Pathogenese van urinedisfunctie

Om de pathogenese van urineer- en stoelgangstoornissen met verschillende niveaus van beschadiging van de systemen die deze reguleren te begrijpen, is het allereerst noodzakelijk om ons te richten op de innervatiemechanismen van de blaas en het rectum.

De functie van het uitrekken van de urineblaas tijdens urineophoping en het samentrekken ervan tijdens het ledigen wordt vervuld door de gladde spieren van de detrusor. De synergisten van de detrusor tijdens het ledigen zijn de spieren van de buik en het perineum. De uitstroom van de urineblaas naar de urethra wordt afgesloten door twee sluitspieren: de gladde binnenspieren en de dwarsgestreepte buitenspieren. De detrusor en sluitspieren functioneren wederkerig: bij het ledigen van de urineblaas trekken de detrusor zich samen en ontspannen de sluitspieren; wanneer de blaas sluit, is de relatie omgekeerd: de detrusor ontspant en de sluitspieren trekken zich samen.

De blaasfunctie wordt voornamelijk door het parasympathische zenuwstelsel aangestuurd. Het spinale parasympathische centrum van de blaas bevindt zich in de conus medullaris, in de kernen van de laterale hoorns van de sacrale segmenten SII-SIV.

De kernvezels lopen aanvankelijk door de pudendale plexus, lopen vervolgens langs beide zijden van het rectum en vormen, samen met de hypogastrische sympathische zenuwen, de blaasplexus. Postganglionaire parasympathische vezels innerveren de gladde spieren van de blaas, de hals en de urethra. Sommige preganglionaire zenuwen eindigen in de intramurale ganglia in de dikte van de blaas, wat leidt tot automatisch urineren met gedeeltelijke of volledige denervatie van de blaas. Parasympathische stimulatie gaat over het algemeen gepaard met contractie van de detrusor en relaxatie van de inwendige sluitspier. Als gevolg hiervan wordt de blaas geleegd. Schade aan de parasympathische banen leidt tot atonie van de blaas.

Preganglionaire sympathische zenuwvezels ontspringen in de intermediolaterale kernen van de laterale hoorns van de spinale segmenten TXI, TXII, LI en LII. Sommige hiervan eindigen, na passage door de sympathische stam, in de mesenteriale en hypogastrische plexus inferior. Postganglionaire neuronen worden van hieruit naar de gladde spieren van de blaaswand en de inwendige sluitspier geleid. Een ander deel van de preganglionaire sympathische zenuwen eindigt in de plexus vesicae rond de blaashals of in de intramurale ganglia van de blaaswand.

Histochemische studies hebben een groot aantal adrenerge zenuwuiteinden in de blaas en urethra onthuld, met name talrijk aan de basis van de blaas en de proximale urethra (α-adrenerge receptoren), en minder in het blaaslichaam (α-adrenerge receptoren). Stimulatie van alfa-adrenerge receptoren veroorzaakt een toename van de uitlaatweerstand (contractie van de inwendige sluitspier), en stimulatie van bèta-adrenerge receptoren leidt tot relaxatie van het blaaslichaam (relaxatie van de detrusor). Dierexperimenten hebben de aanwezigheid van alfa-adrenerge receptoren in de parasympathische ganglia van de detrusor aangetoond. Er wordt aangenomen dat sympathische controle van de blaas wordt gemedieerd door sympathische effecten op de transmissie in de parasympathische ganglia. Aldus veroorzaakt sympathische stimulatie relaxatie van de detrusor en contractie van de inwendige sluitspier, wat leidt tot een toename van de vulling van de blaas en remming van de evacuatie van urine daaruit. Er wordt aangenomen dat schade aan de sympathische zenuwen niet leidt tot ernstige problemen bij het urineren.

De uitwendige sluitspier van de blaas is een dwarsgestreepte spier en ontvangt somatische innervatie van de voorhoorncellen van de sacrale segmenten (SII-SIV). Hoewel deze onder vrijwillige controle staat, opent hij zich alleen wanneer urine de inwendige sluitspier passeert en blijft hij open totdat de blaas volledig leeg is.

Afferente impulsen vanuit de urineblaas worden geleid door de hypogastrische zenuwen; de gevoeligheid van het urethrale deel van het slijmvlies wordt bepaald door de nervus pelvis en de nervus pudendus. Sommige van deze vezels lopen naar de achterhoorns van het ruggenmerg en nemen deel aan de vorming van de spinale reflexboog (ter hoogte van SII-SIV), andere stijgen als onderdeel van dunne bundels (bundels van Goll) op naar de hersenen en geven een gevoel van aandrang tot urineren en het vrijwillige bestaan ervan.

Het corticale centrum van urineren bevindt zich volgens de meeste auteurs in de paracentrale lobulus. Er is ook een mening over de lokalisatie ervan in de voorste centrale gyrus, in het gebied van het midden van de dijbeenspieren. Corticospinale vezels lopen door de voorste en laterale kolommen van het ruggenmerg en hebben een tweerichtingsverbinding met de spinale kernen. Subcorticale centra bevinden zich in de thalamus, de hypothalamus en enkele andere delen. Het onderzoek op dit gebied is nog niet afgerond.

De functie van de urineblaas is dus gebaseerd op spinale reflexen, die een wederzijdse relatie hebben tijdens het ledigen en sluiten. Deze ongeconditioneerde reflexen zijn onderhevig aan corticale invloed, die, volgens het principe van een geconditioneerde reflex, vrijwillige urinelozing veroorzaakt.

De anatomische en functionele relaties van de defecatie zijn vergelijkbaar met die van het urineren. De uitgang van het rectum wordt afgesloten door een gladde spier binnenste sluitspier, die onwillekeurig functioneert, en een dwarsgestreepte externe sluitspier, die onwillekeurig functioneert. De spieren van het perineum, met name de m. levator ani, spelen hierbij een ondersteunende rol. Bij het bereiken van het rectum veroorzaakt de feces reflexmatig peristaltiek door de samentrekking van de longitudinale circulaire spieren en het openen van de interne sluitspier, die parasympathische innervatie ontvangt vanuit de kernen van de sacrale segmenten II-IV. Deze vezels maken deel uit van de bekkenzenuwen. Sympathische zenuwen, die ontspringen in de intermediolaterale kernen van de laterale hoorns van de lumbale segmenten I-II, naderen de gladde spier binnenste sluitspier. Sympathische stimulatie leidt tot remming van de peristaltiek. De uitwendige willekeurige sluitspier van het rectum ontvangt impulsen vanuit het voorste hoornvliesapparaat van het ruggenmerg via de nervus pudendus.

In de wand van het rectum, evenals in de urineblaas, bevindt zich een intramurale plexus, waardoor de autonome functie van het rectum kan worden uitgevoerd onder de voorwaarden van denervatie.

Sensorische vezels vanuit het rectum lopen via de achterste wortels het ruggenmerg in. Een deel van deze vezels neemt deel aan de vorming van de spinale reflexboog, het andere deel stijgt op naar de hersenen, waar het een gevoel van aandrang tot ontlasting veroorzaakt. Het corticale centrum van de ontlasting bevindt zich volgens de meeste auteurs in het bovenste deel van de voorste centrale gyrus. Geleiders van de cortex naar de spinale centra lopen door de voorste en anterolaterale kolommen van het ruggenmerg. Het subcorticale apparaat bevindt zich in de hypothalamus, de kernen van de hersenstam. Afferente impulsen die de cortex binnenkomen, ontstaan wanneer ontlasting het rectum binnenkomt en richting de anus beweegt. De ontlasting kan vrijwillig worden vertraagd door contractie van de dwarsgestreepte spieren van de bekkenbodem en de externe sluitspier. Vrijwillige ontlasting vindt plaats onder omstandigheden van peristaltiek van het rectum, ontspanning van de gladde spier interne sluitspier en opening van de externe sluitspier. Tegelijkertijd trekken de buikspieren synergetisch samen.

De onvoorwaardelijke reflexactiviteit van de spinale reflexboog tijdens de stoelgang, evenals tijdens het urineren, staat onder constante controle van complexere hogere mechanismen, met name het corticale centrum, waarvan de functie wordt bepaald door de bijbehorende omstandigheden. De pathogenese van urineerstoornissen bestaat uit de verstoring van de beschouwde relaties als gevolg van structurele defecten in verschillende laesies van het zenuwstelsel, wat leidt tot urineer- en stoelgangstoornissen, gecombineerd onder pathologische omstandigheden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]