Leverkanker

Volgens de WHO is leverkanker één van de tien meest voorkomende kwaadaardige tumoren ter wereld.

In Rusland is leverkanker relatief zeldzaam en vertegenwoordigt het 3-5% van alle kwaadaardige neoplasmata, wat ongeveer gelijk is aan dat in Europa en Amerika. De gestandaardiseerde incidentie in Rusland bedraagt 4,9 gevallen per 100.000 personen. De incidentie neemt af. De daling van de gestandaardiseerde incidentie over 10 jaar bedroeg 14,6%, terwijl leverkanker in sommige landen een vooraanstaande positie inneemt in de structuur van oncologische ziekten. In landen in Zuidoost-Azië is het aandeel bijvoorbeeld 40% en in landen in zuidelijk Afrika meer dan 50% in de structuur van alle oncologische ziekten.

In de Russische Federatie wordt de hoogste incidentie geregistreerd in Tobolsk en Vladivostok. De hoogste incidentie van leverkanker wordt geregistreerd in de Republiek Jakoetië: 11 gevallen per 100.000 inwoners.

De piekincidentie treedt op tussen de 50 en 60 jaar. Mannen lijden drie keer vaker aan deze aandoening dan vrouwen.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken van leverkanker

Onder de risicofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van een ziekte zoals primaire leverkanker, kunnen vier groepen worden onderscheiden:

• voedingsfactoren;
• helminthische besmettingen;
• infectieuze laesie;
• cirrose.

Daarnaast kunnen trauma, galwegziekten, hemochromatose en erfelijke aanleg van belang zijn.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Voedingsfactoren

Een van de belangrijke etiologische factoren is kwashiorkor. In de literatuur heeft deze ziekte verschillende namen: infantiele pellagra, maligne ondervoeding en vettige degeneratie. Kwashiorkor wordt meestal waargenomen bij kinderen en de vroege adolescentie, wanneer de voeding onvoldoende eiwitten bevat en voornamelijk koolhydraten bevat. Vet- en eiwitdegeneratie, leverweefselatrofie en necrose in latere stadia treden op.

Regelmatige consumptie van alcoholische dranken kan bijdragen aan het ontstaan van de ziekte.

De afgelopen jaren zijn er talloze studies verschenen die wijzen op de rol van aflatoxine bij de ontwikkeling van kwaadaardige tumoren. Aflatoxine is een metaboliet van de alomtegenwoordige saprofytische schimmel Aspergellus flavus. Aflatoxine komt het menselijk lichaam binnen via voedsel dat besmet is met de saprofytische schimmel die deze toxine produceert. Studies hebben hoge concentraties aflatoxine aangetoond in gedroogde oesters, sojabonen, pinda's, enz.

[ 6 ], [ 7 ]

Wormbesmettingen

Meestal worden kwaadaardige tumoren veroorzaakt door wormen die het menselijk lichaam parasiteren: Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis, enz.

Onistorchiasis komt veel voor in de stroomgebieden van de Dnjepr, Kama, Wolga, Don, Noordelijke Dvina, Petsjora, Neva en in Siberië - Ob, Irtysh, evenals op het Koreaanse Schiereiland, in Japan en China. Mensen raken besmet met deze worm door het eten van rauwe, ontdooide of bevroren vis.

Schistosomiasis wordt aangetroffen in Egypte, Equatoriaal Afrika, maar ook in Brazilië, sommige delen van China, Venezuela en Japan.

Clonorchiasis tast naast het lever- en galsysteem ook de pancreas aan. De parasiet komt veel voor in China, de landen van het Koreaanse Schiereiland, Japan en het Verre Oosten.

Onder de andere worminfecties moet echinokokkose genoemd worden.

Infectieuze laesies

Het risico op het ontwikkelen van een kwaadaardige tumor wordt verhoogd door ziektes zoals virale hepatitis, malaria en syfilis.

Symptomen van leverkanker

Er bestaan talrijke varianten van het klinische verloop, die in drie hoofdvormen kunnen worden samengevat.

Hepatomegalie, een "tumor"-vorm die gebaseerd is op nodulaire, minder vaak massieve kanker. Deze variant wordt relatief vaak tijdens het leven herkend aan hepatomegalie en met name aan palpabele tumorklieren en gaat gepaard met pijn in het hypochondrium, geelzucht en snelgroeiende klieren die de middenrifkoepel vervormen. Splenomegalie, tekenen van portale hypertensie en ascites worden zelden waargenomen.

Cirrotische vorm met prevalentie van klinische kenmerken van cirrose, tegen de achtergrond waarvan de kanker onherkenbaar blijft. Qua frequentie staat deze vorm op de tweede plaats en wordt, naar analogie van cirrose, onderverdeeld in twee varianten op basis van het beloop.

Een vorm van chronische cirrose met het optreden van klinische symptomen van kanker in een laat stadium van de ziekte. De kanker heeft in dit geval een acuut beloop en manifesteert zich niet door hepatomegalie, maar door complicaties die ermee gepaard gaan.

De vorm van acute cirrose zonder cirrotische voorgeschiedenis wordt gekenmerkt door een acuut begin en snelle progressie van de ziekte, de aanwezigheid van een oedemateus-ascitisch syndroom, een verkleinde of licht vergrote lever, dyspeptische stoornissen, matige geelzucht en koorts. Dit alles creëert een klinisch beeld dat vergelijkbaar is met de oedemateus-ascitische variant van epidemische hepatitis of subacute cirrose. In deze gevallen kan leverkanker worden geïndiceerd door symptomen die niet kenmerkend zijn voor zuivere cirrose: aanhoudende pijn in het rechter hypochondrium en de borstholte, snel toenemende cachexie, hemorragische ascites, vervorming van de diafragmakoepel, radiologisch vastgestelde metastasen in de longen, aanhoudend recidiverende pleurale effusie.

De latente of gemaskeerde vorm kent een aantal variaties.

• De meest acute, perforatieve, acute hemoperitoneale vorm, die vaker voorkomt bij cirrose-kanker - hepatoom en wordt veroorzaakt door een plotselinge ruptuur van de kankerklier met daaropvolgende bloeding in de buikholte met tekenen van peritoneale irritatie en bloedarmoede.
• Vorm met overwegend zeldzamere symptomen:
  • koortsachtige vorm, vergelijkbaar met een leverabces;
  • cardiovasculaire vorm met oedeem van de onderste ledematen, hartfalen, portale stase;
  • cerebrale, pulmonale, cardiale en andere vormen met een overwicht van overeenkomstige metastasen die encefalomyelitis, longkanker, enz. simuleren;
  • mechanisch geelzuchtsyndroom;
  • endocriene maskers.

Stadia van leverkanker

Histologische classificatie

1. Hepatocellulair carcinoom (levercelcarcinoom).
2. Cholangiocarcinoom (kanker van de intrahepatische galwegen).
3. Cystadenocarcinoom van de galwegen.
4. Gemengd hepatocellulair cholangiocellulair carcinoom.
5. Hepatoblastoom.
6. Ongedifferentieerde kanker.

Leverkankerstadia volgens TNM (IPRS, 2003)

Deze classificatie is alleen van toepassing op primair hepatocellulair carcinoom en cholangiocarcinoom.

• T - primaire tumor:
• Tx - onvoldoende gegevens om de primaire tumor te beoordelen;
• T0 - de primaire tumor is niet bepaald;
• T1 - solitaire tumor zonder vasculaire invasie;
• T2 - solitaire tumor met vasculaire invasie of meerdere tumoren met een grootste afmeting van minder dan 5 cm;
• T3 - meerdere tumoren groter dan 5 cm of een tumor die een belangrijke vertakking van de poortader of leverader aantast;
• T4 - tumor met directe uitbreiding naar aangrenzende organen (niet de galblaas) of met perforatie van het viscerale peritoneum. N - regionale metastasen
• Nx - onvoldoende gegevens om regionale lymfeklieren te beoordelen;
• N0 - geen tekenen van metastatische letsels van regionale lymfeklieren;
• N1 - er zijn metastasen in de regionale lymfeklieren. M - metastasen op afstand:
• Mx - onvoldoende gegevens om uitzaaiingen op afstand vast te stellen;
• M0 - geen tekenen van uitzaaiingen;
• M1 - er zijn uitzaaiingen.

Groepering per fase:

• Stadium I - T1 N0 M0
• Stadium II - T2 N0 M0
• Stadium III A - T3 N0 M0
• Stadium III B - T4 N0 M0
• Fase II 1C - Elke T N1 M0
• Stadium IV - Elke T Elke NM

Macroscopische vormen

Er zijn drie vormen van primair leverkanker: nodulair, massief en diffuus.

Nodulaire (knoestige) vorm

Het orgaan bevat meestal twee of meer tumornoduli van dezelfde grootte, voornamelijk gelegen in de rechterkwab. Rond de twee of drie belangrijkste noduli kunnen zich over het hele oppervlak kleine metastasen bevinden. Soms worden in de lever meerdere kleine tumornoduli van dezelfde grootte aangetroffen, verspreid over het orgaan.

Massieve vorm

Deze vorm kent twee varianten: de eerste is één grote lymfeklier met uitzaaiingen in de periferie; de tweede is één grote tumorklier zonder uitzaaiingen. De eerste variant komt het meest voor. De hoofdklier bevindt zich meestal in de rechter leverkwab of de leverpoorten, heeft een ronde vorm, soms met gekartelde randen.

Diffuse vorm

Deze vorm komt minder vaak voor dan de voorgaande vormen en treedt in de meeste gevallen op tegen de achtergrond van levercirrose. De tumorhaarden zijn even groot als de restanten van het parenchym dat bij cirrose bewaard blijft, wat de diagnose zonder microscopische bevestiging aanzienlijk bemoeilijkt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leverkankermetastasen

De verspreiding van een primaire kwaadaardige tumor vindt, net als bij andere neoplasmata, op twee manieren plaats: lymfogeen en hematogene uitzaaiingen. Conventioneel worden metastasen bij leverkanker onderverdeeld in intra- en extrahepatische uitzaaiingen. Intrahepatische uitzaaiingen komen vaker voor. Extrahepatische metastasen van kanker worden voornamelijk aangetroffen in de lymfeklieren van de hilus en de longen. Soms werden uitzaaiingen naar botten opgemerkt. Zelden naar de huid, testikels, penis en milt.

Diagnose van leverkanker

De diagnose is erg moeilijk.

Laboratoriumdiagnostiek bestaat uit het opsporen van het foetale eiwit alfa-foetoproteïne in het bloedserum.

Een positieve reactie op alfa-foetoproteïne wordt waargenomen bij 70-90% van de patiënten met hepatocellulair leverkanker. De detectie van alfa-foetoproteïne is van bijzonder belang voor de prognose van de ziekte - een verhoogde concentratie alfa-foetoproteïne is een slecht prognoseteken.

Een klinische bloedtest van een patiënt met primaire leverkanker is niet erg specifiek: verhoogde BSE, neutrofiele leukocytose en zelden erythrocytose.

Radio-isotopenscanning met I-131 en Au-198 onthult "cold spots" die overeenkomen met de tumorlokalisatie. De methode is veilig en de diagnostische efficiëntie is 98%.

Met echografie kunnen tumorhaarden, vergrote lymfeklieren, ascites en metastasen in de lever zichtbaar worden gemaakt. Deze methode is ongevaarlijk en vereist geen speciale voorbereiding. In dit geval worden focale formaties met een diameter van meer dan 2 cm gedetecteerd.

Computertomografie is een van de methoden voor topische diagnostiek van neoplasmata. De resolutie van deze methode is visualisatie van tumoren vanaf 5 mm. Dankzij de hoge resolutie maakt computertomografie het niet alleen mogelijk om focale laesies te identificeren, maar ook om hun aard vast te stellen, de lokalisatie binnen organen te bepalen en informatie te verkrijgen over aangrenzende organen waarin de primaire laesie zich mogelijk bevindt, indien er sprake is van secundaire leverkanker.

De vasculaire aard van de tumor kan worden aangetoond met behulp van emissiecomputertomografie met behulp van gelabelde rode bloedcellen.

Magnetic resonance imaging (MRI) wordt gebruikt om primaire leverkanker te diagnosticeren. Deze studie maakt het mogelijk om het orgaan in verschillende delen in beeld te brengen, wat de informatieve waarde van de methode vergroot bij het specificeren van de lokalisatie van de tumor en de intra- en extrahepatische verspreiding ervan.

Selectieve coeliacografie is een speciale onderzoeksmethode waarmee de exacte lokalisatie van de tumor kan worden vastgesteld. Op de afbeelding is de tumor zichtbaar als een focus van hypervascularisatie.

Morfologische verificatie wordt uitgevoerd met behulp van een fijnenaaldpunctiebiopsie , die onder echografie of laparoscopische controle wordt uitgevoerd. Laparoscopie met tumorbiopsie verdient in dit geval de voorkeur.

Diagnostische laparotomie wordt uitgevoerd bij complexe diagnostische gevallen om het proces te verifiëren en de mogelijkheid en omvang van een chirurgische ingreep te bepalen.

[ 16 ]

Behandeling van leverkanker

De belangrijkste behandelingsmethode voor primaire leverkanker is chirurgisch. Ondanks het hoge regeneratieve vermogen van het orgaan, worden de moeilijkheden bij resectie veroorzaakt door de noodzaak van zorgvuldige hemostase vanwege de rijke bloedtoevoer naar de weefsels. In dit geval is het noodzakelijk om het principe van radicaliteit en ablastica in acht te nemen: resectie moet plaatsvinden in gezond weefsel.

Om een resectie op modern niveau uit te voeren, zijn een aantal technische hulpmiddelen nodig die het mogelijk maken de functionele reserves van het orgaan te bepalen, de prevalentie van het tumorproces te verduidelijken en het risico op intra- en postoperatieve complicaties te verminderen. Deze hulpmiddelen omvatten:

• radio-isotopenonderzoek van de leverfunctie met behulp van het radiofarmaceutische product Brom MESIDA;
• intraoperatief echografisch onderzoek van het orgaan, waarmee de omvang van het tumorproces kan worden verduidelijkt en de grenzen van het tumorgebied kunnen worden bepaald, die nodig zijn om te beslissen over de omvang van de chirurgische ingreep;
• Een ultrasone chirurgische aspirator die het mogelijk maakt het leverparenchym te vernietigen en te verwijderen zonder de tubulaire structuren aan te tasten. Dit leidt tot een aanzienlijke vermindering van het intraoperatieve bloedverlies, waardoor hemostatische hechtingen op het leverparenchym niet meer nodig zijn. Dit verkleint de necrosezone en vermindert uiteindelijk het operatietrauma;
• waterstraalscalpel voor parenchymdissectie;
• argoncoagulator van Valleylab (VS), gebruikt om capillaire bloedingen uit het gereseceerde oppervlak van het orgaan te stoppen;
• kleefpreparaten "Tachocomb" en "Tissukol" om capillaire bloedingen te stoppen en het risico op vorming van galfistels te verminderen.

Uitgebreide resecties worden niet aangeraden bij patiënten met levercirrose of ernstige functiestoornissen van de nieren en het hart.

Radiotherapie wordt niet toegepast bij primaire leverkanker.

Polychemotherapie wordt gebruikt voor adjuvante doeleinden. Deze methode heeft geen zelfstandige waarde bij de behandeling van primaire leverkanker.

Het is erg belangrijk om een dieet te volgen bij leverkanker.

Behandeling van gemetastaseerde leverkanker

Secundaire leverkanker wordt 60 keer vaker gezien dan primaire leverkanker en vertegenwoordigt 90% van alle kwaadaardige gezwellen.

Wat betreft de lokalisatie van metastaserende kanker staat de lever op de eerste plaats van alle organen. Uitzaaiingen naar de lever vinden plaats via de leverslagader en de poortader. De meest voorkomende uitzaaiingen naar de lever zijn alvleesklierkanker (50% van de gevallen), colorectale kanker (20 tot 50% van de gevallen), maagkanker (35% van de gevallen), borstkanker (30%) en slokdarmkanker (25%).

Het klinische beeld van secundaire leverkanker wordt bepaald door de symptomen van de primaire laesie en de mate van metastatische schade aan het leverparenchym.

De diagnose van leverkankermetastasen is niet erg moeilijk. Echografie, computertomografie en laparoscopie met biopsie worden gebruikt.

De behandeling is moeilijk. De aanwezigheid van levermetastasen is een indicator voor de ongeneeslijkheid van het tumorproces. Indien er slechts één marginale metastasering is, is chirurgische verwijdering mogelijk.

Voorspelling

De prognose voor leverkanker is ongunstig. Volgens verschillende gegevens bedraagt de vijfjaarsoverleving na chirurgische behandeling niet meer dan 10-30%.

[ 17 ], [ 18 ]