Perifere autonome uitval - Behandeling

De behandeling van perifeer autonoom falen is symptomatisch en een vrij moeilijke taak voor een arts. De behandeling van veel manifestaties van perifeer autonoom falen is nog niet voldoende ontwikkeld. We zullen ingaan op de behandeling van de meest ernstige aandoeningen bij maladaptieve patiënten.

Behandeling van orthostatische hypotensie. Er zijn twee principes bij de behandeling van orthostatische hypotensie. Eén is het beperken van het volume dat door bloed kan worden ingenomen bij het innemen van een verticale positie, en de andere is het vergroten van het volume circulerend bloed. In de regel wordt een complexe behandeling gebruikt. Allereerst moet de patiënt advies krijgen over de regels voor het voorkomen van orthostatische aandoeningen. Om arteriële hypertensie in rugligging en een sterke bloeddrukdaling bij het opstaan 's ochtends te voorkomen, wordt aanbevolen om het hoofd en bovenlichaam tijdens de slaap hoger te plaatsen. Voedsel moet in kleine porties worden ingenomen, maar vaker (5-6 keer per dag). Om het volume circulerend vocht te vergroten, wordt aanbevolen om maximaal 3-4 g keukenzout per dag en maximaal 2,5-3,0 l vocht per dag te consumeren (400 ml tijdens de maaltijden en 200-300 ml tussen de maaltijden). Het optreden van licht oedeem wordt doorgaans goed verdragen door patiënten en helpt de bloeddruk te handhaven. Bij de eerste tekenen van flauwvallen is het raadzaam om een of meerdere squats te doen; als u lang moet staan, is het raadzaam om uw benen te kruisen en uw voeten op elkaar te zetten. Deze eenvoudige technieken bevorderen mechanische compressie van de perifere bloedvaten en voorkomen dat bloed zich daarin ophoopt, waardoor de systemische arteriële druk wordt verlaagd. Om dezelfde reden worden de onderste ledematen, de bekkengordel en de buik strak omzwachteld; elastische kousen (panty's) en anti-zwaartekrachtpakken worden gebruikt voor de behandeling. Patiënten wordt aangeraden om te zwemmen, fietsen en wandelen. Over het algemeen is isotone lichaamsbeweging te verkiezen boven isometrische lichaamsbeweging. Patiënten moeten worden gewaarschuwd voor situaties die de bloeddruk negatief beïnvloeden en bijdragen aan een verlaging ervan: alcoholgebruik, roken, langdurig liggen, grote hoeveelheden eten, verblijf in warme omstandigheden, hyperventilatie, sauna.

Bij medicamenteuze behandeling worden medicijnen gebruikt die het volume van de circulerende vloeistof vergroten, de endogene activiteit van het sympathische zenuwstelsel verhogen en vasoconstrictie bevorderen, waardoor vasodilatatie wordt geblokkeerd.

Het meest effectieve medicijn met bovengenoemde eigenschappen is a-fludrocortison (Florinef) uit de mineralocorticoïdengroep. Het wordt voorgeschreven in een dosering van 0,05 mg tweemaal daags, eventueel geleidelijk te verhogen met 0,05 mg per week tot een dagelijkse dosis van 0,3-1,0 mg.

Met grote voorzichtigheid, rekening houdend met het fenomeen van arteriële hypertensie in rugligging, worden alfa-adrenerge agonisten voorgeschreven, waarvan het belangrijkste effect vasoconstrictie van perifere bloedvaten is. Dergelijke geneesmiddelen zijn onder andere midodrine (Gutron): 2,5-5,0 mg om de 2-4 uur, maximaal 40 mg/dag, methylfenidaat (Ritalin): 5-10 mg 3 keer per dag, 15-30 minuten vóór de maaltijd, de laatste dosis uiterlijk om 18.00 uur, fenylpropanolamine (Propagest): 12,5-25,0 mg 3 keer per dag, indien nodig te verhogen tot 50-75 mg/dag. Er moet op worden gelet dat de bloeddruk in rugligging niet oploopt tot 200/100 mm Hg. Art., positief bij de behandeling van orthostatische hypotensie is een bloeddruk in rugligging binnen het bereik van 180/100-140/90 mm Hg. Art. Ook worden preparaten gebruikt die efedrine en ergotamine bevatten. Het medicijn Regulton (amesinia methylsulfaat) kan de bloeddruk verhogen, in dergelijke gevallen voorgeschreven in een dosering van 10 mg 13 keer per dag. Om de bloeddruk te verhogen, is het soms voldoende om 's ochtends 2 kopjes koffie of 250 mg cafeïne te drinken.

Om perifere vasodilatatie bij patiënten met orthostatische hypotensie te verminderen en te voorkomen, zijn de volgende geneesmiddelen gebruikt: bètablokkers (obzidan: 10-40 mg 3-4 keer per dag, pindolol (visken): 2,5-5,0 mg 2-3 keer per dag), niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (aspirine: 500-1500 mg/dag, indomethadine 25-50 mg 3 keer per dag, ibuprofen 200-600 mg 3 keer per dag tijdens de maaltijden). Cerucal (metoclopramide (reglan): 5-10 mg 3 keer per dag) heeft dezelfde eigenschap.

Onlangs zijn er rapporten verschenen over de effectiviteit van erytropoëtine (een glucoproteïnehormoon dat gerelateerd is aan groeifactoren die de erytropoëse stimuleren en een sympathicomimetisch effect hebben) bij de behandeling van orthostatische hypotensie. In dergelijke gevallen wordt het middel gebruikt in een dosis van 2000 IE subcutaan, driemaal per week, voor een totaal van 10 injecties.

Clonidine, histaminereceptorantagonisten, yohimbine, desmopressine en MAO-remmers zijn ook voorgesteld voor de behandeling van orthostatische hypotensie. Vanwege de ernstige bijwerkingen is het gebruik ervan echter momenteel zeer beperkt.

De behandeling van urinewegaandoeningen bij perifeer autonoom falen is een uiterst moeilijke taak. Om de detrusorcontractiliteit te verhogen, wordt het cholinerge geneesmiddel aceclidine (betanicol) gebruikt. Bij een atonische blaas leidt het gebruik van aceclidine in een dosis van 50-100 mg/dag tot een verhoging van de intravesicale druk, een afname van de blaascapaciteit, een verhoging van de maximale intravesicale druk waarbij het urineren begint, en een afname van de hoeveelheid resturine. Een zeker effect kan worden bereikt door het voorschrijven van alfa-adrenerge agonisten zoals fenylpropanolamine (50-75 mg tweemaal daags) om de functie van de inwendige sluitspier te verbeteren. Voor hetzelfde doel wordt soms melipramine voorgeschreven in een dosis van 40-100 mg/dag. Bij een urineweginfectie is onmiddellijke antibioticabehandeling vereist. Naast medicijnen wordt mechanische compressie van de voorste buikwand en elektrische stimulatie van de bekkenbodemspieren aanbevolen. Als medicamenteuze therapie niet effectief is, wordt blaaskatheterisatie uitgevoerd. Bij ernstige urinewegproblemen, die zelden voorkomen bij perifere autonome insufficiëntie, wordt resectie van de blaashals uitgevoerd. Urineretentie blijft mogelijk dankzij de intactheid van de externe sluitspier, die somatisch geïnnerveerd wordt.

Behandeling van gastro-intestinale aandoeningen. Bij onvoldoende motorische functie van het maag-darmkanaal wordt aanbevolen om licht verteerbaar voedsel (vetarm, vezelrijk) in kleine porties te eten. Regelmatig laxeermiddelen kunnen ook effectief zijn. Geneesmiddelen met cholinomimetische eigenschappen (zoals aceclidine) zijn eveneens geïndiceerd. Recentelijk zijn er pogingen gedaan om de methode van biologische feedback en elektrische stimulatie van de spinale wortels van het ruggenmerg te gebruiken om perifere autonome insufficiëntie in het maag-darmkanaal te behandelen.

Behandeling van impotentie bij perifeer autonoom falen. Het gebruik van de alfa-1-adrenoblokker yohimbine wordt aanbevolen. Daarnaast kunnen papaverine en nitroglycerine worden gebruikt. De bijwerkingen van laatstgenoemde beperken echter hun wijdverbreide gebruik. Medicamenteuze behandeling is meestal niet effectief, waardoor patiënten vaak verschillende mechanische prothesen gebruiken. Soms worden reconstructieve operaties aan de bloedvaten uitgevoerd om een normale vascularisatie van de penis te garanderen.

Meestal wordt de lage effectiviteit van de behandeling van syndromen met perifeer autonoom falen verergerd door onderschatting van de klinische manifestaties of gebrekkige klinische interpretatie. Kennis van de klinische manifestaties van perifeer autonoom falen, evenals methoden voor de diagnose ervan (dit geldt met name voor het cardiovasculaire systeem), opent ongetwijfeld perspectieven voor een succesvollere behandeling van deze aandoeningen, waardoor de prognose van perifeer autonoom falen verbetert.

[ 1 ], [ 2 ]

Prognose van perifeer autonoom falen

Tijdige detectie van symptomen van perifeer autonoom falen is vooral belangrijk vanuit het oogpunt van de prognose van de ziekte. Talrijke studies naar perifeer autonoom falen bij diabetes mellitus, evenals bij het syndroom van Guillain-Barré, alcoholisme, het syndroom van Shy-Drager, enz. hebben aangetoond dat de aanwezigheid van het syndroom van perifeer autonoom falen bij een patiënt een slecht prognoseteken is. Zo bleek bij onderzoek van patiënten met diabetes mellitus dat patiënten met perifeer autonoom falen binnen 5-7 jaar overlijden, waarbij de helft van hen in de eerste 2,5 jaar overlijdt. Mogelijke doodsoorzaken zijn onder andere een pijnloos myocardinfarct, hartritmestoornissen, "cardiorespiratoire arrestaties" en slaapapneu. De detectie van perifeer autonoom falen bij een patiënt vereist daarom extra aandacht van artsen en verplegend personeel voor de behandeling van de patiënt, de selectie van adequate medicatie en het in acht nemen van de impact van de gebruikte geneesmiddelen op verschillende autonome functies.