Acute lymfoblastische leukemie (acute lymfoleukemie)

Acute lymfatische leukemie (ALL), de meest voorkomende kanker bij kinderen, treft ook volwassenen van alle leeftijden. Maligne transformatie en ongecontroleerde proliferatie van abnormaal gedifferentieerde, langlevende hematopoëtische stamcellen resulteert in circulerende lymfocyten, vervanging van normaal beenmerg door maligne cellen en mogelijke leukemische infiltratie van het centrale zenuwstelsel en de buikorganen. Symptomen zijn onder andere vermoeidheid, bleekheid, infecties, bloedingsneiging en subcutane bloedingen. Onderzoek van een perifeer bloeduitstrijkje en beenmerg is meestal voldoende voor de diagnose. De behandeling omvat combinatiechemotherapie om remissie te bereiken, intrathecale chemotherapie om betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel te voorkomen en/of hoofdbestraling bij intracerebrale leukemische infiltratie, consolidatiechemotherapie met of zonder stamceltransplantatie en onderhoudstherapie gedurende 1-3 jaar om recidief van de ziekte te voorkomen.

Twee derde van alle gevallen van acute lymfatische leukemie wordt geregistreerd bij kinderen. De piekincidentie ligt tussen de leeftijd van 2 en 10 jaar. Acute lymfatische leukemie is de meest voorkomende vorm van kanker bij kinderen en de tweede doodsoorzaak bij kinderen jonger dan 15 jaar. De tweede piek in incidentie is ouder dan 45 jaar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Recidieven van acute lymfatische leukemie

Leukemiecellen kunnen terugkeren in het beenmerg, het centrale zenuwstelsel of de testikels. Terugval in het beenmerg is het gevaarlijkst. Hoewel tweedelijnschemotherapie bij 80-90% van de kinderen (30-40% van de volwassenen) een herhaalde remissie kan induceren, zijn daaropvolgende remissies meestal van korte duur. Slechts een klein deel van de patiënten met een late terugval in het beenmerg bereikt een langdurige ziektevrije remissie of genezing. In aanwezigheid van een broer of zus met een HLA-match biedt stamceltransplantatie de beste kans op langdurige remissie of genezing.

Bij recidief in het centrale zenuwstelsel omvat de behandeling tweemaal per week intrathecale methotrexaat (met of zonder cytarabine en glucocorticoïden) totdat alle symptomen zijn verdwenen. Vanwege de grote kans op systemische verspreiding van blastcellen omvatten de meeste behandelingen systemische reïnductiechemotherapie. De rol van langdurige intrathecale therapie of bestraling van het centrale zenuwstelsel is onduidelijk.

Testisrecidief kan zich uiten als een pijnloze, stevige vergroting van de testikel of kan worden vastgesteld door middel van een biopsie. Indien klinisch evidente unilaterale testisbetrokkenheid aanwezig is, dient een biopsie van de andere testikel te worden uitgevoerd. De behandeling bestaat uit radiotherapie van de aangedane testikels en systemische reïnductietherapie, zoals bij een geïsoleerd recidief in het centrale zenuwstelsel.

Behandeling van acute lymfatische leukemie

Het behandelprotocol voor acute lymfatische leukemie omvat 4 fasen: inductie van remissie, preventie van schade aan het centrale zenuwstelsel, consolidatie of intensivering (na remissie) en handhaving van remissie.

Verschillende behandelschema's benadrukken het vroegtijdig inzetten van intensieve multidrugtherapie. Remissie-inductieschema's omvatten dagelijkse prednison, wekelijkse vincristine en de toevoeging van een anthracycline of aspartase. Andere geneesmiddelen en combinaties die vroeg in de behandeling worden gebruikt, zijn cytarabine en etoposide, en cyclofosfamide. Sommige behandelschema's bevatten intraveneuze methotrexaat in een gemiddelde of hoge dosis, aangevuld met leucovorine om de toxiciteit te verminderen. Combinaties en doses geneesmiddelen kunnen worden aangepast op basis van de aanwezigheid van risicofactoren. Allogene stamceltransplantatie wordt aanbevolen voor consolidatie bij Ph-positieve acute lymfatische leukemie of voor een tweede of volgend recidief of remissie.

De hersenvliezen zijn een belangrijke aantastingsplaats bij acute lymfatische leukemie; profylaxe en behandeling kunnen bestaan uit hoge doses intrathecale methotrexaat, cytarabine en glucocorticoïden. Bestraling van de hersenzenuw of de gehele hersenen kan nodig zijn; deze technieken worden vaak gebruikt bij patiënten met een hoog risico op aantasting van het centrale zenuwstelsel (bijv. een hoog aantal witte bloedcellen, een hoog serumlactaatdehydrogenase, een B-celfenotype), maar de prevalentie ervan is de laatste jaren afgenomen.

De meeste behandelschema's omvatten onderhoudstherapie met methotrexaat en mercaptopurine. De behandelingsduur is gewoonlijk 2,5-3 jaar, maar kan korter zijn bij intensievere behandelschema's in de vroege fasen en bij B-cel (L3) acute lymfatische leukemie. Bij patiënten met een remissieduur van 2,5 jaar is het risico op recidief na het stoppen van de behandeling minder dan 20%. Recidief wordt meestal binnen een jaar geregistreerd. Dus als de behandeling kan worden gestopt, zijn de meeste patiënten genezen.

Prognose van acute lymfatische leukemie

Prognostische factoren helpen om het behandelprotocol en de intensiteit ervan nauwkeuriger te bepalen. Gunstige prognostische factoren zijn een leeftijd van 3 tot 7 jaar, een aantal witte bloedcellen lager dan 25.000/μl, een FAB L1-variant van acute lymfatische leukemie, een leukemisch celkaryotype met meer dan 50 chromosomen en t(12;21), en geen betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel bij de diagnose. Ongunstige factoren zijn een leukemisch celkaryotype met een normaal aantal chromosomen maar een abnormale morfologie (pseudodiploïd) of de aanwezigheid van Philadelphiachromosoom t(9;22); een gevorderde leeftijd bij volwassenen en een B-celimmunofenotype met oppervlakte- of cytoplasmatisch immunoglobuline.

Ondanks risicofactoren is de kans op primaire remissie bij kinderen meer dan 95% en bij volwassenen 70-90%. Ongeveer driekwart van de kinderen heeft een significante ziektevrije periode van 5 jaar en wordt als genezen beschouwd. De meeste bestudeerde protocollen selecteren patiënten met een slechte prognose voor een intensievere behandeling, omdat het verhoogde risico op behandelingsfalen en daaropvolgend overlijden zwaarder weegt dan het verhoogde risico en de toxiciteit van de therapie.