Poliepen van de dikke darm

Waarom poliepen in de dikke darm, net als tumoren in het algemeen, ontstaan, is nog steeds onbekend.

Goedaardige tumoren worden volgens de Internationale Histologische Classificatie van Intestinale Tumoren van de WHO (nr. 15, Genève, 1981) onderverdeeld in 3 groepen: epitheliale tumoren, carcinoïde tumoren en niet-epitheliale tumoren.

Onder de epitheliale tumoren van de dikke darm, die het overgrote deel van alle tumoren vormen, wordt onderscheid gemaakt tussen adenoom en adenomatose.

Adenoom is een goedaardige tumor van klierepitheel op een steel of een brede basis, met het uiterlijk van een poliep. Histologisch gezien onderscheiden we drie soorten adenomen: tubulair, villus en tubulovillair.

Tubulair adenoom (adenomateuze poliep) bestaat voornamelijk uit vertakte buisvormige structuren omgeven door los bindweefsel. De tumor is meestal klein (tot 1 cm), heeft een glad oppervlak, bevindt zich op een steel en is gemakkelijk te verplaatsen. Villous adenoom wordt weergegeven door smalle, hoge of brede en korte vingervormige uitgroeisels van de lamina propria van het bindweefsel, die de muscularis mucosa bereiken; deze uitgroeisels zijn bedekt met epitheel. De tumor heeft een lobvormig oppervlak, lijkt soms op een framboos, bevindt zich vaak op een brede basis en is groot (2-5 cm). Tubulovillous adenoom neemt een tussenpositie in tussen tubulair en villous adenoom wat betreft grootte, uiterlijk en histologische structuur.

Bij alle drie de typen adenomen wordt rekening gehouden met de mate van morfologische differentiatie en dysplasie - zwak, matig en ernstig. Bij zwakke dysplasie is de architectuur van de klieren en villi behouden, ze bevatten een grote hoeveelheid slijmafscheiding, het aantal slijmbekercellen is licht verminderd. De cellen zijn meestal smal, hun kernen zijn langwerpig, licht vergroot; de mitosen zijn enkelvoudig. Bij ernstige dysplasie is de structuur van de klieren en villi grof verstoord, er is geen secretie in. Slijmbekercellen zijn enkelvoudig of afwezig, er zijn geen enterocyten met acidofiele granula (cellen van Paneth). De kernen van de colonocyten zijn polymorf, sommige ervan zijn naar de apicale zijde verschoven (pseudomulteriaal), er zijn talrijke mitosen zichtbaar, waaronder pathologische.

Matige dysplasie neemt een tussenpositie in. Bij het beoordelen van de ernst van dysplasie moeten de belangrijkste symptomen de multirij-index en de grootte van de kernen in aanmerking worden genomen.

Tegen de achtergrond van ernstige dysplasie kunnen gebieden met klierproliferatie met duidelijke tekenen van cellulair atypisme en de vorming van solide structuren, maar zonder tekenen van invasie, in adenomen worden aangetroffen. Dergelijke foci worden niet-invasieve kanker genoemd, d.w.z. carcinoma in situ. De basis voor de diagnose van niet-invasieve kanker is de studie van een reeks preparaten van een volledig verwijderde poliep met de steelbasis (en niet van materiaal verkregen tijdens endoscopische biopsie), waarbij geen invasie van tumorcellen in de m. mucosa van het slijmvlies werd gedetecteerd - het belangrijkste criterium voor invasieve kanker van de dikke darm.

Wat betreft intestinale epitheliale dysplasie is de mening over het algemeen unaniem: als milde en matige dysplasie niet gepaard gaat met carcinoom, ontwikkelt ernstige dysplasie zich onvermijdelijk eerst tot niet-invasieve en vervolgens tot invasieve kanker. Wanneer de poliepsteel verdraaid is, kan klierweefsel migreren naar de submucosale laag. Dit fenomeen wordt pseudocarcinomateuze invasie genoemd en vereist differentiatie van invasieve kanker.

Er is een duidelijk verband tussen verschillende soorten adenomen: meestal heeft een adenoom aanvankelijk een buisvormige structuur en een kleine omvang. Naarmate het groeit en in omvang toeneemt, neemt de villositeit toe en neemt de maligniteitsindex sterk toe – van 2%.Bij tubulaire adenomen tot 40% bij villus. Er zijn zogenaamde vlakke adenomen, die niet zichtbaar zijn bij irrigatie (coloscopie met aanvullende kleuring van het slijmvlies is vereist) en zich veel vaker ontwikkelen tot kanker.

Als er meerdere adenomen in de dikke darm worden gevonden, maar niet minder dan 100, dan moet dit proces volgens de Internationale Histologische Classificatie van de WHO als adenomatose worden geclassificeerd. Als het aantal kleiner is, kunnen we spreken van multipele adenomen. Bij adenomatose hebben alle adenomen meestal een overwegend tubulaire structuur, veel minder vaak villus en tubulovilleus. De mate van dysplasie kan variëren.

Carcinoïd is de op één na meest voorkomende tumor in de dikke darm. Morfologisch gezien verschilt het niet van carcinoïd van de dunne darm (zie hierboven), maar het komt in de dikke darm minder vaak voor.

Niet-epitheliale goedaardige tumoren van de dikke darm kunnen de structuur hebben van leiomyoom, leiomyoblastoom, neurilemoom (schwannoom), lipoom, hemo- en lymfangioom, fibroom, enz. Ze zijn allemaal uiterst zeldzaam en gelokaliseerd in alle lagen van de wand, maar vaker in het slijmvlies, de submucosale laag en bij endoscopisch onderzoek zien ze eruit als poliepen.

De term "poliep" wordt op verschillende manieren geïnterpreteerd. In de nationale literatuur wordt al lang aangenomen dat echte poliepen epitheliale gezwellen zijn; daarom worden de begrippen "poliep" (klierpoliep) en "adenoom" vaak met elkaar gelijkgesteld. Bovendien toonde een coöperatief onderzoek naar de frequentie en aard van verschillende dikkedarmziekten in grote gespecialiseerde klinieken aan dat de overgrote meerderheid van de poliepen (92,1%) tumoren van epitheliale oorsprong zijn.

Poliep is echter een verzamelnaam voor pathologische formaties van verschillende oorsprong die boven het slijmvliesoppervlak uitsteken. Deze formaties kunnen, naast tumoren (epitheliaal en niet-epitheliaal), tumorachtige processen van verschillende etiologieën en oorsprongen zijn. Hieronder vallen hamartomen, met name de Peutz-Jeghers-Touraine-poliep en de juveniele poliep, die qua structuur vergelijkbaar zijn met soortgelijke formaties in de dunne darm.

Hyperplastische (metaplastische) poliepen komen vooral veel voor in de dikke darm. Dit is een niet-neoplastisch, dysregeneratief proces dat wordt gekenmerkt door verlenging van de epitheelbuizen met een neiging tot cystische expansie. Het epitheel is hoog, gekarteld en getordeerd, en het aantal bekercellen is verminderd. In het onderste derde deel van de crypten is het epitheel hyperplastisch, maar het aantal zilvertaffinecellen wijkt niet af van de norm.

Een goedaardige lymfoïde poliep (en polyposis) bestaat uit lymfoïde weefsel met reactieve hyperplasie in de vorm van een poliep die aan de oppervlakte bedekt is met normaal epitheel.

Een ontstekingspoliep is een nodulaire polypoïde formatie met ontstekingsinfiltratie van het stroma, bedekt met normaal of regenererend epitheel, vaak met ulceratie.

Naast het indelen van alle bovengenoemde poliepen op basis van etiologie en histologische structuur, zijn de grootte van de poliepen, de aanwezigheid en aard van de poliepsteel en ten slotte het aantal poliepen van groot klinisch belang.

Uit de resultaten van dynamische observatie van patiënten blijkt dat de meeste poliepen verschillende stadia doorlopen, van klein naar groot, van milde dysplasie naar ernstige dysplasie, tot aan de overgang naar invasieve kanker.

Het aantal poliepen bij één patiënt kan variëren van enkele tot enkele honderden of zelfs duizenden. Bij 20 of meer poliepen wordt de term 'polyposis' gebruikt, hoewel de grens tussen de begrippen 'multipele poliepen' en 'polyposis' zeer arbitrair is. VL Rivkin (1987) suggereert het volgende onderscheid:

• solitaire poliepen;
• meerdere poliepen;
• diffuse (familiaire) polyposis.

Meervoudige (discrete) poliepen worden onderverdeeld in gegroepeerde poliepen, wanneer ze zich in een van de dicht bij elkaar gelegen secties (segmenten) bevinden, en verspreide poliepen, wanneer verschillende delen van de dikke darm zijn aangetast. De term "diffuse polyposis" wordt alleen gebruikt wanneer poliepen alle delen van de dikke darm aantasten. Het is vastgesteld dat het minimale aantal poliepen (bij diffuse polyposis) 4790 is en het maximale aantal 15.300. Een dergelijke classificatie van poliepen en polyposis heeft een grote prognostische waarde: de maligniteitsindex van enkelvoudige poliepen is klein, terwijl die van meervoudige poliepen tientallen keren toeneemt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomen van colonpoliepen

Goedaardige tumoren en poliepen van de dikke darm kunnen lange tijd asymptomatisch zijn. Pas wanneer de tumor voldoende groot is, treden symptomen van darmobstructie op en wanneer een deel van de tumor of poliep afsterft (necrose), kan er een bloeding in de darm ontstaan. Dikkedarmpoliepen zijn in meer dan de helft van de gevallen de oorzaak van darmkanker. Meestal ontstaat er een maligniteit van de zogenaamde villuspoliep (papilladenoom).

Diagnose van dikkedarmpoliepen

De diagnose "colonpoliepen" wordt gesteld door middel van coloscopie (met biopsie van de tumor of poliepachtige formatie) en wordt meestal gesteld wanneer er symptomen of complicaties optreden, evenals tijdens "uitgebreid" medisch onderzoek bij bepaalde bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op carcinomatose. Vaak wordt een tumor of poliep ontdekt door middel van irrigatie, maar er zijn geen duidelijke radiologische tekenen die het mogelijk maken om goedaardige tumoren en poliepen te onderscheiden van kwaadaardige tumoren.

Differentiële diagnostiek van colonpoliepen wordt uitgevoerd bij kwaadaardige tumoren en congenitale polyposis van het spijsverteringskanaal. Indirecte tekenen van een kwaadaardige tumor (of maligniteit van een goedaardige tumor) zijn het optreden van anorexia zonder andere verklaring (meestal een afkeer van vlees), gewichtsverlies en een verhoogde bezinkingssnelheid.

Ten slotte kan een nauwkeuriger diagnose worden gesteld door middel van een gerichte transendoscopische biopsie gevolgd door histologisch onderzoek van de biopsie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van poliepen in de dikke darm

De behandeling van poliepen in de dikke darm (met name darmpoliepen) is meestal chirurgisch. Kleine tumoren en poliepen in de dikke darm kunnen echter worden verwijderd met moderne endoscopische technieken (elektrocoagulatie, lasercoagulatie, verwijdering met een speciale "lus", enz.).