Osteomyelitis van de lange pijpbeenderen bij kinderen

Orthopedische gevolgen van acute hematogene osteomyelitis van de lange buisvormige botten zijn verstoringen van de anatomische verhoudingen in de gewrichten (decentratie, subluxatie, dislocatie), deformatie en verkorting van ledemaatsegmenten, verstoring van de integriteit van het botweefsel (pseudoartrose en defect) en verstoring van de gewrichtsfunctie in de vorm van contracturen of ankylose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomen osteomyelitis van de lange pijpbeenderen

Afhankelijk van de lokalisatie worden laesies van de epifysen, metafysen en diafysen onderscheiden. De grens tussen de epifyse en de metafysen van een buisvormig bot bij kinderen is de metafysaire groeizone (fyse). De reactie van deze zone op ontstekingen bij kinderen van verschillende leeftijden heeft zijn eigen kenmerken. Zo verspreidt het ontstekingsproces zich bij kinderen in het eerste levensjaar, vanwege de onrijpheid van de metafysaire groeizones en de aanwezigheid van transfysaire bloedvaten, vanuit de metafysen naar de epifysen, wat vaak leidt tot aanzienlijke schade. In dit geval wordt de groeizone zelf aangetast.

Qua frequentie van de schade staat het heupgewricht op de eerste plaats, en de knie- en schoudergewrichten respectievelijk op de tweede en derde plaats.

Schade aan het heupgewricht

Varianten van de schade: pathologische subluxatie en pathologische dislocatie van de heup, pseudoartrose van de femurhals, contractuur of ankylose van het heupgewricht.

Kniegewrichtsschade

Varianten van de schade: verschillende misvormingen, verkorting van een ledemaatsegment, contractuur, ankylose in een vicieuze positie.

Diagnostisch programma: anamnese, onderzoek, aanvullende onderzoeksmethoden (radiografie, en voor kinderen jonger dan 5 jaar zijn contrastarthropneumografie en echografie verplicht).

Chirurgische behandeling is geïndiceerd voor ledemaatdeformaties die groter zijn dan 10-15° ten opzichte van de individuele norm. Verschillende vormen van osteotomie worden gebruikt om hoekdeformaties te corrigeren; bij gewrichtsankylose is artroplastiek met gedemineraliseerd botkraakbeen of dura mater geïndiceerd. Bij een combinatie van deformatie en verkorting van een ledemaatsegment verdient transossale compressie-distractie-osteosynthese de voorkeur.

Enkelgewrichtsschade

De laesie is vrij zeldzaam - niet meer dan 3,5%. Varianten van de laesie: diverse deformaties in combinatie met subluxaties in het enkelgewricht, contractuur of ankylose van het gewricht in een veneuze positie. Verkorting van de ledemaat is meestal niet zichtbaar.

Chirurgische behandeling is gericht op het corrigeren van misvormingen. Verkorting wordt gecompenseerd met orthopedische inlegzolen of schoenen. Verlenging van de onderste extremiteit is geïndiceerd wanneer het beenlengteverschil meer dan 4 cm bedraagt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Schoudergewrichtsschade bij osteomyelitis

Varianten van de schade: pathologische subluxatie en ontwrichting van de schouder, vervorming en verkorting van het opperarmbeen.

Het diagnostisch programma is vergelijkbaar. Chirurgische behandeling is geïndiceerd bij schouderluxatie, bewegingsbeperking in het schoudergewricht tot 45-50°, en verkorting van de schouder met meer dan 5-6 cm. Transossale distractie-osteosynthesetechnieken worden gebruikt.

Revalidatiebehandelingen: oefentherapie, massage en fysiotherapie.

Ellebooggewrichtsschade

Varianten van de schade: ankylose in een vicieuze positie, ontwrichting van de kop van het spaakbeen, verschillende misvormingen.

Chirurgische behandeling is geïndiceerd bij deformaties groter dan 10-15°, gewrichtsankylose en dislocatie van de radiuskop. Correctieve osteotomie met fixatie van botfragmenten met pinnen, artroplastiek van het ellebooggewricht met dura mater en transossale distractie-osteosynthesetechnieken worden toegepast.

Na een prothese is een snelle herstellende behandeling geïndiceerd: mechanotherapie, massage, fysiotherapie.

Polsgewrichtblessure

Varianten van de schade: verkorting van de ulna of radius met de vorming van een ulnaire of radiale klomphand, verkorting van de onderarm. Chirurgische behandeling is geïndiceerd, zelfs bij de eerste tekenen van een klomphand, om progressie van deformatie en dislocatie van de radiuskop te voorkomen. Transossale distractie-osteosynthesetechnieken worden gebruikt.

Pseudartrose en defecten van lange buisvormige botten

Valse gewrichten en defecten van lange buisvormige botten na acute hematogene osteomyelitis worden gekenmerkt door het verlies van een aanzienlijke hoeveelheid botmassa, remming van de botvorming aan de uiteinden van botfragmenten en een verstoorde bloedcirculatie in het bot en de zachte weefsels van het aangetaste deel van de ledemaat.

Diagnostisch programma: onderzoek, röntgenfoto, rheovasografie, scintigrafie.

De belangrijkste doelen van de behandeling zijn het herstellen van de integriteit van het botweefsel, het stimuleren van de herstelbotvorming en het verbeteren van de bloedcirculatie in de aangedane ledemaat. De behandeling omvat in de eerste fase het herstel van de integriteit van het bot en in de tweede fase het herstel van de lengte van de ledemaat. Verschillende soorten bottransplantatie worden gebruikt om de integriteit van het bot te herstellen.

Poliklinische observatie van kinderen met gevolgen van acute hematogene osteomyelitis - jaarlijks onderzoek en tests tot 18 jaar, en tijdens perioden van actieve groei met schade aan de onderste ledematen - 2 keer per jaar. Jaarlijkse spabehandeling is geïndiceerd, 2 keer per jaar - een combinatie van herstellende behandelingen: massage, oefentherapie, fysiotherapie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Complicaties en gevolgen

De gevolgen van acute hematogene osteomyelitis van de metafysaire delen van de pijpbeenderen zijn divers: verstoring van de groei en ossificatie van de epifysen, gedeeltelijke of volledige vernietiging, reductie van de metafysen als gevolg van totale of segmentale hypofunctie of vernietiging van de metafysaire groeizones. Schade aan de pijpbeenderen van de metafysaire lokalisatie kan leiden tot de vorming van een subluxatie of dislocatie in het gewricht, diverse deformaties en verkorting van de ledemaat.

Bij jonge en middelbare kinderen verkrijgt de metafysaire groeizone een barrièrefunctie door de afwezigheid van bloedvaten. De uitbreidingszone van het ontstekingsproces beperkt zich tot de metafyse en diafyse, wat leidt tot de vorming van sequestreerders en, als gevolg daarvan, pathologische fracturen, pseudoartrose en botdefecten.

Bij adolescenten wordt opnieuw de overeenkomst tussen de metafysaire bloedcirculatie en de uitbreiding van het ontstekingsproces naar de epifyse waargenomen. Tegelijkertijd treedt er geen significante vernietiging van de metafysaire bloedcirculatie op; het proces beperkt zich tot artritis en de vorming van contractuur of ankylose van het aangetaste gewricht in een vicieuze positie.

Om orthopedische complicaties in de acute fase van de ziekte te voorkomen, is orthopedische profylaxe noodzakelijk met behulp van abductiespalken en immobiliserende gipsverbanden. Een kind met acute hematogene osteomyelitis dient door een orthopedist of kinderchirurg te worden onderzocht om de toestand van het bewegingsapparaat te beoordelen en een individueel revalidatieplan op te stellen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostics osteomyelitis van de lange pijpbeenderen

Diagnostisch programma - anamnese, onderzoek en aanvullende onderzoeksmethoden. Karakteristieke indicaties van een eerder ontstekingsproces, de aanwezigheid van littekens op de huid van het dijbeen en de bil, hypotrofie van de weke delen van het dijbeen, kreupelheid, verkorting van de onderste ledematen, abductiebeperking in het heupgewricht, craniale verplaatsing van de heup onder belasting langs de as (het "piston"-symptoom), asymmetrie van de bilplooien bij zuigelingen. Naarmate het kind groeit en de verkorting van de ledemaat vordert, komen er secundaire statische deformaties bij: bekkenkanteling, statische kromming van de wervelkolom en equinus-positie van de voet.

Andere onderzoeksmethoden zijn onder meer echografie (ultrageluid), radiografie en, bij kinderen jonger dan 5 jaar, radiocontrast-arthropneumografie, waarmee de heupkop in beeld kan worden gebracht bij een verstoorde ossificatie.

[ 18 ], [ 19 ]

Behandeling osteomyelitis van de lange pijpbeenderen

Bij ossificatiestoornissen is een conservatieve behandeling geïndiceerd:

• om de microcirculatie te verbeteren en de verbening van de pijnappelklier te stimuleren - pentoxifylline (Trental) en zijn analogen;
• massage;
• fysiotherapie:
  • elektroforese met calcium op het heupgewrichtsgebied;
  • elektroforese met aminofylline (eufylline) op de lumbosacrale wervelkolom.

Conservatieve behandeling van pathologische subluxatie of dislocatie van de heup bij jonge kinderen vindt plaats vanaf het moment van detectie. Breed inbakeren wordt gebruikt gedurende 1-2 weken, gevolgd door transfer naar een positie met abductie van de onderste ledematen (Frejka-kussen, Pavlik-beugels, Koshl-spalk). Röntgencontrole na 1-2 maanden, die de normalisatie van de anatomische verhoudingen in het aangetaste gewricht aangeeft, maakt het mogelijk om het kind te transfereren naar een positie met abductie en interne rotatie van de heupen (II Mirzoeva-spalk). Tegelijkertijd krijgt het kind massage, oefentherapie, algemene versterkende therapie, fysiotherapie en waterprocedures. Het moment waarop de spalk wordt gefixeerd, wordt individueel bepaald door de aard en snelheid van het herstelproces in het proximale uiteinde van het femur en acetabulum en varieert van 3 maanden tot 1 jaar. Het succes van conservatieve behandeling hangt af van de tijdigheid van de diagnose van pathologische heupdislocatie en het begin van de behandeling.

Indicaties voor chirurgische behandeling

• Schending van de anatomische verhoudingen in het gewricht (irreponeerbare pathologische luxatie, subluxatie) bij kinderen ouder dan 1 jaar.
• Schending van de ruimtelijke oriëntatie van de proximale metaepifyse van het femur (varus-, valgus- en torsiedeformiteiten).
• Contractuur van het heupgewricht die niet conservatief kan worden gecorrigeerd.
• Ankylose van het heupgewricht in een veneuze positie.
• Vals gewricht (defect) van het dijbeen.

Voorwaarde voor de operatie is dat het ontstekingsproces minimaal 1 jaar geleden is. Er wordt een open repositie van de heup uitgevoerd en bij vernietiging van het hyaliene kraakbeen van de heupkop of het acetabulum wordt een heupprothese met gedemineraliseerd botkraakbeentransplantaat geplaatst. De operatie wordt, indien geïndiceerd, aangevuld met een verkorting van het onderste derde deel van het dijbeen.

Indien er sprake is van een pseudoartrose van de femurhals (röntgenfunctieonderzoek en echografie) is plastische chirurgie van de hals met een migrerend musculoskeletaal complex vanuit de trochanter major (voorste deel van de musculus gluteus medius) of de crista iliaca (musculus sartorius) geïndiceerd.

Correctieve osteotomie van het femur wordt uitgevoerd als tweede fase van de chirurgische behandeling, nadat de structuur van het botweefsel van de femurhals is genormaliseerd.

Na de operatie vindt er een vroege revalidatiebehandeling plaats: oefentherapie, mechanotherapie, massage, fysiotherapie. Gedoseerde belasting van het geopereerde been is toegestaan na 8 maanden en volledige belasting na 10-12 maanden na de operatie.

Prognose

Orthopedische gevolgen komen voor bij 22-71,2% van de kinderen met acute hematogene osteomyelitis; bij 16,2-53,7% van de patiënten leiden ze tot vroegtijdige invaliditeit. De ernst van de orthopedische pathologie bij kinderen wordt niet alleen bepaald door de leeftijd waarop het kind het ontstekingsproces doormaakte, maar ook door diagnostische problemen, die leiden tot fouten in de prehospitale fase.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]