Post-gastroresectionale aandoeningen

Volgens literatuurgegevens ontwikkelen zich post-gastrectomie aandoeningen bij 35-40% van de patiënten die een maagresectie hebben ondergaan. De meest voorkomende classificatie van deze aandoeningen is de Alexander-Williams-classificatie (1990), op basis waarvan de volgende drie hoofdgroepen worden onderscheiden:

1. Verminderde maaglediging als gevolg van resectie van het pylorusgedeelte en als gevolg daarvan het transport van maaginhoud en voedselbrij buiten de twaalfvingerige darm om.
2. Stofwisselingsstoornissen veroorzaakt door het verwijderen van een groot deel van de maag.
3. Ziekten waarvoor al vóór de operatie aanleg bestond.

Verminderde maaglediging

Dumpingsyndroom

Het dumpingsyndroom is een ongecoördineerde voedselstroom naar de dunne darm, veroorzaakt door het verlies van de reservoirfunctie van de maag.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen het vroege dumpingsyndroom, dat meteen of 10-15 minuten na het eten optreedt, en het late dumpingsyndroom, dat zich 2-3 uur na het eten ontwikkelt.

Vroeg dumpingsyndroom

De pathogenese van het vroege dumpingsyndroom is de snelle instroom van onvoldoende verwerkte voedselbrij in het jejunum. Dit creëert een extreem hoge osmotische druk in het eerste deel van het jejunum, waardoor vocht vanuit de bloedbaan naar het lumen van de dunne darm stroomt en hypovolemie ontstaat. Hypovolemie veroorzaakt vervolgens excitatie van het sympathoadrenale systeem en de instroom van catecholamines in het bloed. In sommige gevallen is significante excitatie van het parasympathische zenuwstelsel mogelijk, wat gepaard gaat met de instroom van acetylcholine, serotonine en kininen in de bloedbaan. Deze aandoeningen veroorzaken het klinische beeld van het vroege dumpingsyndroom.

De belangrijkste klinische verschijnselen van het vroege dumpingsyndroom:

• het optreden kort na het eten van plotselinge algemene zwakte, misselijkheid, ernstige duizeligheid en hartkloppingen;
• zweten;
• bleekheid of juist roodheid van de huid;
• tachycardie (minder vaak bradycardie);
• daling van de bloeddruk (dit wordt het vaakst waargenomen, maar een stijging is ook mogelijk).

Deze symptomen treden meestal op na het eten van een grote hoeveelheid voedsel, vooral voedsel dat zoetigheid bevat.

Laat dumpingsyndroom

De pathogenese van het late dumpingsyndroom bestaat uit overmatige dumping van voedsel, met name rijk aan koolhydraten, in de dunne darm, absorptie van koolhydraten in het bloed, ontwikkeling van hyperglykemie, opname van overtollige insuline in het bloed met daaropvolgende ontwikkeling van hypoglykemie. Een verhoogde tonus van de nervus vagus en het verlies van de endocriene functie van de twaalfvingerige darm spelen een belangrijke rol bij de overmatige opname van insuline in het bloed.

Belangrijkste klinische verschijnselen:

• een uitgesproken hongergevoel;
• zweten;
• duizeligheid, soms flauwvallen;
• trillen van de armen en benen, vooral de vingers;
• dubbelzien;
• roodheid van de huid van het gezicht;
• hartslag;
• rommelen in de maag;
• aandrang tot ontlasting of frequente ontlasting;
• daling van de bloedsuikerspiegel;
• Na de aanval treedt er ernstige vermoeidheid en lethargie op.

Er zijn drie gradaties in ernst van het dumpingsyndroom:

• bij een milde vorm is er sprake van episodische en kortdurende aanvallen van zwakte na het eten van zoetigheid en zuivelproducten; de algemene toestand van de patiënt is bevredigend;
• matige ernst - de bovenstaande symptomen ontwikkelen zich op natuurlijke wijze na elke inname van zoetigheden en zuivelproducten en houden lange tijd aan; de algemene toestand van de patiënten kan lijden, maar er is geen sprake van een scherpe beperking van het werkvermogen of verlies van lichaamsgewicht;
• ernstige graad - manifesteert zich door zeer uitgesproken symptomen, aanzienlijke verstoring van de algemene conditie, een sterke afname van de prestaties, verlies van lichaamsgewicht, verstoring van de stofwisseling van eiwitten, vetten, koolhydraten, mineralen en vitaminen.

Naarmate de tijd na de operatie toeneemt, nemen de symptomen van het dumpingsyndroom af. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Refluxgastritis na resectie

Postresectierefluxgastritis ontstaat door de terugstroming van darminhoud met gal in de maag. Gal heeft een schadelijk effect op het maagslijmvlies, wat ook wordt bevorderd door het stoppen van de gastrineproductie na verwijdering van het distale deel van de maag. Postresectierefluxgastritis ontwikkelt zich vaker na een maagresectieoperatie volgens Bilroth-II.

Klinisch manifesteert refluxgastritis zich door doffe pijn in de bovenbuik, een bitter en droog gevoel in de mond, oprispingen en verlies van eetlust. FEGDS toont een beeld van atrofie van het slijmvlies van de maagstomp met tekenen van ontsteking.

Refluxoesofagitis na gastroresectie

Refluxoesofagitis treedt op als gevolg van een onvoldoende sluitende werking van de cardia. In de regel is er ook sprake van refluxgastritis. In dit geval komt darminhoud vermengd met gal in de slokdarm terecht, wat alkalische refluxoesofagitis veroorzaakt. Dit uit zich in een pijnlijk of branderig gevoel (pijn) achter het borstbeen, een brandend maagzuur. Deze symptomen treden meestal op na het eten, maar hoeven niet per se verband te houden met de voedselinname. Een droge en bittere smaak in de mond, een gevoel alsof er voedsel in de keel blijft "plakken", en een gevoel van een brok zijn vaak storend. De diagnose refluxoesofagitis wordt bevestigd door een oesofagoscopie. In sommige gevallen kan refluxoesofagitis gecompliceerd worden door een stenose van de slokdarm.

Afferente lus syndroom

Het afferente lussyndroom wordt gekenmerkt door stase van spijsbrij met een mengsel van maag-, duodenum- en galinhoud in de afferente lus.

Het meest voorkomende syndroom is het chronisch afferente lussyndroom. Dit wordt meestal veroorzaakt door dyskinesieën van de twaalfvingerige darm en de afferente lus, of door verklevingen in dit gebied.

Er zijn drie graden van ernst van het afferente lussyndroom:

• De milde vorm manifesteert zich door zeldzame, aanhoudende regurgitatie en braken met gal na het eten. De algemene toestand van de patiënten lijdt er niet significant onder.
• De matige ernst wordt gekenmerkt door pijn en een uitgesproken zwaartegevoel in het rechter hypochondrium en in de bovenbuik na het eten. Vaak treedt braken met gal op, waarna de pijn kan afnemen, maar niet altijd.

Patiënten hebben een lage tolerantie voor braken en slaan vaak maaltijden over. Hierdoor nemen hun lichaamsgewicht en prestaties af.

• De ernstige graad manifesteert zich door frequent en overvloedig braken na het eten, hevige pijn in de bovenbuik en de rechter hypochondrium. Naast het braken gaat er ook veel gal en pancreassap verloren, wat bijdraagt aan spijsverteringsstoornissen in de darmen en gewichtsverlies. De algemene toestand van de patiënten is aanzienlijk verslechterd en hun werkvermogen is beperkt.

Het afferente lussyndroom ontwikkelt zich gewoonlijk binnen het eerste jaar na de operatie.

Bij de diagnose van het afferente lissyndroom spelen anamnese en fluoroscopie van maag en darmen een grote rol. In dit geval wordt de aanwezigheid van contrastmiddel in de afferente lis van het jejunum en de twaalfvingerige darmstomp gedurende langere tijd vastgesteld.

Abducens-lussyndroom

Het syndroom van de efferente lus is een verstoring van de doorgankelijkheid van de efferente lus, veroorzaakt door het adhesieproces. De belangrijkste symptomen zijn herhaaldelijk braken (bijna na elke maaltijd en vaak los van voedsel), progressief gewichtsverlies en ernstige uitdroging. Het klinische beeld van het syndroom van de efferente lus komt dus overeen met een hoge darmobstructie.

Syndroom van de dunne maag

Het dunne-maagsyndroom ontwikkelt zich bij ongeveer 8% van de patiënten die een maagresectie hebben ondergaan en wordt veroorzaakt door een afname van het maagvolume. Het klinische beeld wordt gekenmerkt door een uitgesproken zwaartegevoel in de bovenbuik en een volle maag, zelfs na een kleine maaltijd. Doffe pijn in de bovenbuik, misselijkheid, oprispingen en zelfs braken worden vaak waargenomen. FGDS onthult meestal gastritis van de maagstomp.

Naarmate de periode na de operatie langer wordt, nemen de klinische verschijnselen van het dunnemaagsyndroom af.

Stofwisselingsstoornissen als gevolg van het verwijderen van een aanzienlijk deel van de maag

De meest opvallende manifestatie van stofwisselingsstoornissen na maagresectie is post-gastrectomiedystof. De ontwikkeling ervan wordt veroorzaakt door een verminderde motorische en secretoire functie van de gereseceerde maag en darm, verminderde secretie van gal, pancreassap, vorming van malabsorptiesyndromen en maldigestie. Post-gastrectomiedystof wordt gekenmerkt door algemene zwakte, verminderde prestaties, een droge huid, aanzienlijk gewichtsverlies, bloedarmoede, hypoproteïnemie, hypocholesterolemie. Elektrolytstoornissen zijn zeer typisch: hypocalciëmie, hyponatriëmie, hypochloremie. Sommige patiënten ontwikkelen hypoglykemie. Verminderde calciumopname in de darm leidt tot pijn in de botten, gewrichten en de ontwikkeling van osteoporose. Bij een ernstig calciumtekort ontwikkelt zich hypocalciëmische tetanie. Ernstige post-resectiedystof predisponeert voor de ontwikkeling van longtuberculose.

Ziekten waarvoor vóór de operatie al aanleg bestond

Anastomose van een maagzweer

Het ontstaan van een maagzweer aan de anastomose wordt veroorzaakt door het behoud van gastrineproducerende cellen in de stomp van de geopereerde maag, wat leidt tot stimulatie van de secretoire functie van de maag. Zure maaginhoud komt in het jejunum terecht en veroorzaakt de ontwikkeling van een maagzweer aan de anastomose. Het behoud van de zuurvormende functie van de maag wordt verklaard door het onvoldoende resectievolume en het behoud van gastrineproducerende cellen in de fundus van de maag. Een maagzweer aan de anastomose ontstaat bij personen die vóór de operatie een zweer in de twaalfvingerige darm en een hoge secretoire activiteit van de maag hadden.

Het behoud van gastrineproducerende cellen wordt alleen waargenomen bij klassieke maagresectie zonder vagotomie.

De belangrijkste symptomen van een maagzweer aan de anastomose zijn:

• hevige, aanhoudende pijn in het epigastrium of de linker epigastrische regio, uitstralend naar het linker schouderblad of de rug;
• ernstig brandend maagzuur;
• braken (intermitterend syndroom).

Een maagzweer van de anastomose is gemakkelijk te detecteren met behulp van fibrogastroscopie en fluoroscopie van de maag. Vaak wordt een maagzweer van de anastomose gecompliceerd door bloeding en penetratie (in het mesenterium van het jejunum, het dwarse colon, het pancreaslichaam en de staart van de pancreas).

Het ontstaan van een zweer in de maagstomp komt uiterst zelden voor.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Maagstompkanker

Maagstompkanker ontwikkelt zich vaker na maagresectie volgens Bilroth-II dan volgens Bilroth-I, waarbij galreflux in de maag optreedt. De anaërobe flora, die voedingsnitraten omzet in kankerverwekkende nitrosaminen, speelt ook een rol bij het ontstaan van maagstompkanker. Maagstompkanker ontstaat gemiddeld 20-25 jaar na maagresectie, maar een eerdere ontwikkeling is ook mogelijk. De tumor bevindt zich meestal in het gebied van de gastro-enteroanastomose en verspreidt zich vervolgens langs de kleine curtulus van de maag naar het hart.

De belangrijkste symptomen van maagstompkanker zijn:

• constante pijn in de bovenbuik;
• een uitgesproken zwaartegevoel in de bovenbuik na het eten, rotte boeren;
• verminderde of volledig verlies van eetlust;
• progressieve vermagering van de patiënt;
• toenemende zwakte;
• ontwikkeling van bloedarmoede;
• Gregersens reactie is consequent positief.

Kanker van de maagstomp heeft de vorm van een poliep of zweer. Voor een vroege diagnose van maagstompkanker is het van groot belang om tijdig maagkankeronderzoek (FGDS) uit te voeren met verplichte biopsie van het maagslijmvlies.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Na resectie dient de patiënt onder toezicht van de apotheek te staan en 1-2 keer per jaar een FEGDS te ondergaan. In de toekomst wordt FEGDS uitgevoerd wanneer maagklachten optreden of verergeren.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]