Pathogenese van purulente gynaecologische aandoeningen

Tegenwoordig hebben ontstekingsziekten van de bekkenorganen een multimicrobiële oorsprong en berusten ze op een complexe interactie tussen synergetische infectieuze agentia.

Het vrouwelijk lichaam heeft, in tegenstelling tot het mannelijk lichaam, een open buikholte die via de vagina, de baarmoederhals, de baarmoederholte en de eileiders in contact staat met de buitenwereld. Onder bepaalde omstandigheden kan een infectie zelfs de buikholte binnendringen.

Er worden twee varianten van pathogenese beschreven: de eerste is een opstijgende infectie met flora uit de onderste delen van het genitale kanaal, de tweede is de verspreiding van micro-organismen vanuit extragenitale haarden, waaronder vanuit de darmen.

De heersende theorie is momenteel dat de infectie via een opstijgende (intracanaliculaire) route verloopt.

Beschadigd weefsel (micro- en macroschade tijdens invasieve ingrepen, operaties, bevallingen, enz.) vormt de toegangspoort voor infectie. Anaerobe bacteriën dringen binnen vanuit aangrenzende ecologische niches van de slijmvliezen van de vagina en het baarmoederhalskanaal, en deels ook vanuit de dikke darm, de uitwendige geslachtsorganen en de huid; ze vermenigvuldigen zich, verspreiden zich en veroorzaken het pathologische proces. De opstijgende infectieroute is ook kenmerkend voor andere vormen van micro-organismen.

In aanwezigheid van een spiraaltje kunnen micro-organismen zich ook verspreiden via de capillaire werking langs de draden die in de vagina hangen. Er zijn routes beschreven voor de verspreiding van strikt anaerobe bacteriën via sperma of trichomonaden, waarbij ze relatief gemakkelijk de baarmoeder, eileiders en buikholte binnendringen.

Volgens onderzoeksgegevens dringt chlamydia vanuit de baarmoederhals door tot in het slijmvlies van de baarmoeder en intracanalicaal vanuit het endometrium tot in de eileiders. Bij cervicitis werd chlamydia bij 41% van de patiënten in het endometrium aangetroffen, bij salpingitis bij 21%, terwijl klinische verschijnselen van endometritis bij vrouwen afwezig of zwak tot uiting kwamen.

Op basis van ultrastructurele studies suggereerde het experiment dat ernstige slijmophoping gepaard gaande met oedeem en verlies van ciliair epitheel een belangrijke rol speelt bij de schade aan de eileiders als gevolg van een Chlamydia trachomatis-infectie.

Bij gecompliceerde vormen van ontsteking en een ongunstig verloop daarvan isoleerden onderzoekers C. trachomatis vooral vaak uit de eileiders, waar het samen met Escherichia coli en Haemophilus influenzae werd geïsoleerd als onderdeel van een polymicrobiële infectie. Op basis hiervan concluderen de auteurs dat C. trachomatis kan worden beschouwd als een "voortplantingsmiddel" bij gecompliceerde en ernstige infecties.

Er wordt aangegeven dat de vorming van tubo-ovariale abcessen momenteel plaatsvindt als gevolg van secundaire invasie van C. trachomatis na primaire laesie van de eileider en eierstok door gonokokken. Er worden twee fasen van een dergelijke laesie onderscheiden: de eerste is een laesie van de eileider met occlusie, de tweede is een secundaire infectie van de eileider tegen de achtergrond van bestaande veranderingen.

De specifieke pathogenen kunnen later ook vergezeld worden door de endogene flora van het onderste geslachtskanaal - grampositieve en gramnegatieve aerobe bacteriën, evenals anaeroben, wat leidt tot de progressie van de ziekte en het optreden van complicaties van het purulente proces.

Uit het experiment bleek dat de Tumor-Necrosis-Factor (TNF), die voornamelijk door macrofagen wordt afgegeven bij blootstelling aan Chlamydia trachomatis, een essentieel onderdeel is van de pathogenese van ontstekingen.

TNF (cytokinen) werden door FM Guerra-Infante en S. Flores-Medina (1999) aangetroffen in de peritoneale vloeistof van patiënten met acute ontstekingen, waarbij Chlamydia trachomatis de meest geïsoleerde micro-organismen was.

PA Rice et al. (1996) wijzen lipooligosacchariden en pentidoglycanen toe aan het mechanisme van beschadiging van het endotheel van de eileiders door gonokokken. Deze aminen stimuleren ook de chemotaxis van polymorfonucleaire leukocyten, waarvan de metabolieten weefselschade kunnen veroorzaken. De auteurs benadrukken dat er meer aandacht moet worden besteed aan de studie van immunologische mechanismen die ontstekingen veroorzaken. LSvenson (1980) is van mening dat N. gonorrheae schade toebrengt aan epitheelcellen en virulenter is dan C. trachomatis.

Immunopathologische aandoeningen tijdens de ontwikkeling van een ontsteking zijn een uiterst complex en dynamisch proces. De aandoeningen worden over het algemeen als volgt gepresenteerd: aan het begin van een acuut bacterieel of viraal ontstekingsproces spelen cytokinen (sommige interleukinen, interferonen, TNF-tumornecrosefactor en andere) een hoofdrol, evenals polysacchariden en muramylpeptiden van de bacteriewand, die niet-specifieke activatoren zijn van B-lymfocyten en plasmacellen. Daarom wordt in de eerste 1-2 weken na het begin van het gegeneraliseerde infectieproces polyklonale activering van de B-celverbinding waargenomen, gepaard gaand met een toename van het serumgehalte aan antilichamen van verschillende klassen en zeer verschillende antigeenspecificiteiten, onder meer als gevolg van een pathologische toename in de synthese en secretie van talrijke auto-antilichamen.

Na 7-10 dagen of langer na het begin van de ziekte beginnen specifieke immuunreacties (productie van antilichamen tegen de ziekteverwekker en zijn afvalproducten) en antigeenspecifieke T-cellen een belangrijke rol te spelen. Naarmate het acute infectieproces afneemt, neemt de productie van heteroklonale antilichamen gewoonlijk geleidelijk af en neemt de productie (titers) van antilichamen tegen specifieke antigenen van het infectieuze agens toe. Aanvankelijk wordt een toename waargenomen in de synthese van specifieke antilichamen van de IgM-klasse, die na nog eens 2 weken wordt vervangen door de synthese van antilichamen van de IgG-klasse met dezelfde antigeenoriëntatie. Specifieke antilichamen dragen bij aan de eliminatie van de ziekteverwekker uit het lichaam, voornamelijk via opsonisatie, activering van het complementsysteem en antilichaamafhankelijke lysis. In dezelfde stadia vindt activering en differentiatie van antigeenspecifieke cytotoxische T-lymfocyten plaats, die zorgen voor de selectieve vernietiging van de lichaamseigen cellen die ziekteverwekkers bevatten. Dit laatste wordt bereikt door het starten van een genetisch bepaald celdoodprogramma (apoptose), of door de afgifte van cytolytische factoren door T-lymfocyten en natuurlijke killercellen die de membranen van de cellen in het lichaam beschadigen waarop de presentatie van fragmenten van pathogene antigenen plaatsvindt.

Na de acute periode kan de ziekte chronisch worden, traag, met verdwijnende symptomen, of treedt klinisch herstel op, gepaard gaand met volledige eliminatie van de infectieuze agens. Meestal blijft de ziekteverwekker echter in het gastheerorganisme aanwezig tegen de achtergrond van de vorming van nieuwe, vrijwel neutrale relaties tussen het micro- en macro-organisme. Dit laatste is kenmerkend voor vrijwel elk humaan virus (met zeer zeldzame uitzonderingen), evenals voor veel niet-virale vormen van microflora zoals chlamydia, mycoplasma, enz. De corresponderende verschijnselen manifesteren zich in de vorm van een aanhoudende of latente infectie en gaan relatief zelden gepaard met reactivatie van de infectieuze pathologie.

Het overleven van micro-organismen in de omstandigheden van een constant werkend systeem van immunologische bewaking vereist geavanceerde tactieken om te ontsnappen aan de controle van het immuunsysteem van de gastheer. Deze tactiek is gebaseerd op het gebruik van een aantal adaptieve mechanismen die het ten eerste mogelijk maken om de immuniteit te veralgemenen, waarvan de intensiteit onvoldoende wordt om de ziekteverwekker te elimineren; ten tweede om enkele aanvullende mechanismen te integreren die het micro-organisme in staat stellen "onzichtbaar" te blijven voor de effectormechanismen van de immuniteit, of om hun tolerantie te induceren; en ten derde om de immuunreacties van het gastheerorganisme te verstoren, waardoor hun antimicrobiële activiteit wordt verminderd. De strategie van persistentie van micro-organismen omvat noodzakelijkerwijs enerzijds algemene immunosuppressie (van verschillende gradaties), die levenslang kan duren, en anderzijds leidt tot een verstoring van de effectorverbindingen van de immuniteit.

Endosalpingitis wordt morfologisch gekenmerkt door de aanwezigheid van een ontstekingsinfiltraat, dat voornamelijk bestaat uit polymorfonucleaire leukocyten, macrofagen, lymfocyten, plasmacellen en, in geval van abcesvorming, etterlichaampjes.

Het ontstekingsproces van het slijmvlies van de buis (endosalpingitis) breidt zich uit naar het spierslijmvlies, waar hyperemie, microcirculatiestoornissen, exsudatie, perivasculaire infiltraten en interstitieel oedeem ontstaan.

Vervolgens worden de sereuze bekleding van de eileider (perisalpingitis) en het bedekkende epitheel van de eierstok (perio-oophoritis) aangetast, waarna de ontsteking zich uitbreidt naar het buikvlies van het kleine bekken.

De eierstokken zijn niet altijd betrokken bij het ontstekingsproces, omdat het kiemepitheel dat de eierstokken bedekt, een vrij sterke barrière vormt tegen de verspreiding van infecties, waaronder purulente infecties.

Na de ruptuur van de follikel raakt het granulaire membraan echter geïnfecteerd, wat leidt tot purulente oöforitis en vervolgens tot een pyovar. Door de verkleving van de fimbriae en de ontwikkeling van verklevingen in het ampullaire deel van de eileider ontstaan zakvormige "tumoren" met een sereuze (hydrosalpinx) of purulente (pyosalpinx) inhoud. Ontstekingsformaties in de eierstokken (cysten, abcessen) en de hydrosalpinx en pyosalpinx die daarmee samensmelten, vormen de zogenaamde tubo-ovariële "tumor", of inflammatoire tubo-ovariële formatie.

De chroniciteit, progressie en periodieke verergering van het ontstekingsproces vinden plaats tegen de achtergrond van desintegratie van het spierweefsel van de eileiders, evenals diepe functionele en structurele veranderingen in de vaten van de baarmoederaanhangsels tot aan de ontwikkeling van adenomateuze proliferatie.

Bij de vorming van een hydrosalpinx worden niet alleen diepe morfologische, maar ook niet minder ernstige functionele veranderingen in de buis waargenomen. Daarom zijn reconstructieve operaties in deze gevallen gedoemd te mislukken.

De meeste patiënten hebben cystische veranderingen van verschillende aard in de eierstokken - van kleine, enkele tot grote, meervoudige cysten. Bij sommige patiënten is de binnenbekleding van de cysten niet bewaard gebleven of bestaat deze uit indifferent epitheel. Het merendeel hiervan zijn folliculaire cysten, evenals cysten van het gele lichaam.

Het chronische stadium wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van infiltraten - tubo-ovariële formaties - met fibrose en sclerose van de weefsels tot gevolg. In het acute stadium nemen de tubo-ovariële formaties aanzienlijk in volume toe, waardoor dit proces in de praktijk gelijkgesteld kan worden aan acuut.

Bij frequente recidieven van chronische purulente salpingitis neemt het risico op infectie van cysteuze formaties aanzienlijk toe. Dit wordt bevorderd door de vorming van één enkel tubo-ovarieel conglomeraat, vaak met een gemeenschappelijke holte. Schade aan de eierstokken treedt bijna altijd op in de vorm van een abces, dat ontstaat als gevolg van ettervorming van cysten. Alleen een dergelijk mechanisme laat de mogelijkheid van de ontwikkeling van grote en meerdere ovariële abcessen toe.

Onze studies hebben aangetoond dat moderne antibacteriële therapie heeft geleid tot significante veranderingen in het klinische beeld en de morfologie van purulente ontsteking. Exsudatieve vormen van ontsteking komen steeds minder voor. Bij patiënten met een chronisch purulent proces is de rol van de primaire verwekker niet significant. Morfologische veranderingen bestaan voornamelijk uit het uitwissen van eventuele verschillen als gevolg van de polyetiologie van de microbiële factor. Morfologische specificiteit is moeilijk te bepalen aan de hand van structurele veranderingen in de eileiderwanden en de cellulaire samenstelling van het ontstekingsinfiltraat. Een uitzondering is tuberculeuze salpingitis, waarbij altijd specifieke granulomen worden gevonden in het slijmvlies en de eileiderwanden.

De tweede mogelijkheid, de verspreiding van micro-organismen vanuit extragenitale haarden, zoals de darmen, komt uiterst zelden voor, maar deze mogelijkheid moet men in gedachten houden.

TN Hung Up et al. rapporteerden een geval van een bekkenabces (bilaterale purulente salpingitis en een abces van de Douglas-pouch) bij maagdenvliezen, veroorzaakt door Salmonella. Dit bevestigt een zeldzame variant van een bekkeninfectie waarbij gastro-intestinale micro-organismen betrokken zijn bij patiënten met gastro-enteritis. Een soortgelijk geval van een tubo-ovarieel abces, veroorzaakt door Salmonella, is beschreven door E. Kemmann en L. Cummins (1993). De infectie trad negen maanden vóór de operatie voor het abces op.

Moderne antibacteriële therapie heeft de mogelijkheden voor verspreiding van pathogenen van purulente infecties via hematogene en lymfogene weg beperkt. Deze zijn momenteel alleen van belang bij generalisatie van het infectieuze proces.

De aanwezigheid van andere infectieroutes naast de opstijgende route wordt beschreven door WJ Hueston (1992), die een patiënt observeerde met een tubo-ovarieel abces dat zich zes jaar na een hysterectomie ontwikkelde, wat de meest voorkomende opstijgende infectieroute uitsluit. De patiënt had geen gelijktijdige appendicitis of diverticulitis. De auteur suggereerde dat de bron van de abcesvorming een subacute ontsteking in de aanhangsels was voorafgaand aan de operatie.

Een soortgelijk geval werd beschreven door N. Behrendt et al. (1994). Een tubo-ovariaal abces ontwikkelde zich bij een patiënt 9 maanden na een hysterectomie vanwege een uterusmyoom. Vóór de operatie had de patiënt 11 jaar een spiraaltje gebruikt. De verwekker van het abces was Actinomyces Israilii.

Concluderend kan worden gesteld dat de diversiteit aan schadelijke agentia en factoren, de verandering van pathogenen van ontstekingsprocessen en het gebruik van verschillende methoden van therapeutische interventie, waarvan antibiotische therapie in het bijzonder moet worden vermeld, hebben geleid tot een verandering in het klassieke klinische en pathomorfologische beeld van purulente ontsteking.

Benadrukt moet worden dat purulente ontsteking vrijwel altijd gebaseerd is op het onomkeerbare karakter van het proces. Deze onomkeerbaarheid wordt niet alleen veroorzaakt door de bovengenoemde morfologische veranderingen, hun diepte en ernst, maar ook door functionele stoornissen, waarvoor de enige rationele behandelingsmethode een chirurgische ingreep is.

Het verloop van het purulente proces wordt grotendeels bepaald door de toestand van het immuunsysteem.

Immuunreacties vormen de belangrijkste schakel in de pathogenese van het purulente proces en bepalen in grote mate de individuele kenmerken van het beloop en de afloop van de ziekte.

Bij 80% van de vrouwen met chronische ontsteking van de baarmoederaanhangsels buiten de exacerbatie wordt, volgens immunocytobiochemische studies, een aanhoudend, latent ontstekingsproces vastgesteld, en een kwart van de patiënten heeft een risico op of aanwezigheid van een immunodeficiëntie, waarvoor immunocorrigerende therapie vereist is. De uitkomst van langdurig recidiverende ontstekingsprocessen zijn purulente ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels.

Wanneer we dus de concepten van etiologie en pathogenese van purulente ziekten in de gynaecologie bespreken, kunnen we bepaalde conclusies trekken.

1. Momenteel is de pyogene microflora van elke genitale lokalisatie overwegend associatief van aard, waarbij gramnegatieve en anaërobe micro-organismen de belangrijkste destructieve factoren zijn. Tegelijkertijd heeft de gonococcus, als verwekker van het purulente proces in de eileiders en, minder vaak, in de baarmoeder en eierstokken, niet alleen zijn betekenis behouden, maar is de mate van agressie ervan toegenomen door de begeleidende microflora, en in de eerste plaats door soa's.
2. Onder moderne omstandigheden is de progressie van ettervorming en daaropvolgende weefselvernietiging tegen de achtergrond van actieve antibacteriële therapie kenmerkend. Daarom nemen bij een ontstekingsproces van de genitaliën van de een of andere lokalisatie de mate en ernst van de intoxicatie, evenals de mogelijkheid van het ontwikkelen van septische complicaties, aanzienlijk toe als gevolg van de toenemende virulentie en resistentie van de microflora.
3. Een ontoereikend immuunsysteem bij patiënten met etterende ziekten van de bekkenorganen is niet alleen een gevolg van een ernstig ontstekingsproces en een langdurige behandeling, maar in veel gevallen ook de oorzaak van nieuwe recidieven, exacerbaties en een ernstiger beloop van de postoperatieve periode.
4. In de nabije toekomst is geen daling van het aantal purulente processen in de genitaliën en postoperatieve purulente complicaties te verwachten. Dit komt niet alleen door de toename van het aantal patiënten met immunopathologie en extragenitale pathologie (obesitas, bloedarmoede, diabetes mellitus), maar ook door een aanzienlijke toename van de chirurgische activiteit in de verloskunde en gynaecologie. Dit betreft met name een aanzienlijke toename van het aantal buikbevallingen, endoscopische en algemene chirurgische ingrepen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]