Longkanker

Longkanker is een kwaadaardige tumor in de long, meestal geclassificeerd als kleincellig of niet-kleincellig. Roken is de belangrijkste risicofactor voor de meeste soorten tumoren. Symptomen zijn onder andere hoesten, pijn op de borst en, minder vaak, hemoptoë, maar veel patiënten zijn asymptomatisch en sommigen ontwikkelen metastasen. De diagnose wordt vermoed op basis van een thoraxfoto of CT-scan en bevestigd door een biopsie. De behandeling omvat chirurgie, chemotherapie en radiotherapie. Ondanks de vooruitgang in de behandeling is de prognose slecht en verdient vroege opsporing en preventie de aandacht.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

In de Verenigde Staten worden jaarlijks ongeveer 171.900 nieuwe gevallen van luchtwegkanker vastgesteld en sterven er 157.200 mensen aan. De incidentie is hoger bij vrouwen en lijkt bij mannen af te nemen. Zwarte mannen lopen een bijzonder hoog risico.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken longkanker

Roken van sigaretten, inclusief passief roken, is de belangrijkste oorzaak van longkanker. Het risico hangt af van leeftijd, intensiteit en duur van het roken; het risico neemt af na het stoppen met roken, maar keert waarschijnlijk nooit terug naar het basisniveau. Bij niet-rokers is de belangrijkste omgevingsrisicofactor blootstelling aan radon, een afbraakproduct van natuurlijk voorkomend radium en uranium. Beroepsrisico's omvatten blootstelling aan radon (uraniummijnwerkers); asbest (bouw- en slooparbeiders, loodgieters, scheepsbouwers en automonteurs); kwarts (mijnwerkers en zandstralers); arseen (kopersmelterijen, pesticidenfabrikanten en fabrikanten van gewasbeschermingsmiddelen); chroomderivaten (roestvrijstaalfabrikanten en pigmentfabrikanten); nikkel (batterijfabrikanten en roestvrijstaalfabrikanten); chloormethylethers; beryllium en cokesovenemissies (bij staalarbeiders) zijn verantwoordelijk voor een klein aantal gevallen per jaar. Het risico op kwaadaardige gezwellen van de luchtwegen is hoger wanneer beroepsrisico's en roken worden gecombineerd dan wanneer een van beide afzonderlijk aanwezig is. COPD en longfibrose kunnen het risico verhogen; bètacaroteensupplementen kunnen het risico bij rokers verhogen. Luchtvervuiling en sigarenrook bevatten kankerverwekkende stoffen, maar hun rol bij het ontstaan van longkanker is niet bewezen.

[ 9 ], [ 10 ]

Symptomen longkanker

Ongeveer 25% van alle gevallen van de ziekte is asymptomatisch en wordt bij toeval ontdekt tijdens een longonderzoek. Symptomen van longkanker bestaan uit lokale manifestaties van de tumor, regionale uitzaaiingen en metastasen. Paraneoplastische syndromen en algemene manifestaties kunnen in elk stadium voorkomen.

Lokale symptomen zijn onder meer hoesten en, minder vaak, kortademigheid als gevolg van luchtwegobstructie, postobstructieve atelectase en lymfatische verspreiding. Koorts kan optreden bij het ontstaan van postobstructieve pneumonie. Tot de helft van de patiënten klaagt over vage of lokale pijn op de borst. Hemoptysis komt minder vaak voor en het bloedverlies is minimaal, behalve in zeldzame gevallen wanneer de tumor een grote slagader scheurt, wat leidt tot een massale bloeding en overlijden door verstikking.

Regionale verspreiding kan pleuritische pijn of dyspneu veroorzaken als gevolg van de ontwikkeling van pleurale effusie, dysfonie als gevolg van tumorinvasie van de nervus laryngeus recurrens, en dyspneu en hypoxie als gevolg van diafragmatische verlamming wanneer de nervus phrenicus is betrokken.

Compressie van of invasie van de vena cava superior (vena cava superior-syndroom) kan hoofdpijn of een vol gevoel in het hoofd, zwelling van het gezicht of de bovenste ledematen, kortademigheid en blozen (plethora) in rugligging veroorzaken. Symptomen van het vena cava superior-syndroom zijn onder andere zwelling van het gezicht en de bovenste ledematen, uitzetting van de halsader en de onderhuidse aderen van het gezicht en de bovenste romp, en blozen van het gezicht en de romp. Het vena cava superior-syndroom komt vaker voor bij patiënten met het kleincellige type.

Apicale neoplasmata, meestal niet-kleincellig, kunnen de plexus brachialis, de pleura of de ribben binnendringen en pijn in de schouder en bovenste ledematen en zwakte of atrofie van één arm veroorzaken (pancoasttumor). Het syndroom van Horner (ptosis, miosis, anoftalmie en anhidrose) treedt op wanneer de paravertebrale sympathische keten of het cervicale ganglion stellatum betrokken is. Pericardiale extensie kan asymptomatisch zijn of leiden tot constrictieve pericarditis of harttamponade. In zeldzame gevallen leidt compressie van de slokdarm tot dysfagie.

Metastasen veroorzaken uiteindelijk altijd manifestaties die verband houden met hun locatie. Levermetastasen veroorzaken gastro-intestinale klachten en uiteindelijk leverfalen. Hersenmetastasen leiden tot gedragsstoornissen, geheugenverlies, afasie, toevallen, parese of verlamming, misselijkheid en braken, en uiteindelijk tot coma en overlijden. Botmetastasen veroorzaken hevige pijn en pathologische fracturen. Maligne neoplasmata van de luchtwegen metastaseren vaak naar de bijnieren, maar leiden zelden tot bijnierinsufficiëntie.

Paraneoplastische syndromen worden niet rechtstreeks door de kanker veroorzaakt. Veelvoorkomende paraneoplastische syndromen bij patiënten zijn onder andere hypercalciëmie (veroorzaakt door tumorproductie van parathyroïdhormoon-gerelateerd eiwit), syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), trommelstokvingers met of zonder hypertrofische osteoartropathie, hypercoagulabiliteit met migrerende oppervlakkige tromboflebitis (Trousseau-syndroom), myasthenia gravis (Eaton-Lambert-syndroom) en diverse neurologische syndromen, waaronder neuropathieën, encefalopathieën, encefalitiden, myelopathieën en cerebellaire laesies. Het mechanisme voor de ontwikkeling van neuromusculaire syndromen berust op de expressie van autoantigenen in de tumor met de vorming van auto-antilichamen, maar de oorzaak van de meeste andere syndromen is onbekend.

Algemene symptomen zijn doorgaans gewichtsverlies en malaise. Soms zijn dit de eerste tekenen van kwaadaardigheid.

Stages

Primaire tumor
Dit is	Carcinoom in situ
T1	Tumor < 3 cm zonder invasie, gelegen proximaal van de lobaire bronchus (dus niet in de hoofdbronchus)
T2	Tumor met een van de volgende kenmerken: > 3 cm Betreft de hoofdbronchus > 2 cm distaal van de carina Betreft de viscerale pleura Atelectase of post-obstructieve pneumonie die zich apicaal uitstrekt maar niet de gehele long betreedt
TZ	Tumor van elke grootte met een van de volgende kenmerken: Groeit in de borstwand (inclusief laesies van de sulcus superior), het diafragma, de mediastinale pleura of het pariëtale pericardium. Betreft een hoofdbronchus < 2 cm distaal van de carina, maar zonder betrokkenheid van de carina. Atelectase of post-obstructieve pneumonie van de gehele long.
T4	Tumor van elke grootte met een van de volgende kenmerken: dringt binnen in het mediastinum, het hart, de grote vaten, de luchtpijp, de slokdarm, het wervellichaam of de carina. Maligne pleurale of pericardiale effusie. Satellietnoduli van neoplasma in dezelfde lob als de primaire tumor.
Regionale lymfeklieren (N)
Nee	Geen metastasen naar regionale lymfeklieren
N1	Unilaterale metastasen naar peribronchiale lymfeklieren en/of lymfeklieren van de longwortel en intrapulmonale lymfeklieren gelegen op het directe verspreidingspad van de primaire neoplasma
N2	Unilaterale metastasen naar mediastinale en/of subcarinale lymfeklieren
N3	Metastasen naar contralaterale mediastinale lymfeklieren, contralaterale wortelklieren, scalenusspier van de corresponderende zijde of contralaterale of supraclaviculaire lymfeklieren
Uitzaaiingen op afstand (M)
M0	Geen uitzaaiingen op afstand
M1	Er zijn uitzaaiingen op afstand aanwezig (inclusief metastatische lymfeklieren in de lobben van de overeenkomstige zijde, maar anders dan de primaire tumor)

Fase 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

Stadium IIB T2N1 M0 of T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 of TI-3 N2 M0 IIIB Elke TN M0 of T4 elke N M0 IV elke T elke N M1

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vormen

Kwaadaardig

• Carcinoom
  • Kleine cel
  • Havercel
  • Overgangscel
  • Gemengd
  • Niet-kleincellig
• Adenocarcinoom
  • Acinair
  • Bronchioloalveolair
  • Papillair
  • Stevig
  • Adenosquameus
  • Grote cel
  • Heldere cel
  • Reuzencel
  • Plaveiselcelcarcinoom
  • Spindelcel
• Bronchiale klierkanker
  • Adenoïde cyste
  • Mucoepidermoïde
• Carcinoïde
• Lymfoom
  • Primaire pulmonale ziekte van Hodgkin
  • Primaire pulmonale non-Hodgkin-ziekte

Goedaardig

• Laryngotracheobronchiaal
  • Adenoom
  • Hamartoom
  • Myoblastoom
  • Papilloom
• Parenchymaal
  • Fibroom
  • Hamartoom
  • Leiomyoom
  • Lipoom
  • Neurofibroom/schwannoom
  • Scleroserend hemangioom

Maligne transformatie van respiratoire epitheelcellen vereist langdurig contact met kankerverwekkende stoffen en accumulatie van meerdere genetische mutaties. Mutaties in genen die celgroei stimuleren (K-RAS, MYC), coderen voor groeifactorreceptoren (EGFR, HER2/neu) en apoptose remmen (BCL-2) dragen bij aan de proliferatie van pathologische cellen. Mutaties die tumorsuppressorgenen remmen (p53, APC) hebben hetzelfde effect. Wanneer deze mutaties voldoende accumuleren, ontwikkelen zich maligne neoplasmata van de respiratoire organen.

Longkanker wordt doorgaans onderverdeeld in kleincellige longkanker (SCLC) en niet-kleincellige longkanker (NSCLC). Kleincellige longkanker is een zeer agressieve tumor, komt bijna altijd voor bij rokers en veroorzaakt bij 60% van de patiënten uitgebreide metastasen op het moment van diagnose. De symptomen van het niet-kleincellige type zijn variabeler en afhankelijk van het histologische type.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Complicaties en gevolgen

De behandeling van maligne pleurale effusie begint met thoracentese. Asymptomatische effusies behoeven geen therapie; symptomatische effusies die ondanks meerdere thoracenteses terugkeren, worden via een thoraxdrain afgevoerd. Injectie van talk (of soms tetracycline of bleomycine) in de pleurale ruimte (een procedure genaamd pleurodese) veroorzaakt pleurale sclerose, elimineert de pleuraholte en is in meer dan 90% van de gevallen effectief.

De behandeling van het vena cava superior-syndroom is vergelijkbaar met die van longkanker: chemotherapie, radiotherapie of beide. Glucocorticoïden worden vaak gebruikt, maar de effectiviteit ervan is onbewezen. Apicale tumoren worden behandeld met een operatie met of zonder preoperatieve radiotherapie of radiotherapie met of zonder adjuvante chemotherapie. De behandeling van paraneoplastische syndromen is afhankelijk van de specifieke situatie.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostics longkanker

Het eerste onderzoek is een thoraxfoto. Deze kan specifieke afwijkingen duidelijk laten zien, zoals enkele of meerdere infiltraten of een geïsoleerde longnodulus, of subtielere veranderingen, zoals een verdikte interlobaire pleura, een verbreed mediastinum, tracheobronchiale vernauwing, atelectase, een niet-resoluterend parenchyminfiltraat, cavitaire laesies of onverklaarbare pleurale afzettingen of effusies. Deze bevindingen zijn verdacht, maar niet diagnostisch voor longkanker en vereisen verdere evaluatie met hoge-resolutie CT (HRCT) en cytologische bevestiging.

CT kan veel karakteristieke structuren en veranderingen onthullen die de diagnose helpen bevestigen. CT kan ook worden gebruikt voor het uitvoeren van een naaldbiopsie van toegankelijke laesies en is eveneens belangrijk bij het bepalen van het stadium.

Cellulaire of weefselgebaseerde diagnostische technieken zijn afhankelijk van de beschikbaarheid van weefsel en de locatie van de laesies. Onderzoek van sputum ofpleuravocht is de minst invasieve methode. Bij patiënten met productieve hoest kunnen sputummonsters die bij het ontwaken worden afgenomen hoge concentraties kwaadaardige cellen bevatten, maar de opbrengst van deze methode is minder dan 50%. Pleuravocht is een andere handige bron van cellen, maar effusies komen in minder dan een derde van de gevallen voor; de aanwezigheid van een kwaadaardige effusie wijst echter op ten minste stadium IIIB en is een slecht prognostisch teken. Over het algemeen kunnen vals-negatieve cytologieresultaten worden geminimaliseerd door vroeg op de dag een zo groot mogelijk volume sputum of vocht te verkrijgen en de monsters snel naar laboratoria te transporteren om verwerkingsvertragingen die leiden tot celafbraak te verminderen. Percutane biopsie is de op één na minst invasieve procedure. Het is van groter belang bij de diagnose van metastasen (supraclaviculaire of andere perifere lymfeklieren, pleura, lever en bijnieren) dan bij longletsels, vanwege het risico van 20-25% op het ontwikkelen van een pneumothorax en het risico van vals-negatieve resultaten die waarschijnlijk geen verandering brengen in de gekozen behandelingsstrategie.

Bronchoscopie is de meest gebruikte procedure voor diagnose. Theoretisch gezien is de methode van keuze voor het verkrijgen van weefsel de minst invasieve. In de praktijk wordt bronchoscopie vaak uitgevoerd als aanvulling op of in plaats van minder invasieve procedures, omdat de diagnostische opbrengst hoger is en bronchoscopie belangrijk is voor stadiëring. Een combinatie van lavageonderzoek, borstelbiopsie en fijnenaaldaspiratie van zichtbare endobronchiale laesies en paratracheale, subcarinale, mediastinale en hilaire lymfeklieren maakt diagnose in 90-100% van de gevallen mogelijk.

Mediastinoscopie is een onderzoek met een hoger risico dat meestal vóór een operatie wordt uitgevoerd om de aanwezigheid van een tumor in vergrote mediastinale lymfeklieren met een onduidelijk uiterlijk te bevestigen of uit te sluiten.

Een open longbiopsie uitgevoerd via open thoracotomie of video-endoscopie is geïndiceerd wanneer minder invasieve methoden niet in staat zijn om een diagnose te stellen bij patiënten waarvan de klinische kenmerken en radiografische gegevens sterk wijzen op de aanwezigheid van een reseceerbaar neoplasma.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Bepaling van de staging

Kleincellige longkanker wordt geclassificeerd als een beperkt of gevorderd stadium. Beperkt stadium is een tumor die beperkt is tot één hemithorax (inclusief unilaterale lymfeklierbetrokkenheid) en die behandeld kan worden met één acceptabele radiotherapielocatie, met uitzondering van de aanwezigheid van pleurale of pericardiale effusie. Vergevorderd stadium is een tumor in zowel de hemithorax als de aanwezigheid van maligne pleurale of pericardiale effusie. Ongeveer een derde van de patiënten met kleincellige longkanker heeft een beperkte ziekte; de rest heeft vaak uitgebreide uitzaaiingen op afstand.

Stadiëring van niet-kleincellige longkanker omvat het bepalen van de grootte, locatie van de tumor, lymfeklieren en de aan- of afwezigheid van uitzaaiingen op afstand.

Een dunne CT-scan van de hals tot de bovenbuik (voor het opsporen van cervicale, supraclaviculaire, lever- en bijniermetastasen) is het eerstelijnsonderzoek voor zowel kleincellige als niet-kleincellige longkanker. CT kan echter vaak geen onderscheid maken tussen postinflammatoire en maligne intrathoracale lymfekliervergroting, of tussen goedaardige en kwaadaardige lever- of bijnierletsels (onderscheidingen die de fase van de ziekte bepalen). Daarom worden meestal andere onderzoeken uitgevoerd als de CT-bevindingen in deze gebieden afwijkend zijn.

Positronemissietomografie (PET) is een nauwkeurige, niet-invasieve techniek die wordt gebruikt om maligne mediastinale lymfeklieren en andere metastasen op afstand te identificeren (metabole targeting). Geïntegreerde PET-CT, waarbij PET en CT door gelijktijdig geplaatste scanners tot één beeld worden gecombineerd, is nauwkeuriger voor het faseren van niet-kleincellige aandoeningen dan CT of PET alleen, of dan visuele correlatie tussen de twee studies. Het gebruik van PET en CT-PET wordt beperkt door de kosten en beschikbaarheid. Wanneer PET niet beschikbaar is, kunnen bronchoscopie en, minder vaak, mediastinoscopie of video-geassisteerde thoracoscopie worden gebruikt om een biopsie uit te voeren van twijfelachtige mediastinale lymfeklieren. Zonder PET dienen verdachte lever- of bijniertumoren te worden beoordeeld met behulp van een naaldbiopsie.

MRI van de borstkas is iets nauwkeuriger dan CT met hoge resolutie van de bovenborstkas voor het diagnosticeren van apicale tumoren of massa's dicht bij het middenrif.

Patiënten met hoofdpijn of neurologische uitvalsverschijnselen dienen een CT- of MRI-scan van het hoofd te ondergaan en te worden onderzocht op vena cava superior-syndroom. Patiënten met botpijn of een verhoogd serumcalcium- of alkalische fosfatasegehalte dienen een radionuclide botscan te ondergaan. Deze onderzoeken zijn niet geïndiceerd bij afwezigheid van verdachte symptomen, tekenen of laboratoriumafwijkingen. Andere bloedonderzoeken, zoals het volledig bloedbeeld, serumalbumine en creatinine, spelen geen rol bij het bepalen van de fase, maar bieden belangrijke prognostische informatie over de mate waarin de patiënt de behandeling kan verdragen.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Behandeling longkanker

De behandeling van longkanker omvat doorgaans een beoordeling van de haalbaarheid van een operatie, gevolgd door een operatie, chemotherapie en/of radiotherapie, afhankelijk van het type en de fase van de tumor. Veel niet-tumorgerelateerde factoren kunnen de haalbaarheid van een operatie beïnvloeden. Een slechte cardiopulmonale reserve; ondervoeding; een slechte fysieke conditie; comorbiditeiten, waaronder cytopenieën; en psychiatrische of cognitieve beperkingen kunnen leiden tot de keuze voor palliatieve therapie in plaats van intensieve therapie, of tot helemaal geen behandeling, ook al is genezing technisch mogelijk.

Een operatie wordt alleen uitgevoerd als de patiënt na lobaire of volledige longresectie voldoende longreserve heeft. Patiënten met een preoperatief geforceerd expiratoir volume in 1 seconde (FEV1) van meer dan 2 liter ondergaan doorgaans een pneumonectomie. Patiënten met een FEV1 van minder dan 2 liter dienen kwantitatieve radionuclideperfusiescanning te ondergaan om de mate van functieverlies te bepalen die de patiënt als gevolg van de resectie kan verwachten. Postoperatief FEV1 kan worden voorspeld door het percentage perfusie van de niet-gereseceerde long te vermenigvuldigen met het preoperatieve FEV1. Een voorspelde FEV1 > 800 ml of > 40% van de normale FEV1 duidt op een adequate postoperatieve longfunctie, hoewel studies naar longvolumereductiechirurgie bij COPD-patiënten suggereren dat patiënten met een FEV1 < 800 ml resectie kunnen tolereren als de laesie zich bevindt in slecht functionerende bulleuze (meestal apicale) delen van de long. Patiënten die een resectie ondergaan in ziekenhuizen met een hoge operatiefrequentie, hebben minder complicaties en een grotere overlevingskans dan patiënten die worden geopereerd in ziekenhuizen met minder chirurgische ervaring.

Er zijn talloze chemotherapieën ontwikkeld; geen enkel regime heeft bewezen beter te zijn. De keuze van het regime hangt daarom vaak af van lokale ervaring, contra-indicaties en medicamenteuze toxiciteit. De keuze van het geneesmiddel bij recidief na behandeling is afhankelijk van de locatie en omvat herhaalde chemotherapie bij lokaal recidief, radiotherapie bij metastasen en brachytherapie bij endobronchiale aandoeningen wanneer aanvullende externe bestraling niet mogelijk is.

Radiotherapie brengt een risico op het ontwikkelen van radiopneumonitis met zich mee wanneer grote delen van de longen gedurende een lange periode worden blootgesteld aan hoge stralingsdoses. Radiopneumonitis kan binnen 3 maanden na een behandeling optreden. Hoesten, kortademigheid, lichte koorts of pleurapijn kunnen wijzen op de ontwikkeling van deze aandoening, evenals piepende ademhaling of pleurale wrijving. Een thoraxfoto kan onbepaald zijn; CT-scans kunnen vage infiltraties zonder een duidelijke massa laten zien. De diagnose wordt vaak gesteld door uitsluiting. Radiopneumonitis wordt behandeld met prednisolon 60 mg gedurende 2 tot 4 weken, waarna de dosering wordt afgebouwd.

Omdat veel patiënten overlijden, is premortemzorg essentieel. Symptomen zoals kortademigheid, pijn, angst, misselijkheid en anorexia komen het meest voor en kunnen worden behandeld met parenterale morfine, orale, transdermale of parenterale opioïden en anti-emetica.

Behandeling van kleincellige longkanker

Kleincellige longkanker is in elk stadium meestal aanvankelijk gevoelig voor therapie, maar deze is van korte duur. Een operatie speelt meestal geen rol bij de behandeling van kleincellige longkanker, hoewel het een optie kan zijn bij zeldzame patiënten met een kleine, centrale tumor zonder uitzaaiingen (zoals een geïsoleerde, solitaire longnodulus).

In de fase van beperkte ziekte zijn vier combinatietherapieën met etoposide en een platina-middel (cisplatine of carboplatine) waarschijnlijk het meest effectief, hoewel combinaties met andere middelen, waaronder vinca-alkaloïden (vinblastine, vincristine, vinorelbine), alkylerende middelen (cyclofosfamide, isofosfamide), doxorubicine, taxanen (docetaxel, paclitaxel) en gemcitabine, ook vaak worden gebruikt. Radiotherapie verbetert de respons verder; de definitie van beperkte ziekte als beperkt tot de helft van de borstkas is gebaseerd op de significante overlevingswinst die met radiotherapie wordt gezien. Sommige experts suggereren schedelbestraling om hersenmetastasen te voorkomen; micrometastasen komen vaak voor bij kleincellige longkanker en chemotherapie passeert de bloed-hersenbarrière niet.

Bij gevorderde ziekte is de behandeling dezelfde als bij een beperkt stadium, maar zonder gelijktijdige radiotherapie. Vervanging van etoposide door topoisomeraseremmers (irinotecan of topotecan) kan de overleving verbeteren. Deze geneesmiddelen, alleen of in combinatie met andere geneesmiddelen, worden ook vaak gebruikt bij refractaire ziekte en bij recidiverende respiratoire maligniteiten in elk stadium. Bestraling wordt vaak gebruikt als palliatieve behandeling voor bot- of hersenmetastasen.

Over het algemeen is de prognose van kleincellige longkanker slecht, hoewel patiënten met een goede performance status deelname aan klinische onderzoeken aangeboden zou moeten krijgen.

Behandeling van niet-kleincellige longkanker

De behandeling van niet-kleincellig longcarcinoom is afhankelijk van het stadium. Voor stadium I en II is de standaard chirurgische resectie met lobectomie of pneumonectomie, gecombineerd met selectieve of totale mediastinale lymfeklierdissectie. Kleinere resecties, waaronder segmentectomie en wigresectie, worden overwogen voor patiënten met een slechte pulmonale reserve. Chirurgie is curatief bij ongeveer 55-75% van de patiënten met stadium I en 35-55% van de patiënten met stadium II. Adjuvante chemotherapie is waarschijnlijk effectief in de vroege stadia van de ziekte (Ib en II). Verbetering van de 5-jaars algehele overleving (69% vs. 54%) en progressievrije overleving (61% vs. 49%) wordt gezien met cisplatine plus vinorelbine. Omdat de verbetering klein is, moet de beslissing om adjuvante chemotherapie te gebruiken op individuele basis worden genomen. De rol van neoadjuvante chemotherapie in vroege stadia bevindt zich in fase I-onderzoeken.

Stadium III-ziekte wordt gekenmerkt door een of meer lokaal gevorderde tumoren met betrokkenheid van regionale lymfeklieren, maar zonder metastasen op afstand. Bij stadium IIIA-ziekte met occulte mediastinale lymfekliermetastasen die tijdens de operatie worden ontdekt, biedt resectie een 5-jaarsoverleving van 20-25%. Radiotherapie met of zonder chemotherapie wordt beschouwd als de standaard voor niet-reseceerbare stadium IIIA-ziekte, maar de overleving is slecht (mediane overleving 10-14 maanden). Recente studies hebben iets betere resultaten laten zien met preoperatieve chemotherapie plus radiotherapie en chemotherapie na de operatie. Dit blijft een onderwerp voor verder onderzoek.

Stadium IIIB met contralaterale mediastinale of supraclaviculaire lymfeklierbetrokkenheid of maligne pleurale effusie vereist radiotherapie, chemotherapie of beide. Toevoeging van radiosensibiliserende chemotherapeutica zoals cisplatine, paclitaxel, vincristine en cyclofosfamide verbetert de overleving licht. Patiënten met lokaal gevorderde tumoren van het hart, de grote vaten, het mediastinum of de wervelkolom worden meestal behandeld met radiotherapie. In zeldzame gevallen (T4N0M0) is chirurgische resectie met neoadjuvante of adjuvante chemoradiotherapie mogelijk. De 5-jaarsoverleving voor patiënten behandeld in stadium IIIB is 5%.

Het doel van therapie bij longkanker in stadium IV is het verlichten van symptomen. Chemotherapie en radiotherapie kunnen worden gebruikt om de tumor te verkleinen, symptomen te behandelen en de kwaliteit van leven te verbeteren. De mediane overleving is echter minder dan 9 maanden; minder dan 25% van de patiënten overleeft 1 jaar. Chirurgische palliatieve ingrepen omvatten thoracentese en pleurodese bij recidiverende effusie, plaatsing van pleurale drainagekatheters, bronchoscopische vernietiging van tumorweefsel in de trachea en de hoofdbronchiën, plaatsing van stents om luchtwegafsluiting te voorkomen en, in sommige gevallen, spinale stabilisatie bij dreigende compressie van het ruggenmerg.

Sommige nieuwe biologische middelen richten zich op de tumor. Gefitinib, een epidermale groeifactorreceptor (EGFR)-tyrosinekinaseremmer, kan worden gebruikt bij patiënten die niet hebben gereageerd op platina en docetaxel. Andere biologische middelen die zich in fase I-onderzoek bevinden, zijn onder andere andere EGFR-remmers, anti-EGFR mRNA-oligonucleotiden (messenger-RNA's) en farnesyltransferaseremmers.

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen recidief van niet-kleincellige tumoren, onafhankelijke tweede primaire tumoren, lokaal recidiverende niet-kleincellige longkanker en metastasen op afstand. De behandeling van onafhankelijke tweede primaire tumoren en recidief van niet-kleincellige tumoren wordt uitgevoerd volgens dezelfde principes die gelden voor primaire neoplasmata in stadium I-III. Indien aanvankelijk een operatie is toegepast, is radiotherapie de belangrijkste behandelmethode. Indien recidief zich manifesteert als metastasen op afstand, worden patiënten behandeld zoals in stadium IV, met de nadruk op palliatieve ingrepen.

In een complex van behandelingsmaatregelen is het erg belangrijk om een dieet voor longkanker te volgen.

Het voorkomen

Longkanker kan alleen worden voorkomen door te stoppen met roken. Er is geen bewezen effectieve actieve interventie. Het verlagen van hoge radonniveaus in huizen verwijdert kankerverwekkende straling, maar het is niet aangetoond dat het de incidentie van longkanker vermindert. Het verhogen van de consumptie van groenten en fruit met een hoog gehalte aan retinoïden en bètacaroteen heeft waarschijnlijk geen effect op longkanker. Vitaminesuppletie bij rokers heeft geen bewezen voordeel (vitamine E) of is schadelijk (bètacaroteen). Voorlopige gegevens dat NSAID's en vitamine E-suppletie ex-rokers kunnen beschermen tegen longkanker, moeten worden bevestigd. Nieuwe moleculaire benaderingen gericht op celsignalering en celcyclusregulatie, evenals tumorgeassocieerde antigenen, worden onderzocht.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognose

Longkanker heeft een slechte prognose, zelfs met nieuwere therapieën. Gemiddeld overleven onbehandelde patiënten met vroege niet-kleincellige ziekte ongeveer 6 maanden, terwijl de 5-jaarsoverleving voor behandelde patiënten ongeveer 9 maanden is. Patiënten met gevorderde kleincellige ziekte hebben een bijzonder slechte prognose, met een 5-jaarsoverleving van minder dan 1%. De gemiddelde overleving voor beperkte ziekte is 20 maanden, met een 5-jaarsoverleving van 20%. Bij veel patiënten met kleincellige longkanker verlengt chemotherapie het leven en verbetert de kwaliteit van leven voldoende om het gebruik ervan te rechtvaardigen. De 5-jaarsoverleving voor patiënten met niet-kleincellige longkanker varieert afhankelijk van het stadium, variërend van 60% tot 70% voor patiënten in stadium I tot vrijwel 0% voor patiënten in stadium IV; beschikbare gegevens suggereren een betere overleving voor patiënten met vroege ziekte met platina-gebaseerde chemotherapieregimes. Gezien de teleurstellende behandelingsresultaten voor de ziekte in een later stadium, richten inspanningen om de mortaliteit te verminderen zich steeds meer op vroege detectie en actieve preventiemaatregelen.

Screening van de thoraxfoto bij hoogrisicopatiënten detecteert longkanker in een vroeg stadium, maar verlaagt de mortaliteit niet. Screening-CT is gevoeliger voor het detecteren van tumoren, maar het hoge percentage vals-positieve resultaten verhoogt het aantal onnodige invasieve diagnostische procedures die worden gebruikt om CT-bevindingen te bevestigen. Dergelijke procedures zijn duur en brengen een risico op complicaties met zich mee. Een strategie van jaarlijkse CT bij rokers gevolgd door PET of hoge-resolutie CT om onbepaalde laesies te evalueren, wordt bestudeerd. Momenteel lijkt deze strategie de mortaliteit niet te verlagen en kan niet worden aanbevolen voor de routinepraktijk. Toekomstige studies kunnen een combinatie omvatten van moleculaire analyse van markergenen (bijv. K-RAS, p53, EGFR), sputumcytometrie en detectie van kankergeassocieerde organische verbindingen (bijv. alkaan, benzeen) in uitgeademde lucht.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]