Behandeling van osteomyelitis

Bij alle patiënten met osteomyelitis is de behandeling gebaseerd op de principes van actieve chirurgische behandeling van etterende wonden en worden conservatieve en chirurgische maatregelen gecombineerd.

De ideale behandelingsoptie is een alomvattende aanpak waarbij specialisten in chemotherapie, traumatologie, purulente chirurgie, plastisch chirurgen en indien nodig andere raadplegende artsen betrokken zijn.

Een volledige multicomponent intensieve behandeling wordt uitgevoerd bij patiënten met algemene ontstekingsverschijnselen - sepsis en uitgebreide wonden. Deze omvat de volgende gebieden: infusie, detoxificatie en antibacteriële behandeling; hemodynamische, respiratoire en nutritionele ondersteuning; immunocorrectie; preventie van diepe veneuze trombose en de vorming van stresszweren in het maag-darmkanaal (aanbevelingen van de Russische Academie voor Landbouwwetenschappen, 2004).

Chirurgische behandeling van osteomyelitis

Momenteel is de chirurgische behandeling van osteomyelitis gebaseerd op een aantal algemeen aanvaarde basisprincipes:

• radicale chirurgische behandeling;
• het uitvoeren van stabiele osteosynthese;
• vervanging van botholtes door goed gevasculariseerd weefsel;
• Het biedt volledige vervanging van weke delendefecten. Chirurgische behandeling van de purulente focus. Het doel is het verwijderen van
• Niet-levensvatbaar en geïnfecteerd weefsel, inclusief necrotische botgebieden. Bot wordt behandeld totdat het bot begint te bloeden (het "bloeddauw"-symptoom). Het necrotische botsegment kan gemakkelijk worden geïdentificeerd, maar er is grote vaardigheid vereist om niet-levensvatbaar bot en geïnfecteerd materiaal in het medullaire kanaal te identificeren. De biopsie wordt herhaald voor kweek en cytologische evaluatie bij de eerste en alle daaropvolgende behandelingen.

Afhankelijk van het klinische beeld en de onderzoeksresultaten worden verschillende soorten chirurgische behandeling van de purulent-necrotische focus uitgevoerd. Deze omvatten:

• sequestrectomie - een operatie waarbij de fistelkanalen worden verwijderd, samen met het vrije sequestre dat zich daarin bevindt;
• sequester necrectomie - verwijdering van botsequesters met resectie van de veranderde botwanden;
• trepanatie van een lang bot met sequestrectomie - biedt optimale toegang tot de sequestra die zich in het medullaire kanaal bevinden; uitgevoerd in geval van mozaïekbotletsels, met name in geval van hematogene osteomyelitis;
• osteoplastische trepanatie van een lang bot met sequester necrectomie en herstel van het medullaire kanaal - geïndiceerd voor intraossale lokalisatie van een purulent-necrotische focus;
• botresectie - marginale resectie wordt uitgevoerd in geval van marginale vernietiging van botweefsel; terminaal en segmentaal - bij beschadiging van een lang bot over meer dan de helft van de omtrek of in geval van een combinatie van osteomyelitis en pseudoartrose.

Zelfs wanneer al het necrotische weefsel adequaat is verwijderd, moet het resterende weefsel nog steeds als besmet worden beschouwd. De belangrijkste chirurgische ingreep, sequestrerende necrectomie, kan slechts als een onder voorwaarden radicale operatie worden beschouwd. Om de effectiviteit van de chirurgische behandeling te vergroten, worden fysieke wondbehandelingsmethoden gebruikt, zoals een pulserende stroom antiseptische en antibiotische oplossingen, vacuümzuigen en blootstelling aan laagfrequente ultrasone golven door oplossingen van antibiotica en proteolytische enzymen.

Chirurgische interventie bij osteomyelitis wordt meestal voltooid met flow-aspiratie drainage van de wond, botholte en het beenmergkanaal met geperforeerde buisjes. De noodzaak van adequate drainage van postoperatieve wonden ontstaat allereerst wanneer deze gesloten zijn. Drainage als zelfstandige methode zonder radicale chirurgische ingreep is niet van doorslaggevend belang bij de behandeling van osteomyelitis. Als er geen vertrouwen is in de radicaliteit van de chirurgische behandeling, is tamponade van de wond aan te raden.

Het succes van de operatie hangt grotendeels af van de lokale behandeling, die gericht is op het voorkomen van herinfectie van het wondoppervlak met zeer resistente ziekenhuisstammen van micro-organismen. Hiervoor worden in water oplosbare antiseptische zalven gebruikt (levosine, 10% zalf met mafenide, hinifuril, 1% jodopyronzalf, evenals antiseptica - 1% jodopyronoplossing, 0,01% miramistineoplossing, 1% dioxidineoplossing).

Na de operatie krijgt de patiënt met osteomyelitis bedrust en een verhoogde ligging van het been gedurende 2 weken voorgeschreven. Direct na de operatie wordt een anticoagulantiabehandeling voorgeschreven (natriumheparine, fraxiparine, clexane), die 7-14 dagen wordt voortgezet. Daarna wordt de behandeling voortgezet met disaggregantia. Indien nodig worden antibiotica voorgeschreven tot 6 weken na de laatste chirurgische ingreep. Tijdens de behandeling kan de antibacteriële therapie worden aangepast, afhankelijk van de resultaten van kweekonderzoek en andere klinische gegevens. Na de operatie vindt maandelijks een röntgencontrole plaats om de vorming van botregeneratie en de fusie van de fractuur te beoordelen.

Immobilisatiemethoden

De behandeling van patiënten met aanhoudende, moeilijk te behandelen chronische osteomyelitis in combinatie met non-unions en weefseldefecten is altijd een lastig probleem geweest voor clinici. Externe osteosynthese is de veiligste en meest universele fixatiemethode bij de behandeling van patiënten met deze vorm van de ziekte. Bij hematogene osteomyelitis is het raadzaam om gedurende lange tijd verschillende ortheses te dragen, gevolgd door lichte operaties.

Externe osteosynthese

Externe osteosynthese voor het vervangen van segmentale botdefecten bij osteomyelitis is een voortzetting van de ontwikkeling van de methode van gedoseerde transossale compressie-distractie osteosynthese, voorgesteld door G.A. Ilizarov voor het vervangen van segmentale defecten van lange botten. Deze methode is gebaseerd op het principe van distractie-osteogenese, wat resulteert in reproductie van het eigen bot van de patiënt met herstel van de anatomie en functie. Een gevasculariseerd bottransplantaat wordt gevormd door een semi-gesloten subperiostale osteotomie van het langste van de resterende botfragmenten, gevolgd door geleidelijke uitrekking totdat het botdefect is opgevuld. De bloedtoevoer naar het geosteotomiseerde fragment wordt in stand gehouden door het periost en de weke delen, vergelijkbaar met een transplantaat op een permanente pedikel. In de vroege postoperatieve periode wordt het niet-vrije gevasculariseerde bottransplantaat gedoseerd (1 mm/dag) en in het defect van het lange bot geplaatst. Bij een ongecompliceerd verloop van het distractieproces vormt zich in de resulterende diastase tussen de botfragmenten een volwaardig botregeneraat, dat in zijn dwarsdoorsnede de anatomische vorm van het lange bot in het osteotomiegebied herhaalt, met daaropvolgende vorming van de corticale laag en het medullair kanaal. Opgemerkt dient te worden dat bij het uitvoeren van een osteotomie in de proximale metafyse, de aa. nutriciae in de meeste gevallen ook betrokken zijn bij de bloedvoorziening van het geosteotomiseerde fragment.

Deze methode voor het vervangen van een defect in lange botten onderscheidt zich van alle andere doordat er geen transplantaten, vreemde voorwerpen of complexe flappen nodig zijn. Het defect in het zachte weefsel wordt geleidelijk vervangen door het eigen weefsel van de patiënt rondom de wond, de wond wordt gesloten met aanverwante huid en het botdefect wordt opgevuld met geregenereerd bot. Tegelijkertijd blijven een goede bloedtoevoer en innervatie van de weefsels behouden, wat bijdraagt aan hun weerstand tegen purulente infecties. In 96% van de gevallen van behandeling van posttraumatische osteomyelitis van lange botten maakt dit type reconstructieve chirurgie het mogelijk de anatomische en functionele integriteit van het aangetaste ledemaat te herstellen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vervanging van defecten in zacht weefsel

Adequate sluiting van wekedelendefecten rond de botten is een voorwaarde voor de behandeling van osteomyelitis. Bij uitgebreide schade en wekedelendefecten wordt de wond, indien mogelijk, lokaal gesloten. De volgende plastische methoden bestaan:

• vrije huidflap;
• met een flap op een tijdelijk voedingspootje (Italiaanse methode);
• Filatov's migrerende gesteelde klep;
• flap op een permanente voedende vaatsteel.

Kleine defecten in de weke delen kunnen worden gesloten met een gespleten huidflap. Deze methode is eenvoudig, flexibel en betrouwbaar. Tegelijkertijd heeft deze methode enkele nadelen: door het ontbreken van de eigen bloedtoevoer van de flap ontstaat op de lange termijn bindweefsel met de vorming van grove, gemakkelijk te beschadigen littekens, die vaak ulcereren. Epidermale transplantatie mag met name niet worden uitgevoerd op blootliggend bot, blootliggende spieren en pezen, aangezien daaropvolgende rimpelvorming en inflexibiliteit van het transplantaat kunnen leiden tot ernstige secundaire functiestoornissen in de vorm van stijfheid en contracturen.

Een huidflap van volledige dikte heeft niet de bovengenoemde nadelen van een epidermale flap. Hij is beter bestand tegen trauma en mobieler. Een belangrijk nadeel van een dergelijke flap is echter het aanzienlijk lagere vermogen tot wortelgroei vanwege de dikte. Huidflappen in combinatie met onderhuids vet wortelen zelden, dus hun wijdverbreide gebruik moet als onterecht worden beschouwd.

Wondplastische chirurgie met een Filatov-stam heeft een aantal nadelen: de duur van de migratiefasen, de gedwongen positie van de patiënt, een afname van de elasticiteit van de huid van de stam, het stoppen van de secretoire functie van de huid, een afname van de bloedstroom in de stam met de ontwikkeling van ischemie. Bij plastische chirurgie met een stamflap moet de op afstand genomen lap meerdere "stappen" maken voordat deze zijn bestemming bereikt. De vorming van grote stammen is op jonge leeftijd niet geheel wenselijk, omdat er ruwe littekens in open gebieden achterblijven. Momenteel wordt deze methode praktisch niet gebruikt om uitgebreide defecten van weke delen te vervangen.

Bij diepe wekedelendefecten of een onvolledige wekedelenmembraan kunnen lokale huid-spier- of spierflappen op een permanente steel uit aangrenzende gebieden naar het defect worden overgebracht. Afhankelijk van de locatie van de laesie worden verschillende spieren gebruikt: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Deze methode is niet haalbaar in gebieden met spierverlies, met name in het distale deel van het been en de voet. In dergelijke situaties werd de methode van transdermomyoplastie op een tijdelijke pedikel gebruikt. De keerzijde van deze tactiek is een langdurige geforceerde positie en beperking van de bewegingen van de patiënt totdat de getransfereerde flap geneest. De spierlap op de pedikel vervult een drainagefunctie, voorkomt de ophoping van wondexsudaat in de botholte en uiteindelijk de verwijdering van de purulente holte.

Tegenwoordig worden flappen met een axiale bloedtoevoer vaker gebruikt om wekedelendefecten bij osteomyelitis van lange botten te vervangen vanwege hun weerstand tegen infecties. Algemeen wordt aangenomen dat de lengte van de flap niet meer dan drie keer de breedte mag overschrijden; een uitzondering vormen flappen waarbij grote voedende bloedvaten door de pedikel lopen. In dat geval mag de flap lang en smal zijn. Ze zijn geschikt voor zowel vrije plastische chirurgie als plastische chirurgie van wonden aan een voedende vaatsteel. Deze omvatten: thorocodorsale musculocutane flap (met verplaatsing av thorocodorsalis), scapulaire fasciocutane flap (av circumflexa scapula), latissimus dorsi flap (av thorocodorsalis), inguinale fasciocutane flap (av epigastrica inferior), sapheneuze fasciocutane flap (av saphenus), radiale flap van het voorste oppervlak van de onderarm met septumvaten (av radialis), laterale schouderflap (av collaterialis humeri posterior).

Een vrije gevasculariseerde lap is geschikt voor het direct sluiten van blootliggende botten, pezen en zenuwen. Door de goede bloedtoevoer van de lap wordt het lokale infectieproces snel onderdrukt. Bovendien is de gevasculariseerde weefsellap minder vatbaar voor sclerose, elastischer en geschikt voor het sluiten van uitgebreide defecten in het gewrichtsgebied.

Vrije transplantaattransplantatie met behulp van microvasculaire technologie wordt alleen toegepast in gespecialiseerde ziekenhuizen met de juiste apparatuur en gekwalificeerde specialisten. Volgens de meeste auteurs mag niet worden vergeten dat microchirurgische plastische chirurgie een complexe, langdurige en zeer arbeidsintensieve operatie is met een hoog risico op ischemische lapnecrose als gevolg van trombose van microanastomosen. Het gebruik van een eilandlap is altijd te verkiezen boven vrije lap plastische chirurgie, omdat er geen vasculaire anastomosen hoeven te worden aangelegd. Daarom past de overgrote meerderheid van de chirurgen vrije laptransplantatie alleen toe in gevallen waarin het gebruik van eenvoudigere methoden niet mogelijk is.

Plastische chirurgie van botdefecten

Een adequate chirurgische behandeling kan een groot defect in het bot achterlaten, een zogenaamd "dood gebied". Het gebrek aan bloedtoevoer creëert de voorwaarden voor een daaropvolgende infectie. Behandeling in aanwezigheid van een dood gebied dat na de behandeling is gevormd, is gericht op het stoppen van de ontsteking en het behoud van de integriteit van het aangetaste segment. Het doel van de behandeling is om dood bot- en littekenweefsel te vervangen door goed gevasculariseerd weefsel. Vrij, niet-gevasculariseerd bottransplantaat is gecontra-indiceerd voor de behandeling van osteomyelitis. Bij transplantatie van het periost moet er rekening mee worden gehouden dat alleen de diepste, zogenaamde cambiale of osteogene laag, die direct aan het bot grenst, botvormende eigenschappen heeft. Deze laag kan alleen bij kinderen gemakkelijk worden losgemaakt; bij volwassenen is deze nauw verbonden met het bot en kan niet worden verwijderd. Daarom is het een vergissing om bij het verwijderen van een periosteaal transplantaat bij een volwassene het er zomaar met een mes af te halen, omdat alleen de oppervlakkige laag in de preparatie terechtkomt.

Lokale weke delen flappen op een pedikel of vrije flappen worden al lang gebruikt om het dode gebied op te vullen. In tegenstelling tot fasciocutane en spierflappen is het aantal gevasculariseerde bottransplantaten dat tegenwoordig wordt gebruikt veel kleiner. Ze worden meestal gevormd vanuit de fibula of het darmbeen. Vrije transplantatie van gevasculariseerd bottransplantaat vanuit de crista iliaca naar de oppervlakkige circumflexe iliacale vaten werd voor het eerst uitgevoerd door J. Teilar et al. in 1975. Het gebruik van een vrij gevasculariseerd fragment van de crista iliaca is technisch eenvoudiger dan het gebruik van een fibula transplantaat, maar sluiting van de donorplaats kan gepaard gaan met de ontwikkeling van een groot aantal complicaties, zoals liesbreuk, hematoom en lymfeklierzwelling. Het gebruik van microvasculaire flappen van de ribben, radius, middenvoetsbeentjes en scapula is beperkt vanwege de onvoldoende grootte en lage kwaliteit van het botweefsel voor transfer, beperkte mogelijkheden om huid en spieren in de flap te betrekken, en complicaties op de donorplaats.

De eerste chirurgische behandeling van chronische osteomyelitis van het femur met behulp van een vrije transplantatie van een gevasculariseerde flap van het grote omentum met het oog op tamponnade van osteomyelische holten werd in 1976 uitgevoerd door Japanse microchirurgen. In de figuurlijke uitdrukking van de auteurs: "het omentum heeft uitstekende plastische eigenschappen en is een vascularis van de dode zone."

Gratis plastische chirurgie van botdefecten met gevasculariseerde lappen met behulp van microvasculaire technieken wordt in uitzonderlijke gevallen toegepast, wanneer andere methoden geen positief resultaat opleveren.

Bio-implantaten bij de behandeling van chronische osteomyelitis

Sinds 1893, toen G. Dreezman voor het eerst zijn materiaal publiceerde over het vervangen van botholtes door gips met 5% carbolzuur, zijn er veel voorstellen verschenen voor het vullen van botholtes met diverse vullingen. Tegelijkertijd dwongen een groot aantal afwijzingen van vullingen en recidieven van osteomyelitis tot een heroverweging van de opvattingen over het gebruik van deze methode. De methode voor het vullen van botholtes werd erkend als pathogenetisch ongegrond en ineffectief, en met de introductie van spierplastische chirurgie verloor deze zijn betekenis.

Het idee om een universeel, gebruiksvriendelijk en niet-invasief materiaal te creëren dat vergelijkbaar is met de structuur van botweefsel, blijft echter verleidelijk. Nieuwe perspectieven voor het oplossen van het probleem van het vervangen van de resterende botholte na een radicale ontsmettingsoperatie worden geopend door het gebruik van moderne, biologisch afbreekbare biocomposietmaterialen. Dergelijke implantaten dienen als een raamwerk dat is ontworpen voor de groei van primaire vaten en osteoblasten vanuit het botbed naar het defectgebied. Osteogeleiders ondergaan geleidelijk biologische afbraak en worden vervangen door nieuw gevormd bot. Een representatief voorbeeld van deze klasse middelen, het geneesmiddel "Kollapan", bestaat uit hydroxyapatiet, collageen en diverse geïmmobiliseerde antimicrobiële middelen. Experimentele studies hebben aangetoond dat er vervolgens volwaardig botweefsel wordt gevormd op het oppervlak van "Kollapan"-korrels die in de botholte zijn geïmplanteerd, zonder de vorming van bindweefsellagen tussen de korrels en bottrabeculae. Immobilisatie van antibacteriële middelen op hydroxyapatietkorrels helpt infecties te onderdrukken. In de VS zijn gemalen allogeen spongieus bot en calciumsulfaat - "Osteoset" - officieel goedgekeurd voor klinisch gebruik. Daarnaast wordt opgemerkt dat twee andere geneesmiddelen een aanzienlijk potentieel hebben voor klinisch gebruik: collageenspons en polylactide-polyglycolide (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Het kiezen van een behandelmethode voor osteomyelitis

De behandelingsmethode voor osteomyelitis wordt gekozen op basis van het type ziekte. Bij medullaire osteomyelitis (type I) is corticotomie of trepanatie van het bot door middel van "definitieve resectie" vereist om de geïnfecteerde inhoud van het medullaire kanaal volledig te verwijderen.

Een aantal auteurs is van mening dat bij medullaire osteomyelitis de voorkeursoperatie een modificatie is geworden van de Wir-methode (1892): osteoplastische trepanatie van een lang bot. Deze operatie maakt brede toegang tot de laesie en een volledige sequester necrectomie mogelijk, waardoor de doorgankelijkheid van het beenmergkanaal wordt hersteld. Deze ingreep wordt als plastisch beschouwd, omdat er geen weefseldefecten optreden en de integriteit van het bot niet wordt aangetast.

Bij de behandeling van cavitaire vormen van chronische osteomyelitis van het femur en de tibia hebben we een nieuwe modificatie van osteoplastische trepanatie voorgesteld: de "zakzakoperatie". De essentie van de methode is dat een gevasculariseerde "botlap" op een voedende wekedelensteel wordt gevormd uit de wand van een lang bot. In dit geval wordt een huid-spier-botlap op het femur en een huid-botlap op de tibia gemaakt. Hiervoor wordt een longitudinale osteotomie van 15-30 cm lengte over de laesie uitgevoerd met een elektrische zaag. De ene wand wordt volledig doorgesneden, de andere wand met 2/3 van de dikte. De uiteinden van de snede worden in dwarsrichting 1-1,5 cm verlengd. Het resultaat is een osteotomie in de vorm van de letter "C". Meerdere osteotomen worden in de botsnede geplaatst, die als hefboom fungeren om de botlap opzij te schuiven en zo een brede toegang tot het medullaire kanaal of de botholte te openen. Het bot lijkt op een open koffer. Sequesternecrectomie wordt uitgevoerd voordat het symptoom van "bloeddauw" optreedt, met verplichte biopsie voor bacteriologisch en morfologisch onderzoek. Wanneer het medullaire kanaal met een boor wordt verwijderd, wordt het geboord totdat de doorgankelijkheid is hersteld (Fig. 36-3). De toegang tot het femur loopt langs de buiten- en antero-buitenzijde van het dijbeen, en tot de tibia langs de antero-binnenzijde van het scheenbeen. In dit geval wordt een minder traumatische boogvormige insnijding in de huid over de laesie gemaakt. De spieren worden gestratificeerd, niet doorgesneden.

Het risico op circulatiestoornissen in het bot vereist een zorgvuldige behandeling van het periost. Daarom wordt dit laatste met een scalpel losgemaakt langs de lijn van de voorgestelde osteotomie, zonder het van het bot af te pellen. Om het medullaire kanaal te draineren, worden boven en onder de botklep twee gaten met een diameter van 3-4 mm geboord met een elektrische boor. Er wordt een doorlopende geperforeerde buis doorheen gebracht, waarvan de uiteinden via afzonderlijke incisies op de huid worden gebracht. Afhankelijk van de klinische situatie kan de drainagebuis in het medullaire kanaal 2-4 weken duren. Daarna wordt de gevasculariseerde wekedelen-botklep teruggeplaatst in zijn oorspronkelijke positie - de "zak" wordt gesloten. De klep wordt gefixeerd door de weke delen te hechten.

In de heup worden de weke delen gedraineerd met een tweede, door een geperforeerde buis, die, indien het verloop gunstig is, op de tweede of derde dag na de operatie wordt verwijderd. Bij ernstige ontsteking en twijfel over de radicaliteit van de chirurgische behandeling wordt de wond getamponeerd. De wond wordt na herhaalde chirurgische behandeling pas na 7-10 dagen gesloten. De hechtingen worden op de tiende tot veertiende dag verwijderd. Een dergelijke operatie maakt een volledige sequestreernecrectomie mogelijk en herstel van het beenmergkanaal zonder een defect in gezond weefsel te veroorzaken. Na de operatie is een antibacteriële behandeling verplicht. Afhankelijk van de klinische situatie duurt deze 2-4 weken.

Intraossale reaming heeft, gezien de eenvoudige technische uitvoering, mogelijk ook bestaansrecht als alternatief voor complexe en traumatische methoden, ook al leveren ze betere resultaten op.

Bij oppervlakkige osteomyelitis (type II) ligt de nadruk op het sluiten van weke delen na chirurgische behandeling. Afhankelijk van de locatie en grootte van het defect kan dit worden bereikt met behulp van lokaal weefsel of kan een transplantatie van vrij weke delen nodig zijn. Bij chronische osteomyelitis zijn spierlappen meer geïndiceerd, omdat deze resistenter zijn tegen purulente infectie. De behandeling van oppervlakkige osteomyelitis vereist aanzienlijke ervaring met complexe repositie van weke delen. Ischemische weke delen worden geëxcideerd en het blootliggende botoppervlak wordt tangentieel verwijderd (decorticatie) totdat het symptoom "bloeddauw" optreedt. Plastische chirurgie met een pedikellap of een vrij verplaatste lap wordt gelijktijdig of als een uitgestelde operatie uitgevoerd.

Gelokaliseerde (beperkte) osteomyelitis (type III) combineert de kenmerken van de twee voorgaande typen: corticale sequestratie met een ontstekingsproces in de beenmergholte. De meeste schade bij beperkte osteomyelitis is posttraumatisch. Chirurgische behandeling van dit type osteomyelitis omvat meestal sequestrectomie, medullaire decompressie, verwijdering van littekenweefsel en oppervlakkige decorticatie. Preventieve fixatie is noodzakelijk bij een risico op fracturen na uitgebreide botbehandeling.

Spiertransplantatie speelt een belangrijke rol bij de behandeling van deze vorm van osteomyelitis, naast chirurgische behandeling en antibacteriële therapie. Talrijke klinische studies hebben de effectiviteit aangetoond van lokale spierlappen op een vaatsteel en transplantatie van weefselcomplexen met behulp van microvasculaire technologie om botholtes bij osteomyelitis te vervangen. Radicale chirurgische behandeling en de juiste keuze van de flap, waarvan de grootte het mogelijk maakt de botholte te vervangen zonder een "dode" ruimte te vormen, worden erkend als doorslaggevende voorwaarden voor succesvolle transplantatie. Bij de behandeling van chronische recidiverende osteomyelitis van de extremiteiten, met name wanneer het proces gelokaliseerd is in de distale metafyse met een uitgesproken littekenvorming in de weke delen, blijft het omentum majus in gebruik. Omdat flappen van het omentum majus een hoge resistentie tegen purulente infectie en plasticiteit bezitten, kunnen ze grote, onregelmatig gevormde botholtes opvullen, waar lokale huid- en spiertransplantatie niet mogelijk is. Een beperkende factor voor het gebruik van het omentum majus kan het ontstaan van verschillende complicaties in het donorgebied zijn, zoals buikpijn, hernia's en schade aan de buikorganen.

Diffuse osteomyelitis (type IV) combineert de kenmerken van de voorgaande drie typen, met de betrokkenheid van het gehele botsegment en de beenmergholte bij het ontstekingsproces. Alle geïnfecteerde fracturen worden geclassificeerd als dit type osteomyelitis. Diffuse osteomyelitis wordt vaak gekenmerkt door segmentale botlaesies. Het bot bij dit type is biomechanisch instabiel voor en na chirurgische behandeling. Het risico op complicaties door de wond en het bot (niet-geconsolideerde en pathologische fracturen) neemt aanzienlijk toe. De methoden die worden gebruikt bij de behandeling van diffuse osteomyelitis worden aangevuld met verplichte fixatie van de ledemaat voor of na chirurgische behandeling. In zeer ernstige gevallen is amputatie geïndiceerd.

Standaard chirurgische behandeling van osteomyelitis is niet in alle gevallen haalbaar en sommige patiënten ondergaan een conservatieve behandeling of amputatie. Het gebruik van methoden voor het transplanteren van bloedgevoede flappen, de introductie van hulpmiddelen voor externe fixatie, het gebruik van gecontroleerde geleidelijke distractie volgens G.A. Ilizarov, het gebruik van moderne implantaten voor het opvullen van botholtes en adequate antibacteriële behandeling hebben de voorwaarden geschapen voor een meer volledige chirurgische behandeling. Dit heeft in meer dan 90% van de gevallen geleid tot een significante verbetering van de behandelresultaten.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antibacteriële behandeling van osteomyelitis

Antibacteriële behandeling is al meer dan 60 jaar een verplicht onderdeel van de complexe behandeling van osteomyelitis. Antibacteriële therapie bij osteomyelitis, die etiotroop van aard is, wordt gekozen op basis van een aantal factoren: het type ziekteverwekker, de gevoeligheid voor het geneesmiddel, de kenmerken van het geneesmiddel en de toestand van het lichaam van de patiënt. Antibacteriële behandeling wordt in alle gevallen uitgevoerd met breedspectrummedicijnen, rekening houdend met de soortensamenstelling (aeroob, anaeroob) en de gevoeligheid van de microflora. Daarnaast zijn de meeste vooraanstaande specialisten er tegenwoordig van overtuigd dat het gebruik van antibiotica bij chronische osteomyelitis zonder chirurgische behandeling ineffectief is. Geïnfecteerde botfragmenten die van bloedtoevoer zijn verstoken, zijn ontoegankelijk voor de werking van geneesmiddelen en vormen een uitstekende voedingsbodem voor pathogene microflora. Tegelijkertijd kan de concentratie van geneesmiddelen in het bloedserum soms niveaus bereiken die onveilig zijn voor de patiënt. Langdurige aanhoudende purulente focus en onsystematisch gebruik van antibacteriële geneesmiddelen leiden onvermijdelijk tot selectie in de osteomyelitisfocus van ziekenhuisflora die resistent is tegen traditioneel gebruikte groepen antibiotica, wat kan leiden tot de ontwikkeling van dysbacteriose en schimmelinfecties, zelfs tot generalisatie. Studies hebben aangetoond dat patiënten met chronische osteomyelitis geen immuunstoornissen hebben; daarom worden immuunmedicijnen (interferon alfa-2, immunoglobulinen) alleen voorgeschreven aan patiënten met septische manifestaties.

Idealiter zou het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen gebaseerd moeten zijn op de resultaten van een uitgebreid bacteriologisch onderzoek van het bot, verkregen tijdens een biopsie of chirurgische behandeling. Bij patiënten met fistelachtige osteomyelitis, bij afwezigheid van uitgesproken manifestaties van het purulente proces en intoxicatie zonder chirurgische behandeling, is antibacteriële therapie niet geschikt. Indien er echter sprake is van een acute klinische situatie (open fracturen met uitgebreide schade aan de weke delen, acute hematogene osteomyelitis), mag antibacteriële behandeling niet worden uitgesteld in afwachting van biopsiegegevens. In dergelijke situaties wordt het geneesmiddel empirisch geselecteerd op basis van de lokalisatie en ernst van de infectie, welke micro-organismen vermoedelijk pathogenen zijn en hun meest waarschijnlijke gevoeligheid voor antimicrobiële middelen. Rekening houdend met de gegevens over de activiteit tegen de belangrijkste pathogenen van chirurgische infecties, organotropie en veiligheid van antibiotica, worden momenteel, naast traditionele geneesmiddelen (carbenicilline, gentamicine, lincomycine, enz.), nieuwe groepen voorgeschreven: fluorochinolonen, carbapenems en glycopeptiden.

Goede vooruitzichten voor gecompliceerde osteomyelitis ontstonden met de introductie van geneesmiddelen uit de fluorochinolonengroep in de medische praktijk, omdat ze een goede organotropie hebben ten opzichte van botten en weke delen. Orale behandeling met fluorochinolonen voor gramnegatieve infecties wordt veel gebruikt bij volwassen patiënten met osteomyelitis. Fluorchinolonen kunnen met succes worden gebruikt voor langdurige stapsgewijze therapie (intraveneus-oraal). Het gebruik van fluorochinolonen van de tweede generatie (pefloxacine, ciprofloxacine, ofloxacine, lomefloxacine) bij chronische osteomyelitis is minder effectief, omdat deze geneesmiddelen een lage activiteit hebben tegen streptokokken, enterokokken en anaërobe micro-organismen. Chinolonen van de derde generatie (levofloxacine, gatifloxacine) zijn actief tegen streptokokken, maar hebben een minimaal effect op anaërobe micro-organismen.

Er is inmiddels uitgebreide ervaring opgedaan met het gebruik van cefalosporinen bij de complexe behandeling van patiënten met acute en chronische osteomyelitis. De meeste onderzoekers geven de voorkeur aan ceftriaxon, een derdegeneratie-cefalosporine die resistent is tegen bètalactamasen, met een breed werkingsspectrum en inwerkt op grampositieve en gramnegatieve aerobe en sommige anaerobe bacteriën. Het voordeel van ceftriaxon ten opzichte van andere bètalactamantibiotica is de lange halfwaardetijd (ongeveer 8 uur), waardoor de antibacteriële concentratie behouden kan blijven met een eenmalige toediening gedurende de dag. Van de bestaande geneesmiddelen voor de behandeling van patiënten met osteomyelitis en uitgebreide purulente laesies van zachte weefsels, wanneer er associaties van anaërobe en aerobe micro-organismen in de wond worden aangetroffen, is het gebruik van cefalosporinen van de III (cefotaxim, ceftriaxon) en IV (cefepim) generaties, carbapenems (imipenem + cilastatine), evenals clindamycine in combinatie met netilmicine, ciprofloxacine of dioxidine effectief.

De introductie van een geneesmiddel uit de oxazolidongroep, linezolid, een antibioticum voor oraal en intraveneus gebruik, in de klinische praktijk vergroot de mogelijkheden voor de behandeling van patiënten met osteomyelitis veroorzaakt door zeer resistente stammen van grampositieve flora, waaronder methicilline-resistente stafylokokken. De goede penetratie van linezolid in botweefsel en de werking tegen vancomycine-resistente enterokokken plaatsen dit geneesmiddel op de eerste plaats bij de behandeling van patiënten met osteomyelitis van verschillende lokalisaties en oorsprongen, met infectie na een gewrichtsvervanging.

Hoewel de optimale duur van antibacteriële therapie voor osteomyelitis nog niet duidelijk is vastgesteld, gebruiken de meeste specialisten medicijnen gedurende 4-6 weken. Dit komt doordat revascularisatie van botweefsel 4 weken na chirurgische behandeling plaatsvindt. Het is echter belangrijk om op te merken dat falen niet afhankelijk is van de duur van de antibacteriële behandeling, maar voornamelijk te wijten is aan het ontstaan van resistente stammen of ontoereikende chirurgische behandeling. In sommige gevallen, wanneer chirurgische behandeling niet haalbaar is, zoals bij een infectie rond orthopedische implantaten, worden langere kuren met suppressieve antibiotica toegediend. Ideale medicijnen hiervoor moeten een goede bioaccumulatie, lage toxiciteit en een goede organotropie ten opzichte van botweefsel hebben. Hiervoor wordt rifampicine gebruikt in combinatie met andere antibiotica, fusidinezuur, ofloxacine en co-trimoxazol. Suppressieve behandeling wordt maximaal 6 maanden uitgevoerd. Indien na het stoppen van de therapie een recidief optreedt, wordt een nieuw langdurig suppressief antibioticumregime gestart.

Momenteel is intra-arteriële en endolymfatische toediening van antibiotica voor osteomyelitis afgeschaft. Er is een tendens om het gebruik van orale en topische toedieningsvormen te verhogen. Volgens de resultaten van vele klinische onderzoeken is een hoge effectiviteit bewezen bij orale toediening van clindamycine, rifampicine, co-trimoxazol en fluorochinolonen. Clindamycine, dat actief is tegen de meeste grampositieve bacteriën, wordt daarom oraal toegediend na een initiële (1-2 weken) intraveneuze behandeling.

Om de ontwikkeling van een schimmelinfectie te voorkomen, worden naast antibacteriële middelen in elk geval nystatine, ketoconazol of fluconazol voorgeschreven. Om een normale darmecologie te behouden, is het noodzakelijk om monocomponent (bifidumbacterin, lactobacterin, baktisporin, baktisuptil), polycomponent (bifilong, acylact, acinol, linex, biosporin) en gecombineerde (bifidumbacterin forte, bifiliz) probiotica in de complexe behandeling op te nemen.

Het succes van de behandeling van osteomyelitis hangt grotendeels af van lokale antibacteriële therapie, gericht op het voorkomen van herinfectie van het wondoppervlak met zeer resistente ziekenhuisstammen van micro-organismen. Voor deze doeleinden zijn de afgelopen jaren de volgende methoden met succes toegepast:

• wateroplosbare antiseptische zalven - levosine, 10% zalf met mafenide, 5% dioxidinezalf, dioxykol, streptonitol, quinifuril, 1% iodopyronezalf (povidonjodiumzalf), protogentine en lavendelzalven;
• antiseptica - 1% jodopyron-oplossing (povidon-jood), 0,01% mira-mystin-oplossing, 1% dioxidine-oplossing, 0,2% polyhexanide-oplossing;
• schuimende aerosolen - amitrozol, dioxizol;
• wondverbanden: gentacicol, algipor, algimaf.

De behandeling van patiënten met osteomyelitis vereist niet alleen het gebruik van nieuwe antibacteriële geneesmiddelen, maar ook alternatieve toedieningswegen. Het gebruik van verschillende bio-implantaten voor de directe toediening van antibiotica aan het bot is veelbelovend. Afhankelijk van de klinische situatie kunnen deze geneesmiddelen met verlengde afgifte worden gebruikt als alternatief voor systemische antibiotische therapie of als aanvulling daarop. Bio-implantaten hebben voordelen ten opzichte van systemische antibacteriële therapie, waarbij de penetratie van het geneesmiddel in het slecht doorbloede bot ter hoogte van de ontstekingsplaats moeilijk is. Deze geneesmiddelen kunnen gedurende lange tijd (tot 2 weken) een hoge concentratie van het geneesmiddel in botweefsel creëren zonder de ongewenste bijwerkingen van het systemische geneesmiddel op het hele lichaam. Tot op heden zijn de meest voorkomende dragers van antibiotica met bewezen effectiviteit niet-biologisch afbreekbare (PMMA-cement en Septopal) en biologisch afbreekbare (gentacicol, kollapan, gemalen allogeen spongieus bot, Osteoset) implantaten. Deze geneesmiddelen zijn ongeveer gelijk in termen van antimicrobiële activiteit. Het belangrijkste voordeel van biologisch afbreekbare implantaten is dat het niet nodig is de antibioticadragers te verwijderen nadat de medicijnen volledig zijn afgegeven.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]