Pericardectomie

Hart- en vaatziekten nemen een van de eerste plaatsen in binnen de algemene structuur van pathologieën. Daarom wordt cardiologie beschouwd als de leidende richting in de geneeskunde in elk land ter wereld. Er zijn veel bekende hartziekten die mensen van bijna alle leeftijden treffen, en een van die pathologieën is pericarditis, die het pericardium, of de buitenste schil van het hart, aantast. Bij chronische pericarditis of een purulente vorm van de ziekte kan een van de behandelmethoden pericardiectomie zijn - chirurgische correctie, een vrij complexe operatie die wordt uitgevoerd door een cardiovasculair chirurg. [ 1 ]

Het hartzakje is een zakje dat het hart bevat. Het doel van zo'n zakje is om de normale hartfunctie te beschermen en te waarborgen. Verstoringen in dit gebied hebben een negatieve invloed op de bloedtoevoer naar het orgaan en kunnen leiden tot de ontwikkeling van purulente complicaties en de vorming van fibrotische verklevingen. Om de ontwikkeling van levensbedreigende aandoeningen te voorkomen, wordt pericardiectomie voorgeschreven - een chirurgische ingreep waarbij het hartzakje gedeeltelijk of volledig wordt verwijderd. [ 2 ]

Indicaties voor de procedure

De aangetaste delen van het hartzakje worden alleen in extreme gevallen verwijderd, wanneer er gevaar en levensgevaar voor de patiënt bestaat. Afhankelijk van de indicatie kan de gehele zak worden verwijderd - een dergelijke operatie wordt subtotale pericardiectomie genoemd. Wanneer alleen de aangetaste delen worden verwijderd, wordt de Rena-Delorme-operatie uitgevoerd. Overigens wordt het eerste type operatie, waarbij het hartzakje volledig wordt verwijderd, vaker toegepast, omdat dit verdere obstructieve veranderingen kan voorkomen. Beide ingrepen zijn vrij complex; de patiënt wordt er zorgvuldig op voorbereid en na de operatie vindt langdurige observatie plaats.

De basisindicaties voor het uitvoeren van pericardiectomie zijn exsudatieve en constrictieve vormen van pericarditis. We hebben het over pathologische aandoeningen die gepaard gaan met ophoping van exsudaat, bloed of vocht in de pericardiale ruimte. Dit leidt tot verstoring van de bloedtoevoer naar het hart, vorming van verklevingen en een verhoogd risico op overlijden van de patiënt als gevolg van een hartinfarct of hartfalen. De tekenen van pericarditis zijn: veranderingen in de bloeddruk in de ene of de andere richting, ernstige kortademigheid, aritmie, pijn en een zwaar gevoel achter het borstbeen.

De oorzaken van pericarditis kunnen op hun beurt virale of andere infecties, borstletsels, stofwisselingsstoornissen, nierfalen, bindweefselziekten, de ziekte van Crohn, enz. zijn. [ 3 ]

Voorbereiding

Omdat een pericardiectomie een zeer gecompliceerde operatie is en veel risico's met zich meebrengt, worden er voorafgaand aan de operatie een aantal diagnostische onderzoeken uitgevoerd. Er dient echter altijd een duidelijke indicatie voor een pericardiectomie te zijn en de arts moet nagaan of de patiënt geen contra-indicaties heeft.

Als er zich vochtophoping in het pericardiale gebied voordoet, kan de chirurg eerst een punctie uitvoeren. Dit is nodig om de oorsprong van het vocht te achterhalen en te verwijderen. Enige tijd vóór de pericardiectomie krijgt de patiënt diuretica en medicijnen voorgeschreven om de cardiovasculaire functie te verbeteren.

Bij opname op de afdeling chirurgie wordt de patiënt een reeks onderzoeken aangeboden. Deze onderzoeken omvatten doorgaans een röntgenfoto van de borstkas, elektrocardiografie, echocardiografie (indien nodig wordt een slokdarmsonde gebruikt) en bepaalde klinische en biochemische laboratoriumtests.

Alle vrouwen ouder dan 45 en mannen ouder dan 40 ondergaan een hartkatheterisatie, coronaire angiografie en in sommige gevallen een aortografie en ventriculografie. Als de diagnose schade aan de kransslagaders (vernauwing of blokkade) aantoont, zal de chirurg het chirurgische behandelplan aanpassen en een aanvullende aortocoronaire bypassoperatie uitvoeren met de aanleg van bypassbanen.

De patiënt mag een week vóór de pericardiectomie geen alcohol drinken. Het wordt sterk aanbevolen om te stoppen met roken of in ieder geval het aantal gerookte sigaretten te minimaliseren.

Een belangrijke fase in de voorbereiding op een pericardiectomie is voeding. Artsen adviseren om het spijsverteringsstelsel niet te overbelasten vóór de operatie en om overeten en zwaar (vet, vleesrijk) voedsel te vermijden.

De dag vóór de ingreep mag de patiënt niets eten of drinken. 's Ochtends neemt hij een douche en scheert hij het haar op de borst (indien nodig). [ 4 ]

Techniek pericardectomieën

Pericardiolyse, of Rena-Delorme, is een variant van partiële pericardiectomie waarbij het hartzakje gedeeltelijk wordt verwijderd en de hart-pericardiale verklevingen worden losgemaakt. In deze situatie wordt het hartzakje alleen in bepaalde gebieden verwijderd.

Bij subtotale pericardiectomie wordt bijna het gehele pericard verwijderd. Dit type ingreep is het meest gebruikelijk: na de operatie blijft slechts een klein deel van het pericard over, gelokaliseerd op het achterste hartoppervlak.

Een pericardiectomie wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie en de patiënt wordt hier vooraf op voorbereid. Op de dag van de operatie neemt de patiënt een douche, trekt steriel ondergoed aan en gaat naar de preoperatieve afdeling, waar alle noodzakelijke ingrepen worden uitgevoerd.

De patiënt wordt onder endotracheale anesthesie gebracht, aangesloten op een beademingsapparaat en er wordt een apparaat aangesloten om de hartslag en bloeddruk te controleren. De chirurg gaat vervolgens direct over tot de pericardiectomie via de toegang via het borstbeen of via de twee pleurale routes met een transversale sternale kruising:

• er wordt een kleine insnijding (tot 2 cm) gemaakt boven de linkerhartkamer, waardoor het epicard kan worden geopend;
• de chirurg vindt de laag die het pericardium van het epicardium scheidt, pakt vervolgens de pericardiale randen vast met een instrument en beweegt ze uit elkaar, waardoor beide lagen worden gescheiden;
• Wanneer er diep verkalkte plekken in de hartspier worden ontdekt, gaat de arts langs de omtrek en laat ze liggen;
• pericardiale loslating wordt uitgevoerd vanaf de linkerkamer naar de linkerboezem, de openingen van de longslagader en de aorta, de rechterkamer en boezem, en de openingen van de vena cava;
• na verwijdering van het pericardium worden de resterende randen gehecht aan de intercostale spieren aan de linkerkant en aan de sternale rand aan de rechterkant;
• Het wondgebied wordt laag voor laag gehecht en er worden gedurende twee dagen drains geplaatst om het vocht te verwijderen.

Sommige grote klinische centra passen videothoracoscopie toe in plaats van traditionele pericardiectomie – toegang tot de holte met opening van het borstbeen. In een dergelijke situatie worden verklevingen met een laser losgemaakt.

Contra-indicaties voor de procedure

Pericardiectomie is een complexe en zeer risicovolle operatie die speciale kwalificaties van de opererend arts en zorgvuldige voordiagnostiek vereist. De arts moet er honderd procent zeker van zijn dat de patiënt geen contra-indicaties heeft voor een chirurgische ingreep.

Een pericardiectomie wordt niet voorgeschreven in de volgende situaties:

• met myocardiale fibrose, waardoor de kans op complicaties en zelfs overlijden aanzienlijk toeneemt;
• met kalkophopingen in de pericardiale ruimte, die meestal worden gevormd tegen de achtergrond van adhesieve of exsudatieve vormen van pericarditis;
• bij milde constrictieve pericarditis.

Relatieve contra-indicaties voor pericardiectomie zijn:

• acuut nierfalen, evenals de chronische vorm van de ziekte;
• bestaande gastro-intestinale bloedingen;
• koorts van onbekende oorsprong (mogelijk besmettelijk);
• actieve fase van het infectie- en ontstekingsproces;
• acute beroerte;
• ernstige bloedarmoede;
• kwaadaardige ongecontroleerde arteriële hypertensie;
• ernstige elektrolytenonevenwichtigheden;
• ernstige bijkomende ziekten die verdere ontwikkeling van complicaties kunnen veroorzaken;
• ernstige intoxicatie;
• congestief hartfalen in het decompensatiestadium, longoedeem;
• complexe coagulopathie.

Er moet rekening mee worden gehouden dat relatieve contra-indicaties meestal tijdelijk of omkeerbaar zijn. Daarom wordt pericardiectomie uitgesteld totdat de belangrijkste problemen die tot complicaties kunnen leiden, zijn verholpen.

Vóór de operatie beoordeelt de arts de toestand van de patiënt en beslist of de operatie mogelijk is. Als er nog steeds contra-indicaties zijn en een pericardiectomie niet kan worden uitgevoerd, zullen artsen naar andere opties zoeken om de toestand van de patiënt te verbeteren. [ 5 ]

Gevolgen na de procedure

Vroege postoperatieve gevolgen van pericardiectomie kunnen bloedingen in de pleuraholte en een toename van cardiovasculair falen omvatten. Later kunnen er purulente processen in de operatiewond optreden en kan purulente mediastinitis ontstaan. [ 6 ]

Over het algemeen heeft pericardiectomie een gunstige prognose. In de meeste gevallen verbetert het welzijn van de patiënt aanzienlijk binnen een maand na de ingreep en stabiliseert de hartactiviteit binnen 3-4 maanden.

Bij subtotale pericardiectomie bedraagt de mortaliteit 6-7%.

De belangrijkste factor voor sterfte tijdens operaties wordt de aanwezigheid van nog niet eerder ontdekte myocardiale fibrose genoemd.

De belangrijkste negatieve gevolgen kunnen zijn:

• bloeding in de pleurale ruimte;
• hartritmestoornis;
• ettervorming in het gebied van de operatiewond;
• hartaanval;
• purulente vorm van mediastinitis;
• hartinfarct;
• syndroom van laag hartminuutvolume;
• longontsteking.

Het optreden van bepaalde gevolgen van pericardiectomie kan worden opgemerkt afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de algemene gezondheidstoestand en de oorzaak van de pericarditis. Bovendien wordt de ontwikkeling van complicaties beïnvloed door de anatomische kenmerken van het hart, de hoeveelheid en structuur van de vloeistof in de hartholte. [ 7 ]

Complicaties na de procedure

Ondanks het relatief lage complicatiepercentage is pericardiectomie een invasieve procedure die gepaard gaat met bepaalde risico's. [ 8 ]

De belangrijkste complicaties die optreden tijdens pericardiectomie houden rechtstreeks verband met de activiteit van het cardiovasculaire systeem. Factoren die het risico op complicaties verhogen, zijn onder andere leeftijd, bijkomende aandoeningen (diabetes mellitus, chronisch nierfalen, chronisch hartfalen) en multifactoriële coronaire hartziekte.

Veel patiënten klagen over slecht slapen, rusteloosheid en zelfs nachtmerries, geheugenverlies, prikkelbaarheid en huilerigheid, en verminderde concentratie gedurende enkele dagen of weken na de pericardiectomie. Artsen zeggen dat dit normale postoperatieve reacties zijn die binnen de eerste paar weken vanzelf verdwijnen.

Zelfs na een pericardiectomie voelt de patiënt mogelijk niet direct verlichting, maar de pijn zal aan het einde van de revalidatieperiode zeker verdwijnen. Pijn achter het borstbeen kan een gevolg zijn van het aanpassingsproces van het hart aan nieuwe omstandigheden. De aanpassingsperiode is voor elke patiënt anders.

De kans op verbetering van de gezondheid en de kwaliteit van leven na een operatie moet worden versterkt door een combinatie van therapeutische oefeningen, medicamenteuze therapie, en het naleven van het voorgeschreven dieet en het normaliseren van werk- en rustregimes. [ 9 ]

Zorg na de procedure

Na een pericardiectomie blijft de patiënt ongeveer 7 dagen in het ziekenhuis. De patiënt heeft gedurende 4-5 dagen na de operatie speciale observatie door de arts nodig. De eerste 1-2 dagen worden besteed aan strikte bedrust, daarna wordt de activiteit uitgebreid, afhankelijk van het welzijn van de patiënt. [ 10 ]

Tijdens de revalidatie- of herstelperiode is het noodzakelijk dat u zich houdt aan de volgende aanbevelingen van artsen:

• de patiënt moet meerdere dagen in bed blijven om te voorkomen dat de toestand verergert;
• gedurende 1,5-2 weken na pericardiectomie is elke fysieke activiteit gecontra-indiceerd;
• totdat de wond volledig genezen is, mag u geen bad nemen (alleen douchen is toegestaan);
• Gedurende de eerste 8 weken na de ingreep mag u geen voertuigen besturen;
• Na ontslag moet de patiënt regelmatig bij de behandelend arts op controle komen en een diagnostisch onderzoek ondergaan van het cardiovasculaire systeem en de algemene conditie van het lichaam;
• Het is essentieel om therapeutische oefeningen te doen – ongeveer 30 minuten per dag, om de hartactiviteit te stabiliseren;
• Het is belangrijk dat u de medicijnen die uw arts u voorschrijft, regelmatig inneemt en stress en nervositeit vermijdt.

Bovendien is een belangrijk punt voor herstel na een pericardiectomie het naleven van speciale principes van dieetvoeding. Deze voeding omvat het beperken van dierlijke vetten, zout en suiker, en het uitsluiten van alcoholische dranken, koffie en chocolade. De basis van het dieet moet bestaan uit licht verteerbaar voedsel: groenten en fruit, mager vlees, vis en granen. Van de dranken zijn groene thee, rozenbottelinfusie en van de voorgerechten groentebouillon het meest nuttig. Het is noodzakelijk om ongeveer zes keer per dag in kleine porties te eten. [ 11 ]

Beoordelingen en belangrijkste vragen van patiënten

• Wat is het grootste gevaar van pericardiectomie?

Het gemiddelde chirurgische sterftecijfer van patiënten die een pericardiectomie ondergaan, varieert tussen 6 en 18%. Hoe hoger de kwalificatie van de kliniek, hoe bemoedigender de statistieken, die objectief te verklaren zijn. De belangrijkste doodsoorzaak tijdens een pericardiectomie wordt beschouwd als het niet detecteren van myocardiale fibrose vóór de operatie – een pathologie waarvoor chirurgische behandeling gecontra-indiceerd is. Daarom is het zeer belangrijk om gekwalificeerde diagnostiek te ondergaan, waardoor de risico's zowel tijdens als na de operatie tot een minimum beperkt kunnen worden.

• Wanneer is het beter om een pericardiectomie over te slaan?

Pericardiectomie brengt veel chirurgische risico's met zich mee, maar artsen slagen er in de meeste gevallen in deze risico's te minimaliseren. De operatie wordt echter niet aanbevolen voor patiënten met lichte vernauwing, myocardiale fibrose en ernstige pericardiale verkalking. De volgende factoren verhogen de chirurgische risico's: leeftijd van de patiënt en nierfalen.

• Hoe lang moet een patiënt na een pericardiectomie in het ziekenhuis blijven?

De revalidatieperiode kan per patiënt verschillen. Meestal brengt de patiënt de eerste uren na de ingreep door op de intensive care, waarna hij wordt overgeplaatst naar de intensive care. Als alles naar wens verloopt, wordt de patiënt opgenomen op een reguliere klinische afdeling, waar hij enkele dagen blijft tot ontslag.

De beoordelingen van pericardiectomie zijn over het algemeen positief. Patiënten melden duidelijke verbeteringen binnen een maand na de operatie. De hartactiviteit is binnen 3-4 maanden volledig genormaliseerd. Het is belangrijk om te weten dat de gunstige prognose grotendeels afhangt van de ervaring en kwalificaties van de artsen en al het medisch personeel van de geselecteerde kliniek.

Na pericardiale resectie moet de patiënt regelmatig een arts bezoeken voor routinematige controles door een cardioloog in zijn woonplaats, en ook de aanbevolen preventieve maatregelen strikt opvolgen.

Over het algemeen is pericardiectomie een effectieve chirurgische ingreep die de normale hartfunctie waarborgt bij een verminderde bloedtoevoer. Het belangrijkste is om de aandoening tijdig te identificeren en te behandelen, waardoor de levensbedreigende situatie van de patiënt wordt verholpen.