze veranderingen een morfologisch teken zijn van het begin van de fase van immunologische uitputting. Elektronenmicroscopisch onderzoek toonde aan dat ronde cellen in de periferie van het granuloom, lymfocyten genoemd, lysosomen bevatten, die zure fosfatase en andere lysosomale enzymen bevatten. Het zijn bloedmonocyten die later epithelioïde cellen vormen. Er zijn geen aanwijzingen voor bacteriële fragmenten in epithelioïde cellen, hoewel ze elektronendichte en elektronenlicht-lysosomen, verschillende autofagische vacuolen en een complex van residuele lichamen bevatten. Reuzencellen worden gevormd uit epithelioïde cellen, Schaumann-lichaampjes uit residuele lysosomengels. Asteroïde lichaampjes bestaan uit collageenklontjes met een typische (64 tot 70 nm) periodiciteit. Dit komt doordat collageen tussen epithelioïde cellen ontstaat op het moment dat er reuzenlichaampjes worden gevormd. Immunomorfologisch onderzoek toonde in sommige gevallen de afzetting van IgM aan in de zone van de dermale-epidermale grens en in de wanden van bloedvaten, evenals IgG in de granulomen zelf en in de omliggende dermis.

Symptomen van sarcoïdose

Minder dan 50% van de patiënten heeft huidafwijkingen; deze kunnen polymorf zijn (zoals erythema nodosum, gevlekte erythemateuze afwijkingen), maar vaker zijn er tuberculeuze elementen van verschillende groottes. Deze bijzonderheid vormt de basis voor het onderscheiden van klinische varianten zoals Beck's cutane sarcoïdose, Broca-Pautrier's angiolupoïde, Besnier-Tennesson's lupus erythematodes en Darier-Roussy's subcutane sarcoïdose. Beck's sarcoïdose kan zich manifesteren in de vorm van kleine tuberculeuze, waaronder lichenoïde, grote nodulaire en diffuse plaque-uitslagen. In zeldzame gevallen kan het proces de gehele huid beslaan (erythroderme vorm van sarcoïdose). De kleur van de knobbeltjes is kenmerkend: cyanotisch, geelbruin, met diascopie en geelbruine vlekken. Bij lupus erythematodes met koude rillingen van Besnier-Tennessee worden veranderingen voornamelijk waargenomen op de huid van de neus en aangrenzende delen van de wangen in de vorm van diffuse plaquehaarden met een blauwrode kleur; bij subcutane sarcoïdose van Darier-Ruesi worden hypodermale lymfeklieren aangetroffen, waarvan de huid erboven rozeblauwachtig wordt. Zeldzame (atypische) varianten van sarcoïdose worden aangetroffen: erythemateus (gevlekt), erythrodermisch, lichenoïde (klinisch vergelijkbaar met lichen planus), prurigo-achtig, wrattig-papillomateus, ringvormig, gefigureerd (circinaat), erosief-ulceratief. ulceratief-gangreneus, papulonekritisch, sclerodermie-achtig, posttraumatisch (littekenvorming), elefantiatisch, klinisch vergelijkbaar met de tuberculoïde vorm van lepra, lupoïde necrobiose, erythemateus-plaveiselcelcarcinoom (achtig als ichthyosis en psoriasis), atrofisch, angiomateus, enz., die kunnen lijken op een grote verscheidenheid aan dermatosen, waaronder zulke unieke klinische manifestaties als eczeem.

Sarcoïdose komt vaker voor bij vrouwen en wordt gekenmerkt door een groter klinisch polymorfisme. Huiduitslag kan aspecifiek of specifiek zijn. Deze laatste worden vastgesteld door histologisch onderzoek van de aangetaste huid.

Afhankelijk van de manifestatie van de dermatose worden typische (kleinnodulair, grootnodulair, diffuus-infiltratief, nodulair sarcoïd, rillingen van lupus van Besnier-Tenesson) en atypische vormen van sarcoïdose onderscheiden.

De kleinnodulaire vorm is de meest voorkomende en wordt gekenmerkt door een uitslag met talrijke rozerode vlekken, die na verloop van tijd veranderen in knobbeltjes met een dichte, elastische consistentie en een bruinblauwachtige kleur, variërend van een speldenknop tot een erwt groot, halfrond van vorm, met duidelijke grenzen en een glad oppervlak, die boven de omringende huid uitsteken. De elementen zijn vaak gelokaliseerd op het gezicht en de bovenste ledematen. Diascopie toont kleine geelbruine vlekjes ("spikkels" of stofverschijnselen). Bij regressie, hyperpigmentatie of oppervlakkige atrofie blijven teleangiëctasieën achter op de plaats van de knobbeltjes.

De macronodulaire vorm van sarcoïdose manifesteert zich als enkelvoudige of meervoudige, scherp begrensde en duidelijk boven de omringende huid uitstekende, halfronde, platte knobbeltjes met een violetbruine of blauwbruine kleur, ter grootte van een munt van 10 tot 20 kopeken of meer. De elementen hebben een dichte consistentie, een glad oppervlak, zijn soms bedekt met teleangiëctasieën en grote knobbeltjes kunnen ulcereren. Tijdens diascopie wordt een stoffig verschijnsel waargenomen.

Diffuus-infiltratief sarcoïd is meestal gelokaliseerd in het gezicht, zelden in de nek of op de hoofdhuid, en manifesteert zich door de ontwikkeling van plaques met een dichte consistentie, bruinachtig of bruinblauw van kleur, met een glad oppervlak, niet scherp begrensd en lichtjes uitpuilend boven de huid. Het oppervlak kan bedekt zijn met een netwerk van haarvaten. Diascopie toont een geelbruine kleur (het "vlekjes"-symptoom).

Broca-Pottier-angiolupoïden ontwikkelen zich meestal op de neus, de wangen en, zeer zelden, op andere lichaamsdelen. Bij het begin van de ziekte verschijnen ronde, pijnloze vlekken ter grootte van een boon of een munt, middelgroot, rood of paarsrood van kleur. Geleidelijk transformeren ze in licht uitstekende, ronde plaques met duidelijke grenzen, die een bruine of roestige tint krijgen en een glad oppervlak hebben. In zeldzame gevallen is een lichte verdichting van de vlek voelbaar bij palpatie en zijn er bruinachtige stippen te zien tijdens diascopie (het "appelgelei"-symptoom). Soms zijn teleangiëctasieën zichtbaar op het oppervlak van de elementen. De plaques blijven lang aanwezig.

Lupus erythematodes Besnier-Tenneson. Kleine erythemateuze, geïnfiltreerde laesies verschijnen op de huid van de wangen, neus, kin, vingertoppen en voorhoofd. Door de groei en fusie van elementen ontstaan paarsrode knooppunten of plaques, die vrij duidelijk begrensd zijn. Vergrote openingen van de talgklieren en haarzakjes worden waargenomen. Het proces verergert in het koude seizoen. Sommige patiënten hebben laesies van de longen, botten, gewrichten en vergrote lymfeklieren. Bij diascopie worden geelachtige stippen/vlekken zichtbaar.

Nodulair sarcoïd (subcutaan sarcoïd van Derrieu-Roussy) wordt klinisch gekenmerkt door de vorming van subcutane lymfeklieren op de huid van de romp, dijen en onderbuik, met een diameter van 1 tot 3 cm. Ze zijn meestal klein in aantal, pijnloos, mobiel bij palpatie en vormen bij samensmelting grote plaque-infiltraten, die lijken op een sinaasappelschil. De huid boven de lymfeklieren heeft een normale of lichtblauwe kleur, terwijl de huid die de laesies bedekt dofroze is.

Atypische vormen van sarcoïdose. Verschillende atypische vormen worden in de klinische praktijk aangetroffen: ulceratief, maculopapulair, psoriasiform, ichthyosiform, scleroderma-achtig, scofuloderma-achtig, paillomateus, angiomateus, basalioomachtig, lupus erythematodes, enz.

Patiënten met sarcoïdose ondervinden schade aan diverse organen en systemen. In dit verband wordt patiënten aangeraden röntgenfoto's en tomografie van de borstkas, botonderzoek en oogheelkundig onderzoek te laten maken.

Onder de niet-specifieke huidafwijkingen bij sarcoïdose wordt nodulair erytheem opgemerkt, klinisch gemanifesteerd in de vorm van dichte rozerode knooppunten, meestal gelokaliseerd op de voorzijde van het scheenbeen. In dit geval hebben patiënten last van hoge koorts, botpijn, uveïtis, verhoogde bezinkingssnelheid, bilaterale hilaire lymfadenopathie.

Differentiële diagnose

De ziekte moet worden onderscheiden van tuberculeuze lupus, reticulose van de huid, eosinofiel granuloom van het gezicht, lichen planus en tuberculeuze leishmaniasis van de huid.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandeling van sarcoïdose

Monotherapie of combinatietherapie met de volgende middelen wordt aanbevolen: corticosteroïden (prednisolon 30-40 mg per dag gedurende enkele maanden), antimalariamiddelen (delagyl, resoquin), cytostatica (prospidine, cyclofosfamide). Een goed effect wordt waargenomen bij gebruik van ciclosporine A, thalidomide, enz. Bij acute, niet-specifieke laesies wordt geen specifieke behandeling toegepast, omdat in de meeste gevallen spontaan herstel optreedt. Het is raadzaam om patiënten naar resorts met minerale bronnen te sturen.