Onvruchtbaarheid bij mannen

Mannelijke onvruchtbaarheid is de afwezigheid van zwangerschap met regelmatige, onbeschermde geslachtsgemeenschap gedurende 1 jaar; een ziekte die wordt veroorzaakt door ziekten van het mannelijke voortplantingsstelsel, die leidt tot een verstoring van de generatieve en copulatieve functies en wordt geclassificeerd als een onvruchtbare aandoening.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Ongeveer 25% van de stellen raakt niet binnen een jaar zwanger. 15% van de echtparen wordt behandeld voor onvruchtbaarheid, maar nog steeds blijft minder dan 5% kinderloos. Ongeveer 40% van de gevallen is te wijten aan mannelijke onvruchtbaarheid, 40% aan vrouwelijke onvruchtbaarheid en nog eens 20% aan gemengde onvruchtbaarheid.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken mannelijke onvruchtbaarheid

• hypogonadisme;
• ontstekingsziekten van het voortplantingssysteem;
• chronische systemische ziekten;
• toxische effecten (medicijnen, straling, gifstoffen, enz.);
• obstructie van de afvoerbuizen van de bijbal of de zaadleider;
• antegrade ejaculatie;
• gonadale agenese, sikkelcelsyndroom
• spataderen
• genetische aandoeningen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenese

De pathogenese wordt veroorzaakt door een afname van de hoeveelheid, de beweeglijkheid en veranderingen in de morfologie van de spermatozoa, waardoor het penetratieproces in de eicel verstoord raakt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Vormen

Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire mannelijke onvruchtbaarheid. Bij primaire onvruchtbaarheid is een man nooit zwanger geweest, terwijl bij secundaire onvruchtbaarheid een man al minstens één keer zwanger is geweest. Mannen met secundaire onvruchtbaarheid hebben doorgaans betere vooruitzichten op herstel van de vruchtbaarheid. De classificatie die de WHO (1992) heeft ontwikkeld, wordt momenteel erkend.

Afhankelijk van de aard van de verandering in het gonadotropinengehalte in het bloed wordt onderscheid gemaakt tussen:

• hypogonadotroop;
• hypergonadotroop;
• normogynadotroop.

Daarnaast worden onderscheiden:

• uitscheidingsmechanisme (bij verstoring van de doorgang van ejaculaat door het genitale kanaal):
• obstructief;
• veroorzaakt door retrograde ejaculatie
• immunologisch (met een verhoging van het niveau van antisperma-antilichamen),
• idiopathisch (met een afname van de ejaculaatparameters waarvan de ontstaansgeschiedenis onduidelijk is).

Diagnostische categorieën volgens de Wereldgezondheidsorganisatie

Code	Ziekte	Code	Ziekte
01	Psychoseksuele stoornissen	09	Genitale infectie
02	De oorzaken van onvruchtbaarheid zijn niet geïdentificeerd.	10	Immunologische factor
03	Geïsoleerde pathologische veranderingen in het spermaplasma	11	Endocriene oorzaken
04	Iatrogene oorzaken	12	Idiopathische oligozoospermie
05	Systemische ziekten	13	Idiopathische asthenozoospermie
06	Aangeboren afwijkingen van het voortplantingssysteem	14	Idiopathische teratozoospermie
07	Verworven testiculaire aandoeningen	15	Obstructieve azoospermie
08	Spataderen	16	Idiopathische azoospermie

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostics mannelijke onvruchtbaarheid

De ziekte wordt gediagnosticeerd op basis van de spermatogenese, door onderzoek van het ejaculaat dat na 3-5 dagen seksuele onthouding is verkregen. Eén onderzoek is niet voldoende om een diagnose te stellen. De ejaculaatanalyse evalueert het aantal spermatozoa, hun beweeglijkheid en een beoordeling van de morfologie van de spermatozoa is eveneens vereist.

In alle gevallen dient er een hormonaal onderzoek te worden uitgevoerd om de bloedwaarden van LH, FSH, prolactine, testosteron en oestradiol te bepalen.

Patiënten met verhoogde FSH-waarden komen niet in aanmerking voor medicamenteuze behandeling.

[ 25 ], [ 26 ]

Behandeling mannelijke onvruchtbaarheid

Mannelijke onvruchtbaarheid dient uitsluitend met pathogene methoden behandeld te worden.

Mannelijke onvruchtbaarheid als gevolg van hypogonadotroop hypogonadisme

Gonadotropinen worden voorgeschreven:

Choriongonadotrofine intramusculair 1000-3000 IE eens per 5 dagen, 2 jaar

+

(na 3 maanden vanaf het begin van de therapie)

Menotropinen intramusculair 75-150 ME 3 keer per week.

De hCG-dosis wordt strikt individueel gekozen, onder controle van de testosteronspiegel in het bloed, die tegen de achtergrond van de therapie altijd binnen het normale bereik (13-33 nmol/l) moet liggen. Om de spermatogenese te stimuleren, worden menotropinen (menopauzale gonadotropinen) niet eerder dan 3 maanden na toediening van hCG toegevoegd. Gecombineerde therapie met gonadotropinen moet minimaal twee jaar duren.

De evaluatie van de werkzaamheid met betrekking tot de spermatogenese wordt uiterlijk 6 maanden na aanvang van de combinatietherapie met gonadotrofinen uitgevoerd.

Mannelijke onvruchtbaarheid door andere oorzaken

Bij hypogonadisme veroorzaakt door prolactinoom worden dopamine-agonisten voorgeschreven.

Bij infectieuze letsels van de geslachtsorganen is een antibiotische behandeling aangewezen, waarbij rekening wordt gehouden met de gevoeligheid van de microflora.

Bij een immunologische vorm van pathologie is het mogelijk om immunosuppressieve therapie met GCS uit te voeren.

Bij spataderen (spataderbreuk) en de obstructieve vorm van de ziekte is een chirurgische ingreep noodzakelijk.

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling

De effectiviteit van de behandeling wordt niet eerder dan 3 maanden na aanvang van de behandeling beoordeeld op basis van een spermogramanalyse. De maximale behandelingsduur mag niet langer zijn dan drie jaar; indien de onvruchtbaarheid drie jaar aanhoudt, moet kunstmatige inseminatie worden toegepast.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Complicaties en bijwerkingen van de behandeling

In zeldzame gevallen kunnen borstvergroting, vocht- en elektrolytenretentie en acne vulgaris optreden, die na de behandeling verdwijnen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Fouten en onterechte benoemingen

Bij de behandeling van deze aandoening worden fouten meestal veroorzaakt door een verkeerde keuze van medicijnen.

Bij de behandeling, met name de idiopathische, worden nog steeds (vaak langdurig, gelijktijdig of opeenvolgend) veel medicamenteuze behandelmethoden gebruikt waarvoor geen rationele pathofysiologische randvoorwaarden bestaan - de zogenaamde "empirische therapie".

Bij het beoordelen van de geschiktheid van therapeutische benaderingen is het noodzakelijk om de principes van de op bewijs gebaseerde geneeskunde te hanteren, die gecontroleerde onderzoeken vereist.

Onredelijke benoemingen zijn onder meer:

• gonadotropinetherapie voor normogonadotrope vorm van pathologie;
• androgeentherapie bij afwezigheid van androgeentekort. Testosteron en derivaten daarvan onderdrukken de secretie van gonadotropinen door de hypofyse, wat leidt tot onderdrukking van de spermatogenese. Azoöspermie is waargenomen bij een groot percentage patiënten die androgenen krijgen;
• het gebruik van selectieve oestrogeenreceptor-modulatoren (clomifeen, tamoxifen), dit zijn geneesmiddelen met een potentieel kankerverwekkende werking bij de idiopathische vorm van de pathologie;
• het gebruik van aromataseremmers (testolacton), kallikreïne, pentaxifylline, die bij deze pathologie niet effectief zijn;
• het gebruik van dopamine-receptoragonisten (bromocriptine) bij de idiopathische vorm van de pathologie (alleen effectief bij onvruchtbaarheid veroorzaakt door hyperprolactinemie);
• het gebruik van somatotropine, wat leidt tot een toename van het volume van het ejaculaat, veroorzaakt hypertrofie van de prostaatklier, maar heeft geen invloed op het aantal en de beweeglijkheid van de zaadcellen;
• het gebruik van kruidenpreparaten waarvan de effectiviteit voor deze pathologie niet bewezen is.

[ 36 ]

Prognose

De effectiviteit van de behandeling is laag, minder dan 50%.

[ 37 ], [ 38 ]