Organisatie van de opsporing van tuberculosepatiënten

Identificatie van patiënten met tuberculose is een systematische, specifiek georganiseerde en door regelgeving ondersteunde activiteit van zorginstellingen, die gericht is op het identificeren van personen met een vermoeden van tuberculose en op het vervolgens onderzoeken van deze personen om deze diagnose te bevestigen of uit te sluiten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Identificatie van patiënten na behandeling

Een van de prioriteiten binnen het systeem van tuberculosebestrijding in de huidige omstandigheden is het opsporen van tuberculose in zorginstellingen met verschillende profielen onder mensen die medische zorg zoeken. De opsporing van tuberculosepatiënten onder degenen die medische zorg zoeken in instellingen binnen het algemene medische netwerk wordt uitgevoerd door medewerkers van deze instellingen.

De volgende patiënten komen voor onderzoek in aanmerking:

• met symptomen van inflammatoire bronchopulmonale ziekte (ademhalingssymptomen):
  • de aanwezigheid van een langdurige hoest (langer dan 2-3 weken) met het vrijkomen van sputum:
  • hemoptysis en longbloeding;
  • pijn op de borst in verband met ademhalen;
• bij intoxicatieverschijnselen die langer dan 2-3 weken aanhouden:
  • verhoging van de lichaamstemperatuur;
  • zwakte;
  • toegenomen zweten, vooral 's nachts;
  • gewichtsverlies.

In een zorginstelling van welke aard dan ook ondergaan alle personen met symptomen van een luchtwegaandoening:

• klinisch onderzoek: klachten bestuderen, anamnese, lichamelijk onderzoek uitvoeren;
• laboratoriumonderzoek: sputum (indien beschikbaar) wordt driemaal microscopisch onderzocht op zuurbestendige mycobacteriën met behulp van Ziehl-Neelsen-kleuring;
• Röntgenonderzoek van de borstorganen in het voor de instelling toegankelijke volume (de optimale optie is het gebruik van digitale fluorografie). De meeste patiënten met infectieuze vormen van tuberculose vertonen symptomen van de ziekte. Microscopisch onderzoek van sputum bij mensen die medische hulp zoeken met klachten die verdacht zijn van tuberculose is daarom de snelste manier om epidemisch gevaarlijke patiënten te identificeren. Het eerste en tweede sputummonster worden afgenomen in aanwezigheid van een zorgverlener op de dag van het bezoek van de patiënt (met een tussenpoos van 1,5-2 uur). Vervolgens krijgt de patiënt een potje om ochtendsputum in op te vangen vóór het tweede bezoek aan de arts.

Als de patiënt ver van een medische instelling woont of in slechte toestand verkeert, wordt hij 2 tot 3 dagen in het ziekenhuis opgenomen voor onderzoek.

In afgelegen gebieden is het noodzakelijk om paramedici en andere medische hulpverleners te trainen in de techniek van het verzamelen en bewaren van sputum. In therapeutische, long- en andere ziekenhuizen van zorginstellingen van elke omvang, waar patiënten met acute en chronische ontstekingsziekten van de luchtwegen worden opgenomen, is microscopie van sputumuitstrijkjes, gekleurd volgens Ziehl-Neelsen, een verplicht onderdeel van het onderzoek. Het verzamelde sputum moet zo snel mogelijk naar het laboratorium worden gebracht. Indien dit niet mogelijk is, wordt het materiaal in een koelkast bewaard bij een luchttemperatuur van 4-10 °C. Indien het laboratorium ver van de zorginstelling is gelegen, vindt de levering van materiaal voor onderzoek 1 of 2 keer per week plaats.

Bij afwezigheid van zuurvaste mycobacteriën in alle drie de onderzochte sputumuitstrijkjes, maar bij aanwezigheid van klinische en radiologische tekenen van ontsteking in de longen, kan proeftherapie met breedspectrumantibiotica gedurende maximaal twee weken worden uitgevoerd. In dit geval mogen geneesmiddelen met antituberculose-activiteit (streptomycine, kanamycine, amikacine, capreomycine, rifampicine, rifabutine, fluorochinolonen, enz.) niet worden gebruikt. Indien antibacteriële therapie niet effectief is, dient de patiënt te worden doorverwezen naar een antituberculose-instelling.

Indien de benodigde apparatuur beschikbaar is in zorginstellingen van welk profiel dan ook, met name in therapeutische en longziekenhuizen, dienen instrumentele onderzoeksmethoden te worden gebruikt voor morfologische, cytologische en microbiologische bevestiging van de diagnose tuberculose. Invasieve studies worden uitgevoerd in een ziekenhuisomgeving of, indien mogelijk, in een dagkliniek, dagziekenhuis of andere ziekenhuisvervangende instellingen.

De reikwijdte van het onderzoek bij een patiënt met verdenking op tuberculose wordt bepaald door de noodzaak om de diagnose tuberculose betrouwbaar te bevestigen of uit te sluiten. Indien het niet mogelijk is om de benodigde onderzoeken in een bepaalde instelling uit te voeren, dient de patiënt te worden doorverwezen naar een zorginstelling waar die mogelijkheid wel bestaat.

Op de Feldsher-verloskundigenposten, poliklinieken, districtziekenhuizen en poliklinieken moeten klachten en anamnese worden verzameld en geanalyseerd, moet driemaal een sputumuitstrijkje met Ziehl-Neelsen-kleuring worden uitgevoerd om zuurvaste mycobacteriën aan te tonen, moeten algemene bloed- en urineonderzoeken worden uitgevoerd en moet bij kinderen en adolescenten een Mantoux-tuberculinetest worden uitgevoerd.

Op het niveau van een gemeentelijk ziekenhuis dienen deze onderzoeken te worden aangevuld met een röntgenonderzoek (fluorografisch) van de patiënt en, indien geïndiceerd, de nodige consultaties bij specialisten in extrapulmonale pathologie (neuroloog, uroloog, orthopedisch chirurg, gynaecoloog, oogarts, enz.).

In regionale, territoriale, republikeinse en federale instellingen kan het onderzoek worden aangevuld met hightech methoden voor stralingsdiagnostiek (computertomografie, magnetische resonantiebeeldvorming, positronemissietomografie), endoscopisch onderzoek, immunologische en speciale onderzoeksmethoden door specialisten in extrapulmonale pathologie, cytologisch en histologisch onderzoek van biopten. In grote ziekenhuizen en klinieken met therapeutische, pulmonologische en chirurgische profielen kunnen, afhankelijk van de indicatie, ook moleculair genetische methoden voor de detectie van mycobacteriële tuberculose en hightech invasieve methoden voor chirurgische diagnostiek worden gebruikt.

Indien de onderzoeksresultaten in zorginstellingen van welk profiel dan ook positief of twijfelachtig zijn, wordt de patiënt doorverwezen naar een anti-tuberculose-instelling om de diagnose tuberculose te bevestigen of uit te sluiten en de patiënt te registreren.

Om de mate van organisatie van de tijdige detectie van tuberculosepatiënten te beoordelen, worden de volgende indicatoren en criteria gebruikt:

• dekking van de bevolking met screeningsonderzoeken (moet 60-70% van de bevolking zijn die in een bepaald gebied woont);
• het percentage patiënten met actieve tuberculose dat tijdens screeningsonderzoeken werd geïdentificeerd onder alle voor het eerst geregistreerde patiënten (70-75%);
• het percentage patiënten dat actief werd geïdentificeerd door middel van sputumuitstrijkjemicroscopie onder alle nieuw geïdentificeerde patiënten met respiratoire tuberculose - ontijdige detectie (niet meer dan 10%);
• het percentage patiënten met fibrocaverneuze tuberculose onder nieuw gediagnosticeerde patiënten (niet meer dan 1-1,5%);
• het percentage patiënten dat in het eerste jaar van observatie aan tuberculose overleed, ten opzichte van alle patiënten die aan tuberculose overleden;
• het percentage patiënten met een postume diagnose onder alle overledenen aan tuberculose (5%) en onder alle voor het eerst geregistreerde patiënten (1%).

Actieve detectie van tuberculosepatiënten

In Rusland wordt onder actieve opsporing van tuberculose doorgaans verstaan het opsporen van patiënten tijdens onderzoeken, ongeacht de aan- of afwezigheid van tekenen van tuberculose. Actieve opsporing van tuberculose vindt plaats tijdens massascreeningsonderzoeken (traditioneel "preventief" genoemd), tijdens onderzoek van risicogroepen of tijdens onderzoek van personen die medische hulp hebben gezocht voor een ziekte en klachten vertonen die niet gerelateerd zijn aan het tuberculoseproces.

De hoofden van medische instellingen zijn verantwoordelijk voor de tijdige en actieve opsporing van tuberculosepatiënten. De controle op de opsporing van tuberculosepatiënten wordt uitgevoerd door de hoofden van de gemeentelijke gezondheidsautoriteiten en Rospotrebnadzor. Medewerkers van de anti-tuberculose-instellingen verlenen organisatorische en methodologische ondersteuning.

Jarenlang was de basis voor actieve opsporing van respiratoire tuberculose bij volwassenen in Rusland de fluorografische onderzoeksmethode, die om de 1-2 jaar bij de gehele bevolking werd uitgevoerd. Massaal fluorografisch onderzoek bestreek het grootste deel van de bevolking en maakte het mogelijk om patiënten met respiratoire tuberculose te identificeren in een relatief vroeg stadium van de ziekte, meestal met beperkte symptomen, licht uitgesproken klinische manifestaties van de ziekte of met volledige afwezigheid ervan.

Het systeem voor actieve detectie van tuberculosepatiënten ondergaat momenteel een periode van modernisering en overgang naar nieuwe organisatietechnologieën en onderzoeksmethoden.

In de huidige omstandigheden wordt prioriteit gegeven aan actieve opsporing van tuberculose onder die bevolkingsgroepen waar tuberculose het vaakst wordt aangetroffen – de zogenaamde risicogroepen voor tuberculose. In dat geval kunnen alle beschikbare methoden voor tuberculosedetectie worden gebruikt.

Er worden drie onderzoeksmethoden gebruikt om patiënten met tuberculose actief te identificeren:

• straling (voornamelijk fluorografische methode, bij voorkeur met behulp van digitale röntgenapparatuur). Deze methode wordt gebruikt om tuberculose bij volwassenen en adolescenten op te sporen;
• Microbiologisch onderzoek van sputum en urine bij personen met symptomen van luchtweg- en nieraandoeningen. Wordt gebruikt voor onderzoek van volwassenen, adolescenten en, minder frequent, kinderen;
• Tuberculinediagnostiek. Gebruikt als screeningsmethode voor het onderzoeken van kinderen en, in zekere mate, adolescenten.

De belangrijkste methode voor het opsporen van tuberculose is fluorografisch onderzoek. Tijdens screening met fluorografisch onderzoek worden longvormen van tuberculose in een vroeg stadium opgespoord, wanneer de symptomen van de ziekte (subjectief en objectief) afwezig of zwak uitgedrukt zijn. De microbiologische methode van sputumonderzoek is een zeer belangrijke aanvullende methode voor het opsporen van patiënten met infectieuze vormen van tuberculose.

De volgende bevolkingsgroepen worden tweemaal per jaar onderzocht:

• militair personeel dat dienst doet op basis van dienstplicht;
• medewerkers van kraamklinieken (afdelingen);
• personen die in nauw huishoudelijk of beroepsmatig contact staan met bronnen van tuberculose-infectie;
• personen die wegens herstel uit het apotheekregister van gespecialiseerde instellingen voor de behandeling en preventie van tuberculose zijn geschrapt - gedurende de eerste 3 jaar na schrapping uit het register;
• personen die tuberculose hebben gehad en restveranderingen in de longen hebben - gedurende de eerste 3 jaar vanaf het moment dat de ziekte werd ontdekt;
• HIV-geïnfecteerd;
• patiënten die ingeschreven staan bij instellingen voor drugsbehandeling en psychiatrische zorg;
• personen die zijn vrijgelaten uit voorlopige hechtenis en penitentiaire inrichtingen - gedurende de eerste 2 jaar na vrijlating;
• verdachten die in voorlopige hechtenis zitten en veroordeelde personen die in penitentiaire inrichtingen vastzitten.

De volgende bevolkingsgroepen worden eenmaal per jaar onderzocht:

• patiënten met chronische, niet-specifieke ziekten van de luchtwegen, het maag-darmkanaal en het urogenitale stelsel;
• patiënten met diabetes:
• personen die corticosteroïd-, bestralings- of cytostaticatherapie ondergaan;
• personen die behoren tot sociale groepen met een hoog risico op het ontwikkelen van tuberculose:
  • daklozen;
  • migranten, vluchtelingen, gedwongen migranten;
  • bewoners van vaste maatschappelijke dienstverleningsinstellingen en van maatschappelijke hulpverleningsinstellingen voor personen zonder vaste woon- of verblijfplaats;
• personen die werkzaam zijn:
  • in instellingen voor sociale dienstverlening voor kinderen en jongeren;
  • in medische en preventieve, gezondheids-, onderwijs-, gezondheids- en sportinstellingen voor kinderen en adolescenten.

Voor het opsporen van tuberculose zijn de volgende personen aan een buitengewoon medisch onderzoek onderworpen:

• personen die samenleven met zwangere vrouwen en pasgeborenen;
• burgers die opgeroepen zijn voor militaire dienst of die op contractbasis in militaire dienst treden;
• personen bij wie voor het eerst een hiv-infectie is vastgesteld.

Bij het analyseren van de dekking van de bevolking met onderzoeken en het percentage nieuw gediagnosticeerde patiënten met actieve tuberculose, is het noodzakelijk om deze indicatoren te vergelijken met het niveau van tuberculose-incidentie in de bevolking.

De afname van de dekking van de bevolking met screeningsonderzoeken en de afname van de kwaliteit van deze onderzoeken creëerden een illusie van welzijn, waardoor het niet mogelijk was om tijdig passende maatregelen te ontwikkelen om de opsporing van tuberculosepatiënten te verbeteren.

In 2005 werden tijdens screeningsonderzoeken 51.594 patiënten met actieve tuberculose geïdentificeerd.

Zonder het gebruik van de fluorografische methode zou ongeveer de helft van de nieuw gediagnosticeerde tuberculosepatiënten (49,5%) onbekend blijven en zouden er geen behandelings- en preventiemaatregelen voor hen en hun omgeving zijn uitgevoerd. Analyse van de resultaten van bacteriologische onderzoeksmethoden voor de actieve opsporing van tuberculosepatiënten wijst op onvoldoende gebruik en de noodzaak om het werk op dit gebied te verbeteren.

De effectiviteit van fluorografische onderzoeken hangt af van:

• volledige registratie van de te onderzoeken personen en de planning van hun onderzoek;
• organisatie van examens in fluorografieruimtes;
• het organiseren van onderzoek bij individuen met geïdentificeerde veranderingen.

De planning, organisatie en rapportage van onderzoeken worden verzorgd door de hoofden van medische en preventieve instellingen op basis van de gegevens van de individuele bevolkingsregistratie volgens het territoriale of territoriale productieprincipe. Onderzoeken worden uitgevoerd in fluorografiekamers van poliklinieken, ziekenhuizen en anti-tuberculose-apotheken, zowel thuis als op het werk, bij het zoeken naar medische zorg. Het is van groot belang om rekening te houden met alle gegevens op territoriale schaal voor statistische en medische verwerking, wat mogelijk is met de aanwezigheid van een uniform informatiesysteem. Het systeem moet beschikbaar zijn voor medische instellingen voor herhaalde onderzoeken van patiënten. De invoering van een dergelijk systeem maakt het volgende mogelijk:

• de blootstelling van patiënten aan straling verminderen;
• dubbele examens elimineren;
• gebruik maken van de mogelijkheid van retrospectieve bestudering van radiologische onderzoeken uit voorgaande jaren, de diagnosetijd verkorten en als gevolg daarvan in een eerder stadium met een adequate therapie beginnen;
• het tuberculoseproces in de vroege stadia van ontwikkeling identificeren, wat de effectiviteit van de behandeling zal vergroten en zal leiden tot een vermindering van de sterfte;
• om een database te creëren voor de wetenschappelijke analyse van trends in de ontwikkeling van het tuberculoseproces en voor de uitwisseling van informatie.

Bij screening met behulp van fluorografie worden naast tuberculose ook post-tuberculeuze veranderingen, longkanker, metastatische longletsels, goedaardige tumoren, sarcoïdose, pneumoconiose, longemfyseem, pneumofibrose, pleurale lagen, verklevingen, verkalkingen, mediastinale pathologie, hartpathologie, spinale scoliose, ontwikkelingsvarianten en pathologische veranderingen aan de ribben, etc. aangetoond.

De snelle ontwikkeling van digitale technologieën in röntgendiagnostiek in de afgelopen 10 jaar heeft het mogelijk gemaakt om de stralingsdosis van de patiënt aanzienlijk te verlagen en alle voordelen van computerbeeldverwerking te benutten. De actieve introductie van digitale röntgenapparatuur in de praktijk van de gezondheidszorg heeft de houding ten opzichte van fluorografische onderzoeken drastisch veranderd en de diagnostische mogelijkheden van de methode voor het opsporen van tuberculose en andere longziekten vergroot. Het is verheugend om te constateren dat de binnenlandse industrie het land al kan voorzien van digitale fluorografieën van goede kwaliteit. Tegelijkertijd zijn de kosten ervan 4-5 keer lager dan die van buitenlandse analogen.

Een nieuwe fase in de verbetering van digitale technologieën op het gebied van röntgendiagnostiek is de creatie van digitale apparaten met een lage dosis van de volgende generatie, met een hoge resolutie (vanaf 2,3 paar lijnen per 1 mm en hoger). Hiermee kunnen niet alleen veranderingen in de longen worden gedetecteerd, maar ook tuberculose in een vroeg stadium worden gediagnosticeerd.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Detectie van tuberculose bij kinderen en adolescenten

Een kenmerkend kenmerk van tuberculose bij kinderen is de betrokkenheid van het gehele lymfestelsel bij het pathologische proces, met name de intrathoracale lymfeklieren, en de langzame involutie van specifieke veranderingen daarin. De lokalisatie van de ziekteverwekker in het lymfestelsel is een van de redenen die de mogelijkheid tot bacteriologische bevestiging van de diagnose beperkt (minstens 90% van de kinderen en 50% van de adolescenten met nieuw gediagnosticeerde tuberculose van de longen en intrathoracale lymfeklieren zijn geen uitscheiders van bacteriën). In deze gevallen is de diagnose tuberculose gebaseerd op een combinatie van anamnesegegevens, resultaten van tuberculinediagnostiek, klinische en radiologische gegevens en laboratoriumtestresultaten.

De keuze van de onderzoeksmethodologie wordt bepaald door de biologische leeftijdskenmerken van het kind en de adolescent en, bijgevolg, de kenmerken van het verloop van de tuberculose-infectie bij een kind. De taken van huisartsen en preventieve netwerkartsen op locatie, in kinderdagverblijven (peuterspeelzaal, school), huisartsen en huisartsen omvatten massale tuberculinediagnostiek, antituberculosevaccinatie van pasgeborenen die niet in de kraamkliniek zijn gevaccineerd, en BCG-hervaccinatie.

[ 11 ], [ 12 ]

Detectie van tuberculose bij het zoeken naar medische hulp

Bij het zoeken naar medische hulp wordt tuberculose vastgesteld bij 40-60% van de oudere kinderen en adolescenten, en bij de overgrote meerderheid van de kinderen in hun eerste levensjaar. In de regel worden de meest voorkomende en ernstige vormen vastgesteld. Bijna alle jonge kinderen met tuberculose worden eerst opgenomen op algemene somatische afdelingen met diagnoses zoals longontsteking, acute respiratoire virale infectie en meningitis. Als er geen positieve dynamiek is tijdens de behandeling, wordt tuberculose vermoed, waarna kinderen worden opgenomen op gespecialiseerde kindertuberculoseafdelingen.

Adolescenten (studenten in gespecialiseerde secundaire onderwijsinstellingen, werkenden, ongeorganiseerd) moeten in de volgende gevallen met behulp van de röntgen (fluorografische) methode worden onderzocht:

• bij elk bezoek aan een arts, indien er in het lopende jaar geen fluorografie is uitgevoerd;
• bij een bezoek aan een arts met symptomen die tuberculose doen vermoeden (langdurige longziekten (langer dan 14 dagen), exsudatieve pleuritis, subacute en chronische lymfadenitis, erythema nodosum, chronische ziekten van de ogen, de urinewegen, enz.);
• vóór het voorschrijven van een fysiotherapiebehandeling;
• vóór het voorschrijven van corticosteroïdtherapie;
• Regelmatig en langdurig zieke adolescenten worden tijdens perioden van exacerbatie onderzocht, ongeacht het tijdstip van de vorige fluorografie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Detectie van tuberculose tijdens preventieve onderzoeken

Massale tuberculinediagnostiek wordt uitgevoerd met behulp van de Mantoux-reactie met 2 tuberculine-eenheden (TU) voor kinderen en adolescenten die gevaccineerd zijn tegen tuberculose. De test wordt eenmaal per jaar uitgevoerd vanaf de leeftijd van één jaar. Voor kinderen en adolescenten die niet gevaccineerd zijn tegen tuberculose, wordt de test eenmaal per zes maanden uitgevoerd vanaf de leeftijd van zes maanden tot aan de vaccinatie.

Fluorografie wordt uitgevoerd bij tieners op hun werk of studieplek. Ook voor mensen die werken in kleine en ongeorganiseerde bedrijven, zoals poliklinieken en fysiotherapeuten.

Fluorografie wordt jaarlijks uitgevoerd bij tieners van 15 tot en met 17 jaar, en vervolgens, volgens het examenprogramma voor volwassenen, minstens één keer per twee jaar. Fluorografie wordt uitgevoerd bij tieners die vanuit andere regio's van Rusland en de GOS-landen naar onderwijsinstellingen zijn gekomen, indien deze niet is uitgevoerd of indien de uitvoering meer dan 6 maanden geleden is.

Vóór de geboorte van het kind, in de eerste 6 maanden van de zwangerschap, wordt bij alle personen die met het kind in hetzelfde appartement wonen, een fluorografie uitgevoerd.

Bacteriologisch onderzoek voor de diagnose van tuberculose wordt uitgevoerd als het kind:

• chronische luchtwegaandoeningen (sputumonderzoek);
• chronische ziekten van het urinestelsel (urineonderzoek);
• meningitis (het hersenvocht wordt onderzocht op Mycobacterium tuberculosis en fibrinefilm).

Detectie tijdens onderzoek door contact. Wanneer een geval van actieve tuberculose wordt vastgesteld (een ziek persoon, een ziek dier), dienen kinderen en adolescenten die met hen in contact zijn geweest, te worden doorverwezen voor consultatie naar een tuberculosearts en te worden geobserveerd in de anti-tuberculose-kliniek van Staatsinstelling IV. Mogelijke contacten:

• huishouden (familie, verwant);
• wonen in één appartement;
• wonen op dezelfde verdieping;
• verblijf op het grondgebied van een tuberculose-instelling;
• die in families wonen van veehouders die landbouwhuisdieren houden die ziek zijn met tuberculose of die op boerderijen werken met een hoog tuberculoserisico.

Een kinderarts in een algemeen poliklinisch behandelnetwerk moet in staat zijn om kinderen te identificeren die een risico lopen op het ontwikkelen van tuberculose, de nodige diagnostische, behandelings- en profylactische maatregelen uit te voeren bij kinderen in deze groepen en de methoden voor het identificeren van een tuberculose-infectie en het voorkomen van het ontwikkelen van de ziekte bij kinderen op de juiste en systematische manier toe te passen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Detectie van tuberculose in algemene medische zorginstellingen

In algemene medische netwerkinstellingen wordt primaire differentiële diagnostiek van tuberculose met ziekten van niet-tuberculeuze oorsprong uitgevoerd. Hiervoor:

• een overzicht verzamelen van de tuberculinegevoeligheid in de afgelopen jaren en informatie over immunisatie met het BCG-vaccin;
• individuele tuberculinediagnostiek uitvoeren.
• kinderen en adolescenten worden geraadpleegd door een fysiotherapeut;
• Op aanraden van een tuberculosearts worden klinische tuberculinediagnostiek, röntgenonderzoek, etc. verricht.

Detectie van tuberculose in tuberculose-apotheken

Een van de taken van de Fysiotherapeut is het organiseren van het primair klinisch onderzoek bij kinderen en adolescenten uit risicogroepen voor het ontwikkelen van tuberculose (GDU 0, IV en VI). De verplichte diagnostische minimumeisen voor de Fysiotherapeut omvatten:

• vertrouwd raken met de anamnese en het lichamelijk onderzoek van kinderen en adolescenten die risico lopen op het ontwikkelen van de ziekte;
• individuele tuberculine diagnostiek;
• laboratoriumdiagnostiek (bloed- en urineonderzoek);
• bacteriologische diagnostiek: fluorescentiemicroscopie en kweek van urine, sputum of keeluitstrijkje op Mycobacterium tuberculosis (driemaal);
• Röntgenfoto en/of tomografisch onderzoek.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ambulante observatie

Een van de belangrijkste activiteiten van antituberculose-instellingen is de dispensaire observatie van patiënten. De vormen en methoden van apotheekwerk zijn in de loop van de vele jaren van het bestaan van antituberculose-instellingen veranderd. Het principe van langdurige (2-4 jaar) monitoring van de stabiliteit van de behandeling na voltooiing van een complexe therapie vormde de basis van alle bestaande apotheekgroepen (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

Vanwege de afname van de effectiviteit van de tuberculosebehandeling en de toename van het aantal bacterie-uitscheiders (verdrievoudigd in de afgelopen 15 jaar), werden de principes voor apotheekobservatie van contingenten van anti-tuberculose-instellingen aangepast. De wettelijke basis voor het nieuwe systeem van apotheekobservatie en registratie van contingenten van anti-tuberculose-instellingen waren de federale wet "Betreffende de preventie van de verspreiding van tuberculose in de Russische Federatie", de resolutie van de Russische regering betreffende de implementatie van deze wet nr. 892 van 25 december 2001 en de verordening van het Russische Ministerie van Volksgezondheid nr. 109 van 2 maart 2003. Op basis hiervan werden de principes voor apotheekobservatie van contingenten van anti-tuberculose-instellingen herzien, werd het aantal geregistreerde contingenten met bijna 1 miljoen verminderd en werd de aandacht van fysiologen gericht op patiënten die behandeling nodig hadden. De volgende principes vormen de basis voor de nieuwe apotheekgroepering:

• validiteit van het bepalen van de activiteit van het tuberculoseproces en het uitvoeren van differentiële diagnostiek;
• de geldigheid en tijdigheid van de beslissing over de klinische genezing van tuberculose;
• bevestiging van de duurzaamheid van de genezing bij observatie van patiënten in controlegroepen;
• het uitvoeren van anti-terugvalbehandelingen indien geïndiceerd.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Observatie- en registratiegroepen voor volwassenen in poliklinieken

Er zijn verschillende groepen voor observatie van dispensaria (GDN) en registratie (GDU) van volwassen contingenten van anti-tuberculose-instellingen.

Apotheekobservatiegroep 0 (GDN 0)

Tot deze groep behoren personen die diagnostiek van de tuberculoseprocesactiviteit (GDN 0A) en differentiële diagnostiek (GDN OB) nodig hebben. De ziekte wordt gediagnosticeerd bij zowel patiënten die zich voor het eerst hebben aangemeld bij een anti-tuberculose-instelling als bij patiënten die al eerder zijn geregistreerd. De duur van de diagnostische periode en de observatieperiode in GDN 0 dient 2-3 weken te bedragen en maximaal 3 maanden in geval van proeftherapie.

Na afloop van de diagnostische periode wordt de patiënt, indien een actieve vorm van tuberculose wordt vastgesteld, overgeplaatst naar GDN I. Indien een niet-tuberculeuze ziekte of inactieve tuberculose wordt vastgesteld, wordt de patiënt uit het register verwijderd en doorverwezen naar een polikliniek met de juiste aanbevelingen. Personen geregistreerd in GDN III en IV die behoefte hebben aan het bepalen van de activiteit van bestaande veranderingen, worden niet overgeplaatst naar GDN 0. Deze problemen worden opgelost tijdens het onderzoek en de observatie van dergelijke patiënten in dezelfde registratiegroep.

Apotheekobservatiegroep I (GDN I)

In GDN I worden patiënten met actieve vormen van tuberculose opgenomen: in subgroep IA - met nieuw gediagnosticeerde ziekte, in IB - met recidief van tuberculose. Beide subgroepen worden verder onderverdeeld in 2, afhankelijk van de aanwezigheid van bacteriële uitscheiding bij de patiënt: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) en IB (MBT-). Daarnaast wordt in deze groep subgroep IB onderscheiden voor patiënten die de behandeling spontaan hebben onderbroken of niet tijdig zijn onderzocht aan het einde van de behandeling (d.w.z. het behandelresultaat bleef onbekend). De groep voor het registreren van patiënten met tuberculose van de ademhalingsorganen wordt aangeduid als IA TOD, de groep voor het registreren van patiënten met tuberculose met extrapulmonale en lokalisaties - IA TVL.

De Centrale VKK of de Commissie van Klinische Deskundigen beslist over de registratie van nieuw gediagnosticeerde tuberculosepatiënten en over de verwijdering van deze patiënten uit het register, op basis van een consult van een fysioloog of de betreffende specialist van de anti-tuberculose-instelling (tuberculoseafdeling). De observatieduur in GDN I wordt bepaald door het moment waarop de tekenen van actieve tuberculose van de ademhalingsorganen zijn verdwenen, maar mag niet langer zijn dan 24 maanden vanaf de datum van registratie. Na het verdwijnen van de tekenen van actieve tuberculose wordt de behandeling als voltooid en effectief beschouwd en wordt de patiënt, als klinisch genezen, overgeplaatst naar GDN III voor verdere monitoring van de stabiliteit van de genezing en de rechtvaardiging van zijn overplaatsing naar groep III.

Apotheekobservatiegroep II (GDN II TOD, GDN II TVL)

In GDN II worden patiënten met actieve vormen van tuberculose met een chronisch beloop geobserveerd, voornamelijk met bacteriële uitscheiding en destructieve veranderingen. De groep omvat twee subgroepen. In subgroep IIA worden patiënten geobserveerd die intensieve behandeling nodig hebben, met behulp waarvan klinische genezing kan worden bereikt en de patiënt kan worden overgeplaatst naar GDN III. Subgroep BP omvat patiënten met een gevorderd proces, waarvoor algemene versterking, symptomatische behandeling en periodieke (indien geïndiceerd) antituberculosetherapie nodig zijn. De observatieperiodes in GDN II zijn onbeperkt.

Het chronische beloop van actieve vormen van tuberculose is een langdurig (meer dan 2 jaar) golfvormig (verminderend, verergerend) beloop van de ziekte, waarbij klinische, radiologische en bacteriologische tekenen van de activiteit van het tuberculoseproces aanhouden. Het chronische beloop van actieve vormen van tuberculose treedt op als gevolg van late detectie van de ziekte, inadequate en niet-systematische behandeling, afwijkingen in de immuuntoestand van het lichaam of de aanwezigheid van gelijktijdige ziekten die het beloop van tuberculose compliceren.

Het is niet toegestaan om patiënten die de behandeling hebben voltooid zonder destructieve veranderingen en bacteriële uitscheiding van GDN I naar GDN II over te plaatsen om de stabiliteit van de behandeling te bevestigen. Dit is het fundamentele verschil tussen GDN II van het nieuwe monitoringsysteem en het vorige.

Apotheekregistratiegroep III (GDU III TOD. GDU III TVL)

In GDU III (controlegroep) worden personen die genezen zijn van tuberculose in aanmerking genomen, met of zonder grote en kleine restveranderingen. GDU III is een groep met een hoog risico op een recidief van tuberculose. In deze groep worden de stabiliteit van de klinische genezing en de validiteit van deze diagnose gecontroleerd na afloop van de observatie in GDU I en II.

De observatieperiode is afhankelijk van de omvang van de resterende veranderingen en verergerende factoren, waaronder bijkomende aandoeningen. De observatieperiode voor personen met grote resterende veranderingen in aanwezigheid van verergerende factoren is 3 jaar, met kleine resterende veranderingen zonder verergerende factoren 2 jaar en zonder resterende veranderingen 1 jaar.

De laatste jaren is een toename van het aantal reactivaties van tuberculose waargenomen bij patiënten met GDU III. De toename van het aantal recidieven wordt enerzijds veroorzaakt door een onjuiste inschatting van de activiteit van het proces (de genezing) bij overplaatsing naar GDU III, en anderzijds door de daadwerkelijke reactivatie van de ziekte. Daarom is het raadzaam om de observatieperiode in GDU III te verlengen tot 5 jaar.

Apotheekregistratiegroep IV (DRG IV)

GDU IV omvat personen die in contact staan met patiënten met tuberculose. De groep is verdeeld in twee subgroepen. Subgroep IVA omvat personen die in contact staan met een patiënt met actieve tuberculose (familie, verwanten, appartement) en die al dan niet een bacteriële uitscheiding hebben. De observatieperiode in deze groep is beperkt tot één jaar na het einde van de effectieve behandeling van de patiënt met tuberculose, het verblijf in het focusgebied of na het overlijden van de patiënt aan tuberculose. Deze personen ondergaan twee chemoprofylaxekuren van drie maanden gedurende het eerste jaar na het vaststellen van de infectiebron. Personen die in contact staan met een patiënt met tuberculose worden twee keer per jaar uitgebreid onderzocht.

Subgroep IVB omvat personen die beroepsmatig en industrieel contact hebben met mensen en dieren die ziek zijn van tuberculose, evenals alle personen die op hun werkplek contact hebben met bacterie-uitscheidende stoffen. De verblijfsduur in de IVB GDU wordt bepaald door de periode van werk in omstandigheden met beroepsrisico's en industrieel contact, plus 1 jaar na afloop ervan. Minimaal eenmaal per jaar vindt een uitgebreid controleonderzoek plaats. Personen in deze GDU worden aanbevolen algemene gezondheidsmaatregelen te nemen (bij voorkeur in een sanatorium of verzorgingshuis). Chemoprofylaxe van tuberculose wordt uitgevoerd volgens de indicaties.

Groepen voor apotheekobservatie en registratie van kinderen

Deze groepering is uniform voor jonge kinderen, oudere kinderen en tieners. De groepen kinderen en tieners die zich bij de apotheek moeten registreren, zijn verdeeld in vijf hoofdgroepen.

Nulgroep (0)

De nulgroep monitort de doorverwezen kinderen en adolescenten om de aard van de positieve gevoeligheid voor tuberculine te verduidelijken en/of differentiële diagnostische metingen uit te voeren om tuberculose van welke lokalisatie dan ook te bevestigen of uit te sluiten.

Eerste groep (I)

Groep I omvat patiënten met actieve vormen van tuberculose, ongeacht de lokalisatie. De groep is verdeeld in twee subgroepen:

• subgroep IA. Deze omvat patiënten met wijdverspreide en gecompliceerde tuberculose;
• subgroep IB, waaronder patiënten met lichte en ongecompliceerde vormen van tuberculose.

Tweede groep (II)

Groep II omvat patiënten met actieve vormen van tuberculose, ongeacht de lokalisatie en het chronische beloop van de ziekte. Patiënten in deze groep kunnen worden geobserveerd met voortzetting van de behandeling (inclusief individuele behandeling) en gedurende meer dan 24 maanden.

Derde groep (III)

Groep III omvat kinderen en adolescenten met een risico op recidief van tuberculose, ongeacht de lokalisatie. Deze groep bestaat uit twee subgroepen:

• subgroep IIIA. Deze omvat nieuw gediagnosticeerde patiënten met resterende post-tuberculoseveranderingen;
• subgroep IIIB, waartoe personen behoren die zijn overgeplaatst vanuit groep I en II, en subgroep IIIA.

Vierde groep (IV)

De vierde groep omvat kinderen en adolescenten die in contact komen met bronnen van tuberculose-infectie. De groep is verdeeld in twee subgroepen:

• Subgroep IVA. Dit omvat personen die in familie-, verwanten- en wooncontacten staan met bacteriedragers, evenals in contacten met bacteriedragers in kinder- en jeugdinstellingen; kinderen en jongeren die op het terrein van een tuberculose-instelling verblijven:
• Subgroep IVB. Deze omvat personen die in contact zijn geweest met patiënten met actieve tuberculose zonder bacteriële uitscheiding; personen die leven in gezinnen van veehouders die werken op boerderijen met een hoog tuberculoserisico, evenals in gezinnen die landbouwhuisdieren met tuberculose houden.

Vijfde groep (V)

De vijfde groep omvat kinderen en adolescenten met complicaties na vaccinatie tegen tuberculose. Er worden drie subgroepen onderscheiden:

• subgroep VA, waartoe patiënten met gegeneraliseerde en wijdverspreide laesies behoren;
• subgroep VB, waartoe patiënten met lokale en beperkte laesies behoren;
• subgroep VB. Deze omvat personen met inactieve lokale complicaties, zowel nieuw geïdentificeerd als personen die zijn overgeplaatst vanuit subgroepen VA en VB.

Zesde groep (VI)

De zesde groep omvat mensen met een verhoogd risico op lokale tuberculose. Deze groep bestaat uit drie subgroepen:

• subgroep VIA, waartoe adolescenten en adolescenten in de vroege periode van de primaire tuberculose-infectie behoren (verandering van tuberculinereacties):
• subgroep VIB. Deze omvat eerder geïnfecteerde kinderen en adolescenten met een hyperergische reactie op tuberculine;
• subgroep VIB, waartoe kinderen en adolescenten behoren met een toenemende tuberculinegevoeligheid.

Definities die worden gebruikt bij het observeren en registreren van tuberculose-activiteit in apotheken

Tuberculose met twijfelachtige activiteit. Deze term verwijst naar tuberculoseveranderingen in de longen en andere organen, waarvan de activiteit onduidelijk is.

Actieve tuberculose. Actieve tuberculose is een specifiek ontstekingsproces dat wordt veroorzaakt door mycobacteria tuberculosis en dat wordt vastgesteld aan de hand van klinische, laboratorium- en radiologische symptomen. Patiënten met actieve tuberculose hebben behandeling, diagnostiek, anti-epidemie, revalidatie en sociale maatregelen nodig.

De Centrale VKK (KEK) beslist over de registratie van nieuw gediagnosticeerde tuberculosepatiënten en over de verwijdering uit het register op basis van een aanvraag van een tuberculosearts of de betreffende specialist van de tuberculosebestrijdingsinstelling (tuberculoseafdeling). De tuberculosebestrijdingsinstelling stelt de patiënt schriftelijk en met een ingevulde melding op de hoogte van de plaatsing onder apotheekobservatie en de beëindiging van de observatie. De data van de meldingen worden vastgelegd in een speciaal journaal.

Klinische genezing is het verdwijnen van alle tekenen van actieve tuberculose als gevolg van de hoofdkuur van een complexe behandeling. Criteria voor de effectiviteit van de behandeling van patiënten met tuberculose:

• verdwijnen van klinische en laboratoriumtekenen van tuberculeuze ontsteking;
• aanhoudende stopzetting van bacteriële uitscheiding, bevestigd door microscopische en culturele studies;
• teruggang van de resterende radiologische manifestaties van tuberculose tegen de achtergrond van adequate therapie in de afgelopen 2 maanden.

Polyresistentie van de ziekteverwekker is de resistentie van Mycobacterium tuberculosis tegen twee of meer tuberculosebestrijdende middelen, met uitzondering van gelijktijdige resistentie tegen isoniazide en rifampicine.

Meervoudige resistentie van de ziekteverwekker is de resistentie van Mycobacterium tuberculosis tegen de werking van zowel isoniazide als rifampicine, ongeacht de aan- of afwezigheid van resistentie tegen andere middelen tegen tuberculose.

Monoresistentie van de ziekteverwekker is de resistentie van Mycobacterium tuberculosis tegen één (willekeurig) medicijn tegen tuberculose.

Een epidemisch brandpunt (haard van een besmettelijke ziekte) is de locatie van de infectiebron en het omliggende gebied waarbinnen de infectieuze agentia zich kunnen verspreiden. Personen die in contact komen met de infectiebron worden beschouwd als personen die in contact komen met de bacterie-uitscheider. Een epidemisch brandpunt wordt beschouwd als de daadwerkelijke verblijfplaats van de patiënt. Tuberculosebestrijdingsinstellingen (afdelingen, kantoren) worden ook beschouwd als een brandpunt van tuberculose-infectie. Op basis hiervan worden medewerkers van tuberculosebestrijdingsinstellingen geclassificeerd als personen die in contact komen met bacterie-uitscheiders en vallen onder GDU IVB.

Bacteriële excretoren zijn patiënten met een actieve vorm van tuberculose, bij wie Mycobacterium tuberculosis wordt aangetroffen in lichaamsvloeistoffen en/of pathologisch materiaal dat in de buitenlucht wordt uitgescheiden. Patiënten met extrapulmonale vormen van tuberculose worden geclassificeerd als bacteriële excretoren als Mycobacterium tuberculosis wordt aangetroffen in hun fistelvocht, urine, menstruatiebloed of afscheiding uit andere organen. Dergelijke patiënten worden als bacteriologisch gevaarlijk voor anderen beschouwd. Patiënten bij wie Mycobacterium tuberculosis groeit tijdens punctie, biopsie of chirurgische materiaalkweek, worden niet beschouwd als bacteriële excretoren.

Patiënten worden geregistreerd als bacterie-uitscheiders in de volgende gevallen:

• als er klinische en radiologische gegevens zijn die wijzen op de activiteit van het tuberculoseproces. In dit geval wordt de patiënt geregistreerd, zelfs als Mycobacterium tuberculosis één keer wordt vastgesteld:
• In geval van dubbele detectie van mycobacteria tuberculosis door middel van microbiologisch onderzoek, bij afwezigheid van klinische en radiologische tekenen van een actief tuberculoseproces. In dit geval kan de bron van bacteriële uitscheiding endobronchitis zijn, een doorbraak van een caseuze lymfeklier in het lumen van de bronchus of een kleine laesie die moeilijk radiologisch te bepalen is, enz.

Bij de eenmalige detectie van Mycobacterium tuberculosis bij patiënten van het III State Dispensary, zonder dat er klinische en radiologische symptomen zijn die wijzen op reactivatie van tuberculose, is het nodig om diepgaande klinische, radiologische, laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden in een ziekenhuisomgeving te gebruiken om de bron van de bacteriële uitscheiding vast te stellen en de aanwezigheid of afwezigheid van terugval van tuberculose vast te stellen.

Bij elke patiënt met tuberculose moeten het sputum (bronchiale spoelingen) en andere pathologische afscheidingen vóór aanvang van de behandeling minstens drie keer grondig worden onderzocht door middel van bacterioscopie en kweek. Controle microbiologische en radiologische onderzoeken worden binnen een maand na aanvang van de behandeling uitgevoerd en elke twee tot drie maanden herhaald tot het einde van de observatieperiode in de Staatskliniek voor Tandheelkunde I.

Stopzetting van bacteriële uitscheiding (abacillation) - het verdwijnen van tuberculosemycobacteriën uit de lichaamsvloeistoffen die in de externe omgeving terechtkomen en pathologische afscheiding uit de organen van de patiënt, bevestigd door twee negatieve opeenvolgende (bacterioscopische en culturele) onderzoeken met tussenpozen van 2-3 maanden na de eerste negatieve analyse.

Bij destructieve tuberculose in gevulde of ontsmette caviteiten (ook na thoracoplastiek en cavernotomie) worden de patiënten 1 jaar na het verdwijnen van de bacteriële uitscheiding uit het epidemiologisch dossier verwijderd.

De kwestie van het registreren van patiënten als bacterie-uitscheiders en het verwijderen van hen uit dit register wordt beslist door de Centrale VKK (KEK) op basis van een presentatie door de behandelend arts, met het sturen van een overeenkomstige melding aan het centrum Rospotrebnadzor.

Resterende veranderingen na tuberculose: dichte verkalkte haarden en haarden van wisselende grootten, vezelachtige littekens en cirrotische veranderingen (ook met resterend ontsmette holten), pleurale lagen, postoperatieve veranderingen in de longen, het borstvlies en andere organen en weefsels, functionele afwijkingen die zijn vastgesteld nadat klinische genezing is vastgesteld.

Kleine restveranderingen - enkelvoudig (tot 3 cm), klein (tot 1 cm), dichte en verkalkte haarden, beperkte fibrose (binnen 2 segmenten). Grote restveranderingen - alle andere restveranderingen.

Destructieve tuberculose is een actieve vorm van tuberculose waarbij weefselverval wordt vastgesteld met behulp van stralingsonderzoek. De belangrijkste methode voor het identificeren van destructieve veranderingen in organen en weefsels is stralingsonderzoek (röntgenfoto's: overzichtsröntgenfoto's in directe en laterale projecties, diverse vormen van tomografie, enz.). Daarnaast is echografie (echografie) van groot belang bij tuberculose van de urogenitale organen. Het sluiten (genezen) van de vervalholte is het verdwijnen ervan, bevestigd door tomografie en andere methoden van stralingsdiagnostiek.

Progressie is het optreden van nieuwe tekenen van een actief tuberculoseproces na een periode van verbetering of een toename van bestaande tekenen van de ziekte, waargenomen in GDN I en II voordat de diagnose klinische genezing is gesteld. In geval van exacerbatie en progressie van tuberculose worden patiënten geobserveerd in dezelfde apotheekregistratiegroepen als waartoe ze behoorden (GDN I, II). Het optreden van een exacerbatie of progressie duidt op een onsuccesvolle behandeling en vereist correctie.

Recidief is het optreden van tekenen van actieve tuberculose bij personen die eerder aan deze ziekte hebben geleden en hiervan zijn genezen tijdens observatie in GDU III of die vanwege herstel uit het register zijn geschrapt. Deze patiënten worden niet beschouwd als nieuw gediagnosticeerde tuberculosepatiënten. Reactivatie van tuberculose die optreedt bij personen die spontaan zijn hersteld en niet eerder waren geregistreerd bij anti-tuberculose-apotheken, wordt beschouwd als een nieuw geval van de ziekte.

De hoofdbehandeling voor patiënten met tuberculose bestaat uit een complex van behandelmethoden, waaronder intensieve en ondersteunende fasen, gericht op het bereiken van klinische genezing van het actieve tuberculoseproces. De belangrijkste behandelmethode is gecombineerde medicamenteuze therapie met tuberculosebestrijdende middelen: gelijktijdige toediening van meerdere tuberculosebestrijdende middelen aan de patiënt volgens goedgekeurde standaardschema's en individuele correctie. Indien er indicaties zijn, dienen chirurgische behandelmethoden te worden toegepast.

Verergerende factoren zijn factoren die bijdragen aan een afname van de weerstand tegen tuberculose-infectie, verergering van het tuberculoseproces en een vertraging van het herstel. Verergerende factoren zijn onder andere:

• medische factoren: niet-tuberculeuze ziekten, pathologische aandoeningen, slechte gewoonten;
• sociale factoren: stress, inkomen onder het bestaansminimum, slechte huisvestingsomstandigheden, verhoogde werkdruk;
• beroepsfactoren: voortdurend contact met bronnen van tuberculose-infectie.

Bij het observeren van patiënten in registratiegroepen, bij het kiezen van de behandelvorm en bij het uitvoeren van preventieve maatregelen wordt rekening gehouden met verzwarende factoren:

Formulering van diagnoses. Bij de registratie van een patiënt met actieve tuberculose (GDN I) wordt de diagnose als volgt geformuleerd: de ziekte (tuberculose) wordt benoemd, de klinische vorm, lokalisatie, fase en aanwezigheid van bacteriële uitscheiding worden aangegeven. Bijvoorbeeld:

• tuberculose, infiltratief, van de bovenste kwab van de rechterlong (S1, S2) in de fase van verval en verspreiding, MBT+;
• tuberculeuze spondylitis van de thoracale wervelkolom met vernietiging van de wervellichamen TVIII-IX, MBT-;
• tuberculose van de rechter nier, caverneus, MBT+.

Bij overplaatsing van een patiënt naar GDN II (patiënten met chronische tuberculose) wordt de klinische vorm van tuberculose aangegeven die op het moment van overplaatsing wordt waargenomen. Bijvoorbeeld, indien er bij registratie sprake was van een infiltratieve vorm van tuberculose, en er zich bij een ongunstig beloop een fibreus-caverneuze longtuberculose heeft ontwikkeld (of er een omvangrijk tuberculoom met of zonder verval overblijft), dient de fibreus-caverneuze vorm van longtuberculose (of tuberculoom) in het medisch rapport van de overplaatsing te worden vermeld.

Bij het overplaatsen van een patiënt naar de controlegroep (GDU III) wordt de diagnose als volgt geformuleerd: "klinische genezing van een of andere vorm van tuberculose (de ernstigste diagnose tijdens de ziekteperiode wordt gesteld) met de aanwezigheid van (grote, kleine) resterende post-tuberculoseveranderingen in de vorm van (de aard en prevalentie van de veranderingen worden aangegeven)". Bijvoorbeeld:

• klinische genezing van gedissemineerde longtuberculose met de aanwezigheid van grote resterende post-tuberculeuze veranderingen in de vorm van talrijke dichte kleine haarden en wijdverspreide fibrose in de bovenste longlobben;
• klinische genezing van longtuberculoom met aanwezigheid van grote restveranderingen in de vorm van een aandoening na economische resectie van de bovenkwab (S1, S2) van de rechterlong.

Bij patiënten met extrapulmonale vormen van tuberculose worden de diagnoses volgens hetzelfde principe gesteld. Bijvoorbeeld:

• klinische genezing van tuberculeuze coxitis aan de rechterkant met gedeeltelijke aantasting van de gewrichtsfunctie;
• klinische genezing van caverneuze tuberculose van de rechternier.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]