Lever

De lever (hepar) is de grootste klier, heeft een zachte consistentie en een roodbruine kleur. De lengte van de lever bij een volwassene is 20-30 cm, de breedte 10-21 cm en de hoogte varieert van 7 tot 15 cm. De levermassa bedraagt 1400-1800 g. De lever is betrokken bij de stofwisseling van eiwitten, koolhydraten, vetten en vitaminen; vervult beschermende, desinfecterende en andere functies. In de baarmoeder is de lever ook een hematopoëtisch orgaan.

De lever heeft een diafragmatisch en een visceraal oppervlak. Het diafragmatische oppervlak (facies diaphragmatica) is convex, naar boven en naar voren gericht. Het viscerale oppervlak (facies visceralis) is afgeplat, naar beneden en naar achteren gericht, met een ongelijkmatig reliëf vanwege de aangrenzende inwendige organen.

Aan de voor- en linkerzijde komen de twee leveroppervlakken samen.

De onderste (anterieure) rand van de lever (margo inferior) is scherp, de achterste rand van de lever is afgerond.

De lever bevindt zich in het rechter hypochondrium (voornamelijk) en in het epigastrium. Op de botten van het skelet (op de ribben en de wervelkolom) wordt de lever zo geprojecteerd dat rechts en vooraan langs de midclaviculaire lijn het hoogste punt van de lever (rechterkwab) wordt bepaald ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte. De onderste rand van de lever aan de rechterkant langs de axillaire lijn wordt bepaald ter hoogte van de tiende intercostale ruimte. Vervolgens loopt de onderste rand naar voren langs de rechter ribbenboog. Ter hoogte van de rechter midclaviculaire lijn bevindt de onderste rand van de lever zich ter hoogte van de ribbenboog, gaat dan van rechts naar links en omhoog en kruist het epigastrium. Ter hoogte van het zesde linker ribbenkraakbeen kruist de onderste rand (linkerkwab van de lever) de ribbenboog en sluit links van het sternum aan op de bovenste rand van de lever. Aan de achterkant en aan de rechterkant (langs de schouderbladlijn) bevindt zich de grens van de lever ter hoogte van de zevende tussenribruimte boven en de bovenrand van de elfde rib beneden.

Boven grenst het diafragma aan de rechter en gedeeltelijk aan de linker koepel van het diafragma. Aan de voorkant grenst de lever in het bovenste deel aan de ribben van het diafragma en aan de onderkant aan de voorste buikwand. Aan de achterkant grenst de lever aan de X-XI thoracale wervels, aan de benen van het diafragma, het abdominale deel van de slokdarm, de aorta en de rechter bijnier. Aan de onderkant staat de lever in contact met het hart, het corpus en het pylorusdeel van de maag, het bovenste deel van de twaalfvingerige darm, de rechter nier en de rechter bijnier, de rechter flexura en het rechter deel van het dwarse colon.

Het oppervlak van de lever is glad, glanzend en bedekt met peritoneum, met uitzondering van een klein gebied aan de achterkant. Het peritoneum, dat van het middenrif naar de lever loopt, vormt de zogenaamde ligamenten. Het ligamentum falciforme van de lever, gelegen in het sagittale vlak, loopt van het middenrif en de voorste buikwand naar het diafragmatische oppervlak van de lever. In het frontale vlak bevindt zich het ligamentum coronaire (ligum coronarium), dat aansluit op de achterste rand van het ligamentum falciforme. Aan de zijkanten vormt het ligamentum coronaire uitsteeksels die de rechter en linker driehoekige ligamenten van de lever worden genoemd (ligum triangulare dextrum et ligum triangulare sinistrum). In de onderste vrije rand van het ligamentum falciforme bevindt zich het ronde ligamentum falciforme van de lever (ligum teres hepatis), dat eruitziet als een dichte streng. Het is een overwoekerde navelstrengader die de navel verbindt met de porta hepatis. Vanuit de porta hepatis naar de kleine curvatura van de maag en het begin van de twaalfvingerige darm lopen twee lagen peritoneum, die (links) het ligamentum hepatogastricum (lig. hepatogastricum) en (rechts) het ligamentum hepatoduodenale (lig. hepatoduodenale) vormen.

Op het oppervlak van het middenrif in de linkerkwab bevindt zich een hartvormige inkeping - een spoor van het hart dat aan de lever grenst (door het middenrif).

Anatomisch gezien is de lever verdeeld in twee grote lobben: rechts en links (lobus hepatis dexter en lobus hepatis sinister). De grens tussen de grotere rechter- en de kleinere linkerlobben van de lever aan het diafragmatische oppervlak wordt gevormd door het ligamentum falciforme van de lever. Aan het viscerale oppervlak wordt de grens tussen deze lobben gevormd door de gleuf van het ligamentum ronde van de lever aan de voorkant en de opening van het ligamentum venosum aan de achterkant, waarin zich het ligamentum venosum bevindt. Dit is een overwoekerde veneuze ductus die bij de foetus de navelstrengader met de vena cava inferior verbond.

Aan het viscerale oppervlak van de lever, rechts van de gleuf van het ligamentum robinum en de fissuur van het ligamentum robinum, bevindt zich een rechter sagittale gleuf. Aan de voorzijde verbreedt deze gleuf zich en vormt de fossa van de galblaas (fossa vesicae biliaris, s. felleae), en aan de achterzijde vormt hij de gleuf van de vena cava inferior (sulcus venae cavae). Tussen de rechter en linker sagittale gleuf bevindt zich een diepe dwarsgleuf, de porta hepatis. De porta hepatis bevindt zich ter hoogte van de achterste rand van de fossa van de galblaas en de fissuur van het ligamentum robinum. De poortader, de arteria hepatica propria en zenuwen komen de porta hepatis binnen; de ductus hepaticus communis (soms de rechter en linker lever) en lymfevaten verlaten de gleuf.

Op het viscerale oppervlak van de lever, in de rechterkwab, worden twee kleine gebieden onderscheiden: de vierkante en de caudatuslob. De vierkante lob (lobus quadratus) wordt links begrensd door de fissuur van het ligamentum venosum, rechts door de fossa van de galblaas en achter door de porta hepatis. De caudatuslob (lobus caudatus) bevindt zich tussen de fissuur van het ligamentum venosum links, de groeve van de vena cava inferior rechts en de porta hepatis ervoor. De caudatuslob heeft twee uitsteeksels. Het caudatusuitsteeksel (processus caudatus) bevindt zich tussen de porta hepatis en de groeve van de vena cava inferior. Het caudatusuitsteeksel (processus papillaris) is ook naar voren gericht, het rust tegen de porta hepatis naast de fissuur van het ligamentum venosum.

Op het viscerale oppervlak van de lever bevinden zich afdrukken van contact met inwendige organen. Op het viscerale linkeroppervlak bevindt zich een maagafdruk (impressio gastrica). Op de achterkant van de linkerkwab bevindt zich een slokdarmafdruk (impressio oesophagea). Op de vierkante lob en in het gebied grenzend aan de galblaasfossa bevindt zich een afdruk van het duodenum (impressio duodenalis). Rechts daarvan, op de rechterkwab, bevindt zich een nierafdruk (impressio renalis). Links van de nierafdruk, naast de groeve van de vena cava inferior, bevindt zich een suprarenale afdruk (impressio suprarenalis). Op het viscerale oppervlak, langs de onderrand van de lever, bevindt zich een colonafdruk (impressio colica).

De lever is verdeeld in 5 sectoren en 8 segmenten. Een sector is een deel van de lever dat van bloed wordt voorzien door een aftakking van de tweede-orde poortader en een aftakking van de arteria hepatica, eveneens van de tweede orde. De sectorale galgang ontspringt uit een sector. Een leversegment is een deel van de lever dat correspondeert met een aftakking van de derde-orde poortader, waaruit de segmentale galgang ontspringt. De segmenten op het viscerale oppervlak zijn genummerd in de richting vanaf de groeve van de vena cava inferior met de klok mee. De segmenten 1-4 bevinden zich in de linkerkwab en de segmenten 5-8 in de rechterkwab.

[ 1 ], [ 2 ]

Leverlobben, sectoren en segmenten

Deel	Sector	Segment
Linkerkwab	Linker dorsaal	Ik (CI)
	Linker lateraal	II (CII)
	Linker paramediaan	Ш (СII) IV (CIV)
Rechts delen	Rechter paramediaan	V(CV), VIII (CVIII)
	Rechter lateraal	VI (CVI), VII (CVII)

De linker dorsale sector, die overeenkomt met het eerste (CI) leversegment, omvat de caudatuskwab en is alleen zichtbaar op het viscerale oppervlak en het achterste deel van de lever.

De linker laterale sector (segment II - CII) bedekt het achterste deel van de linker leverkwab.

De linker paramediane sector beslaat het voorste deel van de linker leverkwab (segment III - CIII) en de vierkante lob ervan (segment IV - CIV) met een parenchymgebied op het diafragmatische oppervlak van het orgaan in de vorm van een strook die naar achteren toe smaller wordt (richting de groeve van de vena cava inferior).

De rechter paramediane sector is het leverparenchym dat grenst aan de linker leverkwab. Deze sector omvat segment V (CV), dat het posteromediale deel van de rechter leverkwab op het diafragmaoppervlak beslaat.

De rechter laterale sector, die overeenkomt met het meest laterale deel van de rechter leverkwab, omvat de segmenten VI-CVI (ligt vooraan) en VII-CVII. De laatste bevindt zich achter de vorige en beslaat het posterolaterale deel van het diafragma van de rechter leverkwab.

Vanuit het kapsel lopen bindweefsellagen diep de lever in. Deze verdelen het parenchym in lobben, die de structurele en functionele eenheden van de lever vormen.

De leverlobulus (lobulus hepatis) heeft een prismatische vorm, de diameter is 1,0-1,5 mm. Het totale aantal lobben is ongeveer 500 duizend. De lobulus is opgebouwd uit radiaal convergerende celrijen van de periferie naar het centrum - leverbundels. Elke bundel bestaat uit twee rijen levercellen - hepatocyten. Tussen de twee rijen cellen in de leverbundel bevinden zich de eerste delen van de galwegen (galwegen, ductulus bilifer). Tussen de bundels bevinden zich radiaal gelegen bloedcapillairen (sinusoïden), die convergeren van de periferie van de lobulus naar de centrale ader (v. centralis), gelegen in het centrum van de lobulus. Tussen de wand van de sinusoïdale capillair en de hepatocyten bevindt zich een perisinusoïdale ruimte (Disse). Tussen de lobben bevindt zich een kleine hoeveelheid bindweefsel, met daartussen de interlobulaire galwegen, slagaders en aders. De interlobulaire galwegen, slagader en ader, liggen naast elkaar en vormen de zogenaamde levertriade. Door deze structuur scheiden hepatocyten gal in twee richtingen af: in de galwegen - gal, en in de haarvaten - glucose, ureum, vetten, vitaminen, enz., die vanuit de bloedbaan de levercellen zijn binnengekomen of in deze cellen zijn gevormd.

Hepatocyten hebben een polygonale vorm met een diameter van 20-25 μm. De meeste hepatocyten hebben één celkern en een kleiner deel – twee of meer celkernen. Het cytoplasma van de hepatocyt ziet er groot- of kleincellig uit, afhankelijk van de expressie en samenstelling van insluitsels (lipiden, pigmenten). Hepatocyten hebben veel mitochondriën, een uitgesproken endoplasmatisch reticulum en Golgi-complex, een aanzienlijk aantal ribosomen, lysosomen en microlichamen met producten van het vetzuurmetabolisme. Er bevinden zich veel glycogeenkorrels in het cytoplasma. Het cytolemma van hepatocyten heeft talrijke microvilli die naar de perisinusoïdale ruimte gericht zijn, richting de bloedcapillairen.

De galwegen ontspringen in de intrahepatische lobben.

De leverlobuli bevatten galwegen, of canaliculi. Het lumen (diameter) van de galwegen is 0,5-1 µm. Ze hebben geen eigen wand, omdat het vergrote zones zijn van intercellulaire openingen tussen de rijen hepatocyten die de levertrabecula vormen. De galwegen hebben korte, blinde vertakkingen (intermediaire canaliculi van Hering), die tussen aangrenzende hepatocyten komen die de wanden van de galwegen vormen. De galwegen (canaliculi) beginnen blind nabij de centrale ader en lopen door tot de periferie van de lob, waar ze uitmonden in interlobulaire (perilobulaire) galwegen (ductuli interlobulares). De interlobulaire wegen sluiten met elkaar aan, nemen in diameter toe en vormen de rechter en linker leverwegen (ductus hepaticus dexter et sinister). Bij de porta hepatis komen deze twee afvoerbuizen samen om de ductus hepaticus communis te vormen, een ductus hepaticus communis van 4-6 cm lang. Tussen de lagen van het ligamentum hepatoduodenalis komt de ductus hepaticus communis samen met de ductus cysticus (galblaasbuis) en vormt zo de ductus choledochus.

De ductus choledochus, s. biliaris, bevindt zich tussen de lagen van het ligamentum hepatoduodenale, vóór de poortader en rechts van de arteria hepatica. Vervolgens loopt de ductus choledochus achter het bovenste deel van de twaalfvingerige darm langs, vervolgens tussen het afdalende deel en de pancreaskop. In de wand van de twaalfvingerige darm sluit de ductus choledochus aan op de ductus pancreaticus en vormt daarmee een verwijding - de ampulla hepatopancreatica. De ampulla mondt uit in de twaalfvingerige darm aan de top van de papil major. In de wand van de mond van de ampulla hepatopancreatica bevindt zich een verdikking van cirkelvormige bundels myocyten die de sluitspier van de ampulla hepatopancreatica vormen, oftewel de sluitspier van Oddi. De verdeling van de cirkelvormige gladde spierbundels van deze sluitspier is ongelijk. Gladde spierbundels zijn het meest geconcentreerd aan de basis van de grote papil en hebben een dikte tot 75 μm, terwijl de dikte van de papil zelf 40 μm bedraagt. De lengte van de sluitspier is 15-20 μm.

Tussen de verteringsprocessen is de sluitspier van Oddi gesloten en verzamelt de gal zich in de galblaas, waar het zich concentreert. Tijdens het verteringsproces gaat de sluitspier van Oddi open en stroomt de gal de twaalfvingerige darm binnen.

Er bevindt zich ook een sluitspier in de wanden van het eindgedeelte van de ductus choledochus voordat deze samensmelt met de ductus pancreaticus. Deze sluitspier van de ductus choledochus blokkeert, wanneer deze samentrekt, de galstroom vanuit de galwegen naar de hepatopancreatische ampulla en vervolgens naar de twaalfvingerige darm.

De wanden van de interlobulaire galwegen worden gevormd door een enkellaags kubisch epitheel. De wanden van de lever-, cystische en gemeenschappelijke galwegen hebben drie membranen. Het slijmvlies is bekleed met een enkellaags, hoog prismatisch epitheel. Het epitheel bevat ook slijmbekercellen. De eigenlijke plaat van het slijmvlies is goed ontwikkeld, bevat veel longitudinale en circulaire elastische vezels en enkele meercellige slijmklieren. De submucosa is slecht ontwikkeld. Het spiermembraan is dun en bestaat voornamelijk uit spiraalvormige bundels van gladde myocyten, waartussen bindweefsel zit.

Innervatie van de lever

De lever wordt geïnnerveerd door takken van de nervus vagus en de hepatische (sympathische) plexus.

Bloedtoevoer naar de lever

De leverpoortarterie en de poortader komen de porta hepatis binnen. De slagader vervoert arterieel bloed en de poortader vervoert veneus bloed vanuit de maag, pancreas, darmen en milt. In de lever vertakken de slagader en de poortader zich in interlobulaire slagaders en interlobulaire aderen, die samen met de galwegen tussen de leverlobjes liggen. Vanuit de interlobulaire aderen vertakken brede bloedcapillairen (sinusoïden) zich in de lobben, die uitmonden in de centrale ader. Arteriële capillairen stromen vanuit de interlobulaire slagaders naar de eerste delen van de sinusoïden. De centrale aderen van de leverlobjes verbinden zich met elkaar en vormen sublobulaire (verzamel)aders. De sublobulaire aderen smelten samen, worden groter en vormen uiteindelijk 2-3 leveraders. Ze verlaten de lever ter hoogte van de groeve van de vena cava inferior en monden uit in deze ader.

Lymfedrainage: naar de lever-, coeliakie-, rechter lumbale, bovenste diafragma- en parasternale lymfeklieren.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leeftijdsgebonden kenmerken van de lever

Bij een pasgeborene is de lever groot en neemt meer dan de helft van de buikholte in beslag. De levermassa bij een pasgeborene is 135 g, wat 4,0-4,5% van het lichaamsgewicht is (bij volwassenen 2-3%). Het diafragmatische oppervlak van de lever is convex, de linkerkwab van de lever is even groot als de rechter of groter. De onderkant van de lever is convex, onder de linkerkwab bevindt zich het colon. De bovenrand van de lever langs de rechter midclaviculaire lijn bevindt zich ter hoogte van de 5e rib, en langs de linkerkant - ter hoogte van de 6e rib. De linkerkwab van de lever kruist de ribboog langs de linker midclaviculaire lijn. De transversale grootte van de lever bij een pasgeborene is 11 cm, longitudinaal - 7 cm, verticaal - 8 cm. Bij een kind van 3-4 maanden bevindt de kruising van de ribboog met de linkerkwab van de lever, als gevolg van een afname van de grootte, zich al op de parasternale lijn. Bij pasgeborenen steekt de onderste rand van de lever langs de rechter midclaviculaire lijn 2,5-4,0 cm onder de ribbenboog uit en langs de voorste middenlijn 3,5-4,0 cm onder het zwaardvormig uitsteeksel.

Soms reikt de onderrand van de lever tot aan de vleugel van het rechter darmbeen. Bij kinderen van 3-7 jaar bevindt de onderrand van de lever zich 1,5-2,0 cm onder de ribbenboog (langs de midclaviculaire lijn). Bij een 7-jarig kind weegt de lever 700 g. Na 7 jaar komt de onderrand van de lever niet meer onder de ribbenboog vandaan; alleen de maag bevindt zich onder de lever. Vanaf dat moment verschilt de skeletopie van de kinderlever bijna niet van die van een volwassene. Bij kinderen is de lever zeer mobiel en verandert de positie gemakkelijk bij een verandering van lichaamshouding. De lever bereikt zijn uiteindelijke grootte na 20-29 jaar. Na 60-70 jaar neemt het gewicht van de lever af en groeit het bindweefsel. Met de leeftijd neemt de hoeveelheid lipofuscine in hepatocyten toe, neemt het aantal delende hepatocyten sterk af en neemt de grootte van hun celkernen toe.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]