Pathogenese van jeukende huid

Jeuk (pruritus) is een sensorische gewaarwording of nociceptie die specifiek is voor de huid (en aangrenzende slijmvliezen), die fysiologisch werkt als een signaal-waarschuwingssysteem voor kriebelprikkels, pijnprikkels en in verschillende kwalitatieve en kwantitatieve gradaties gaat het gepaard met talrijke huidziekten.

Jeuk is een van de meest voorkomende klachten aan de huid. Het is een onaangenaam gevoel dat gepaard gaat met een voortdurende behoefte aan een mechanische reactie van de huid. Chronische jeuk kan, net als pijn, de algemene toestand van de patiënt aanzienlijk beïnvloeden en in extreme gevallen leiden tot suïcidale gedachten. Jeuk en het daaropvolgende krabben worden echter in de maatschappij negatief ervaren en worden daarom, vooral in het anogenitale gebied, door patiënten vaak omschreven als een branderig gevoel of droogheid. Jeuk is enerzijds een functionele nociceptie die dient om schadelijke parasieten en plantenresten van de huid te verwijderen, en anderzijds een symptoom van een ziekte die tot huidbeschadiging kan leiden.

Jeuk is nauw verwant aan pijn, maar verschilt ervan op de volgende punten: beide gewaarwordingen zijn onaangenaam, maar pijn activeert de "vermijdingsreflex", en jeuk daarentegen is een bijna gedwongen "verwerkingsreflex", waarvan de activering tijdens krabben en wrijven leidt tot onmiddellijke (zij het kortdurende) bevredigende verlichting. Een dergelijke verandering van onaangenaam naar aangenaam is een van de redenen waarom huidziekten als persoonlijk worden ervaren. Bovendien maken de effecten van krabben als gevolg van jeuk deel uit van het morfologische beeld van een aantal dermatosen en kunnen ze, wederom via een vicieuze cirkel, op hun beurt betrokken zijn bij de pathogenese van jeuk en huidziekte.

De gemeenschappelijke structurele basis van pijn en jeuk wordt geïllustreerd door talrijke observaties: de afwezigheid van deze sensaties, zowel aangeboren als verworven, komt bijna altijd in paren voor. Jeuk is echter niet identiek aan milde pijn, aangezien beide sensaties hun eigen kwaliteit en intensiteitsspectrum hebben, niet in elkaar overgaan en los van elkaar staan: verhitting van de huid tot 40 °C blokkeert de jeuk, maar versterkt de pijnsensatie; verwijdering van de opperhuid leidt tot het verlies van de jeuksensatie, de pijnsensatie blijft echter bestaan; irritatie met hoogfrequente stroom veroorzaakt pijn met lichte jeukirritatie.

Bij het mediëren van jeuk en pijn spelen de vrije uiteinden van deltavezels type A en type C een doorslaggevende rol. Waar dit voorheen alleen door klinische observaties werd bevestigd, zijn er nu ook neurofysiologische studies die de theorie ondersteunen dat jeuk- en pijnvezels één geheel vormen met verschillende activiteitsdrempels.

Het spectrum van jeukbeleving varieert van een licht kriebelend, verwarmend-brandend, snijdend gevoel tot een dof, pijnlijk gevoel. De reflexmatige 'verwerkingsreacties' zijn daarom totaal verschillend: krabben, zoals bij eczeem, komt overeen met een poging om puntbronnen van jeuk van de huid te verwijderen (een destructieve handeling); zachtjes wrijven, zoals bij lichen planus; met een slecht gelokaliseerde of wijdverspreide bron van jeuk (bijvoorbeeld mycosis fungoides of mechanische urticaria) of met verkoeling (acute urticaria). Krabben is dus geen vanzelfsprekend gevolg van jeuk. Waarschijnlijk wordt dit verschil in jeukbeleving gecompenseerd door de verscheidenheid aan causale mediatoren of hun verandering.

Naast de fysieke, chemische, biochemische, antimicrobiële en immunologische barrièrefuncties van de huid, speelt de innervatie van de dermis en epidermis, in haar rol als grenszone tussen het lichaam en de omgeving, een doorslaggevende rol in termen van sensatie en de bijbehorende respons. Tegenwoordig is het niet langer acceptabel dat er aparte specifieke receptoren zijn voor verschillende sensaties. Men neemt nu aan dat er gemengde receptoren zijn voor de perceptie van warmte, kou, pijn, jeuk en aanraking. Sommige nociceptoren reageren op chemische stimuli, maar hun gedrag ten opzichte van verschillende chemicaliën is ook duidelijk verschillend. Momenteel zijn er geen duidelijk gedefinieerde chemicaliën die alleen jeuk of alleen pijn veroorzaken; zelfs histamine veroorzaakt, afhankelijk van de dosis, jeuk of pijn.

Zowel licht- als elektronenmicroscopie zijn niet in staat om epidermale sensorische neuronen volledig en ondubbelzinnig te differentiëren. Alleen de immunohistochemische techniek in combinatie met immuno-elektronenmicroscopie en het gebruik van antilichamen tegen neuropeptiden maakte verdere differentiatie mogelijk. Binnen de huidzenuwvezels was het mogelijk om stoffen zoals substantie P, calcitonine-genpeptide, neurotrofine en vasoactief intestinaal peptide (VIP) te lokaliseren. Het is ook bekend dat sommige vezels worden voorzien van een combinatie van dergelijke neuropeptiden.

Vanuit fysiologisch oogpunt hangt het ontstaan van jeuk als symptoom af van de innervatie van de huid. Verschillende huidreceptoren geven de jeukwaarneming voornamelijk door via polymodale zenuwvezels C en A. Onder de huidreceptoren worden de volgende onderscheiden:

• Tastreceptoren: (schijven van Merkel, A-vezels, tastlichaampjes van Meissner, lamellaire lichaampjes van Vater-Pacini en lichaampjes van Golgi-Mazzoni).
• Temperatuurreceptoren: (het oppervlakkige zenuwnetwerk van de lederhuid bevat receptoren voor de waarneming van kou - de kolven van Krause - en voor de waarneming van warmte - de lichaampjes van Ruffini).
• Pijnreceptoren worden vertegenwoordigd door vrije zenuwuiteinden.

Jeuk wordt voornamelijk overgedragen via ongemyeliniseerde, langzaam geleidende C-vezels naar het centrale zenuwstelsel. Jeuk wordt veroorzaakt door mechanische, thermische, elektrische of chemische stimulatie van polymodale C-zenuwvezels. De vrije zenuwuiteinden van deze ongemyeliniseerde zenuwvezels bij de epidermale-dermale verbinding dienen als nociceptoren en worden direct of indirect geprikkeld door de afgifte van verschillende mediatoren. Stoffen die jeuk veroorzaken zijn onder andere aminen (histamine, serotonine), proteasen (exogeen papaïne, kallikreïne, trypsine) en verschillende peptiden (bradykinine, secretine), neuropeptiden (substantie P, vasoactief intestinaal polypeptide), het schildklierhormoon calcitonine, evenals arachidonzuurmetabolieten, interleukine-2, groeifactoren en verschillende biologisch actieve stoffen van eosinofielen en bloedplaatjes. Prostaglandinen en endorfinen fungeren als modulatoren van het perifere en centrale zenuwstelsel. Veel van deze stoffen zijn potentiële histamine-vrijmakers; Andere, zoals papaïne en kallikreïne, veroorzaken direct jeuk. Histamine is een belangrijke, maar niet de enige, mediator van jeuk, wat de soms onbevredigende therapeutische respons op antihistaminica verklaart.

Zenuwimpulsen die een jeukend gevoel veroorzaken, worden via afferente zenuwvezels naar de achterhoorns van het ruggenmerg geleid. Daar worden ze doorgestuurd naar neuronen van de tractus spinothalamicus. Via die tractus worden ze vervolgens naar de thalamus en de sensorische zone van de hersenschors geleid.

Door de kruisprikkelbaarheid van polymodale C-vezels neemt jeuk verschillende kenmerken aan. Zo veroorzaakt mucanaïne, geïsoleerd uit de peulen van de plant Mycina pruriens, pure jeuk, terwijl de typische histaminesensatie voor ongeveer 60% uit jeuk en 40% uit pijn bestaat. Mosterdolie daarentegen veroorzaakt pure brandende pijn. Stimulatie van nociceptieve receptoren door bradykinine en mogelijk de zure weefselomgeving bij inflammatoire dermatosen leiden ertoe dat de elektroforetische werking van histamine als een branderig gevoel wordt ervaren.

Individuele mediatoren of een combinatie daarvan zijn in staat om individuele receptoren in de bovengenoemde C-vezels te activeren, waardoor een bepaalde irritatiedrempel wordt overschreden of een cascade op gang wordt gebracht, die bij zenuwstimulatie in het centrale zenuwstelsel wordt verwerkt als een interpretatief jeuksignaal.

Het typische jeukcentrum in het centrale zenuwstelsel is nog niet geïdentificeerd. Met behulp van functionele positronemissietomografie (PET) is een verhoogde bloedstroomsnelheid in de cingulate cortex aangetoond als een teken van neuronale activatie bij histamine-geïnduceerde jeuk. Sommige onderzoekers suggereren dat dit gebied verantwoordelijk zou kunnen zijn voor het sensorische aspect van histamine-geïnduceerde jeuk, terwijl het premotorische gebied waarschijnlijk verantwoordelijk is voor de voorbereiding op krabben.

Histamine is de bekendste stof die in verband met jeuk is onderzocht. Het is een bestanddeel van mestcellen en wanneer het vrijkomt door degranulatie en binding aan alfa-receptoren, treden er volgens Lewis (1927) drie verschijnselen op: vlekkerig erytheem met capillaire verwijding, roodheid zonder toename van weefselmassa, ontwikkeling van een bultje na 60-90 seconden, gevolgd door de vorming van een klein bloedarmoedegebied veroorzaakt door oedeem en de bijbehorende compressie van de capillairen.

De werking van histamine kan volledig of gedeeltelijk worden gestopt door histaminereceptoren te blokkeren met H1-antihistaminica. Antihistaminica worden daarom al eeuwenlang gebruikt om jeuk te onderdrukken bij diverse huidaandoeningen en diverse inwendige aandoeningen. Tegelijkertijd is gebleken dat een aantal vormen van jeuk niet reageren op antihistaminica, waardoor de zoektocht naar andere mediatoren des te noodzakelijker is geworden.

Een andere biogene amine, serotonine, kan ook jeuk en bultjes veroorzaken bij injectie of elektroforese. Het is echter een zwakker jeuritogeen dan histamine. Serotonine hoopt zich niet op in mestcellen en kan zowel algetische als analgetische effecten hebben. Het kan een speciale rol spelen bij uremische of leverjeuk. Studies hebben aangetoond dat capsaïcine, hoewel het serotonine-geïnduceerde bultjes vermindert, geen invloed kan hebben op het omliggende erytheem. Proteïnasen zijn ook jeukend. Trypsine en chymotrypsine veroorzaken jeuk, hun effect wordt echter tenietgedaan door het gebruik van antihistaminica. Opgemerkt moet worden dat modulatie plaatsvindt door de afgifte van histamine. Papaïne en kallikreïne daarentegen veroorzaken geen eigen histamine-afhankelijke effecten.

Er is de laatste tijd veel aandacht besteed aan de relatie tussen neuropeptiden en jeuk. Substantie P veroorzaakt intense jeuk, deels via histamine. Therapeutisch gebruik van capsaïcine heeft deze kwestie verder verduidelijkt. Lokale toepassing van capsaïcine op de huid leidt tot uitputting van substantie P door neuropeptiden, tot beschadiging van ongemyeliniseerde C-type vezels. Aanvankelijk treden intense branderigheid en pijn op, evenals jeuk, waarna de waarneming of productie van substantie P wordt geblokkeerd.

De werking van opioïden heeft de aard van jeuk verduidelijkt. Morfine verlicht de pijn, maar veroorzaakt daarentegen jeuk. Hoewel opioïden zoals morfine jeuk veroorzaken door histamine vrij te maken uit mestcellen, kunnen antihistaminica dit niet onderbreken door receptorblokkering.

Prostaglandinen en eicosanoïden, die in grote hoeveelheden in de huid worden aangetroffen als onderdeel van immunologische en allergische reacties, spelen blijkbaar ook een rol bij jeuk. Na injectie kunnen prostaglandinen lichte jeuk veroorzaken, die echter veel minder is dan de jeuk die wordt veroorzaakt door histamine, maar die blijkbaar histamine-gemedieerd is, of histamine-jeuk kan worden versterkt door prostaglandine E2. Leukotriënen, zoals LTB4, veroorzaken erytheem, maar veroorzaken geen blaren na injectie in de huid. Remmers van de prostaglandinesynthese, zoals acetylsalicylzuur of indomethacine, kunnen deze jeuk niet reguleren. Acetylsalicylzuur speelt daarentegen een doorslaggevende rol bij de behandeling van ernstige jeuk in het derde trimester van de zwangerschap en is effectiever dan de H1-antagonist chloorfeniramine.

De rol van cytokines en groeifactoren in hun mogelijke associatie met jeuk wordt steeds duidelijker. Van bijzonder belang in dit verband is de studie die kon aantonen dat de neurotrope factor neurotrofine-4 een rol speelt in de context van jeuk bij atopische dermatitis.

Jeuk is het meest voorkomende symptoom in de dermatologie. Het kan voorkomen bij een aantal huidziekten of zonder dat er een klinisch zichtbare huidziekte is: xeroderma (droge huid), dermatozoönosen (schurft, pediculose, insectenbeten), atopische dermatitis, contactdermatitis, door geneesmiddelen veroorzaakte toxicoderma, lichen planus, eczeem, urticaria, prurigo, Dühring's dermatosis herpetiformis, zonnedermatitis.

Bij dermatosen is jeuk een symptoom en gevolg van een huidaandoening. De bijbehorende dermatose wordt gediagnosticeerd door typische huiduitslag. Veel huidaandoeningen gaan gepaard met jeuk. Intense jeuk, die leidt tot krabben en de gevolgen daarvan, wordt waargenomen bij eczeem, atopische dermatitis, sommige mycosen en parasitaire huidaandoeningen. Bij veel dermatosen (lichen planus, urticaria) zijn er, ondanks de intensiteit van de jeuk, geen effecten van krabben, omdat de huid wordt gewreven in plaats van gekrabd. Zulke patiënten hebben kenmerkende glanzende nagelplaten. Jeukcrises zijn typisch voor atopische dermatitis. Bij eenvoudige subacute prurigo veroorzaakt krabben een huiduitslag, waarna de jeuk plotseling stopt; er blijven alleen bloederige korstjes over, maar er zijn geen sporen van krabben. Jeuk is ook een symptoom van urticaria en wordt verergerd door krabben, maar er treden geen excoriaties op.

Regelmatige hete baden of dagelijkse warme douches met vetarme zepen en vooral badproducten kunnen de huid uitdrogen, vaak met nauwelijks zichtbare schilfering, en de huid reageert met hevige jeuk. Bij oudere mensen jeuken plekken op de huid die arm zijn aan talgklieren, vooral de onderarmen en scheenbenen, vooral in de winter wanneer de luchtvochtigheid in het appartement laag is door de verwarming.

Elke patiënt met jeuk moet gecontroleerd worden op dermatozoönosen (schurft, insectenbeten, pediculose). Schurft is de meest voorkomende parasitaire jeukende huidaandoening. Jeuk bij schurft komt vooral 's nachts vaak voor. Bij jeuk aan de hoofdhuid en oren moeten luizen worden uitgesloten; bij jeuk in de schaamstreek, perineum, borst en oksels - schaamluis; bij jeuk in de lumbale regio, schouderbladen en nek - pediculose veroorzaakt door lichaamsluizen.

Jeuk is een constante metgezel van atopische dermatitis. De intensiteit ervan varieert; het kan diffuus of lokaal zijn, soms beperkt tot de plek met de individuele huiduitslag. Dit laatste komt voor bij oudere atopische patiënten met jeukende veranderingen. Jeuk kan voorafgaan aan een recidief van atopische dermatitis. De effecten van krabben, veroorzaakt door jeuk, sluiten de vicieuze cirkel en veroorzaken ontstekingen, wat leidt tot een stafylokokkeninfectie, en dus weer tot ontstekingen, wat bijdraagt aan het voortduren van de ziekte.

Jeuk met urticariële uitslag, evenals atopische dermatitis, wordt veroorzaakt door de klassieke mediator histamine. Veel andere huidaandoeningen kunnen ook gepaard gaan met jeuk. De diagnose "pruritus sine materia" kan worden gesteld wanneer alle diagnostische mogelijkheden zijn uitgeput en de somatische oorzaak van de aanhoudende jeuk niet is vastgesteld. Onbewust geforceerd krabben leidt tot lineaire strepen op de huid. Soms spreken dermatologen van "pruritus sine materia" wanneer de huid bij onderzoek verder gezond is. Jeuk als symptoom is minder afhankelijk van histamine, maar eerder van andere mediatoren (serotonine, prostaglandine en andere vasoactieve stoffen). Chronische jeuk zonder duidelijke oorzaak komt vaker voor bij oudere mensen, met name mannen. Bij de differentiële diagnose moet rekening worden gehouden met pruritus senilis of algemene xerose (droge huid).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]