Onchocerciase: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Onchocerciasis is een overdraagbare biohelminthiasis. Volwassen wormen leven vrijelijk in het onderhuidse weefsel van een persoon of in een kapsel (klier). Microfilariën hopen zich op in de huid, in de lymfeklieren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ontwikkelingscyclus van onchocerciasis

Onchocerciasis wordt overgedragen wanneer een mens wordt gebeten door de mug Simuhum. De eindgastheer is een mens, de tussengastheer (vector) zijn de bloedzuigende muggen van het geslacht Simulium, die leven langs de oevers van stroomversnellingen, schone, snelstromende rivieren en beken. Kustvegetatie dient overdag als leefgebied voor muggen. Muggen vallen mensen aan overdag, het koelste moment van de dag: van 6 tot 10 uur 's ochtends en van 16 tot 18 uur 's middags. Ze bijten voornamelijk in de onderste ledematen. Overdag, wanneer de luchttemperatuur het hoogst is, zijn muggen minder actief.

De levenscyclus van onchocerciasis is vergelijkbaar met die van andere filariae. Wanneer iemand met onchocerciasis wordt gebeten, dringen microfilariae het spijsverteringskanaal van de mug binnen, waar ze na 6-12 dagen invasief worden en migreren naar het mondapparaat. Wanneer iemand wordt gebeten, scheuren de larven actief het membraan van de onderlip van de mug, verdwijnen op de huid en penetreren deze, migreren naar het lymfestelsel en vervolgens naar het onderhuidse vet, waar ze geslachtsrijp worden. Volwassen helminthen bevinden zich in knobbeltjes (onchocercomen) onder de huid, variërend in grootte van een erwt tot een duivenei. Onchocercomen zijn knobbeltjes bedekt met een bindweefselkapsel, die levende en dode geslachtsrijpe helminthen bevatten. Meestal bevinden de knobbeltjes zich in de oksel, nabij gewrichten (knie, heup), op de ribben, nabij de wervelkolom. Elke knobbel bevat verschillende vrouwtjes en mannetjes die in een bal verstrengeld zijn. Het vrouwtje produceert tot wel 1 miljoen larven per jaar. De eerste microfilariae worden 10-15 maanden na infectie geproduceerd. De levensduur van de larven is 6 tot 30 maanden. Microfilariae bevinden zich langs de rand van de lymfeklieren. Ze kunnen actief doordringen in de oppervlakkige huidlagen, lymfeklieren en ogen. Volwassen wormen leven 10-15 jaar.

Epidemiologie van onchocerciasis

Endemische haarden van onchocerciasis komen voor in Afrikaanse landen (Angola, Benin, Ivoorkust, Gabon, Gambia, Ghana, Guinee, Zaïre, Jemen, Kameroen, Congo, Kenia, Liberia, Mali, Niger, Nigeria, Senegal, Soedan, Sierra Leone, Tanzania, Togo, Oeganda, Tsjaad, Ethiopië) en Latijns-Amerika (Venezuela, Guatemala, Colombia, Mexico, Ecuador). Volgens de WHO lijden in 34 endemische landen ongeveer 18 miljoen mensen aan onchocerciasis, waarvan 326 duizend hun gezichtsvermogen hebben verloren als gevolg van deze ziekte.

Onchocerciasishaarden ontstaan meestal in nederzettingen in de buurt van rivieren, vandaar dat de ziekte rivierblindheid wordt genoemd. Vanuit de broedplaats kunnen muggen over een afstand van 2 tot 15 km vliegen. Muggen vliegen niet naar woningen.

De bron van de verspreiding van de invasie zijn geïnfecteerde mensen. In de endemische onchocerciasisgebieden van West-Afrika treft de ziekte voornamelijk de plattelandsbevolking. In de regel worden alle dorpelingen getroffen, van kleine kinderen tot ouderen. Er zijn twee soorten haarden in Afrika: bos- en savannehaarden. Boshaarden zijn diffuus verspreid over het gebied. De infectiegraad van muggen bedraagt niet meer dan 1,5%. De geïnfecteerde populatie in deze haarden bedraagt 20-50%, waaronder 1-5% blinden.

Savannehaarden zijn intenser. Ze bevinden zich in gebieden grenzend aan snelstromende rivieren op rotsachtige plateaus. De meest intense onchocerciasishaarden ter wereld bevinden zich in de West-Afrikaanse savannes, in het stroomgebied van de Volta. De infectiegraad van muggen bedraagt 6%. De incidentie van onchocerciasis onder de bevolking is 80-90%. Het percentage blinden onder de volwassen bevolking schommelt tussen de 30 en 50%. Boshaarden kunnen door ontbossing veranderen in savannes.

In Amerika komen onchocerciasis-uitbraken weinig voor en zijn ze minder hevig dan in Afrika. Ze komen voor in heuvelachtige gebieden op een hoogte van 600-1200 meter boven zeeniveau, waar zich koffieplantages bevinden. Werknemers op deze plantages worden het vaakst getroffen door onchocerciasis. De incidentie van oogletsels is lager dan in Afrika.

Onchocerciasis treft wereldwijd ongeveer 50 miljoen mensen. De sociaaleconomische betekenis van onchocerciasis is groot: mensen verlaten endemische gebieden met vruchtbare grond uit angst voor een infectie met onchocerciasis.

In Oekraïne zijn er geïsoleerde geïmporteerde gevallen van onchocerciasis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Wat veroorzaakt onchocerciasis?

Onchocerciasis wordt veroorzaakt door Onchocerca volvulus, een wit draadvormig rondwormpje. Vrouwtjes zijn 350-700 mm lang en 0,27-35 mm breed, terwijl mannetjes 19-42 mm lang en 0,13-0,21 mm breed zijn. Larven (microfilariae) zijn 0,2-0,3 mm lang en 0,006-0,009 mm breed en hebben geen schede.

Pathogenese van onchocerciasis

Pathogene werking wordt geassocieerd met sensibilisatie van het menselijk lichaam door de stofwisselingsproducten en de afbraak van parasieten. Het lichaam reageert met allergische reacties op stoffen die door parasieten worden afgescheiden. De meest opvallende huid- en oogaandoeningen treden op als reactie op dode microfilariae, niet op levende. Rond volwassen parasieten vormt zich een vezelkapsel, omgeven door eosinofielen, lymfocyten en neutrofielen. Helminthen sterven geleidelijk af, waardoor de intensiteit van de invasie afneemt.

Microfilariae, geboren door volwassen vrouwtjes, migreren naar bindweefsel, huid, lymfeklieren en ogen. De verschijnselen van de ziekte worden geassocieerd met de lokalisatie van parasieten. Parasitisme van helminthen in de huid leidt tot de ontwikkeling van onchocercale dermatitis, wat leidt tot de ontwikkeling van hyper- en depigmentatievlekken, verdunning en atrofie van de huid en de vorming van onchocercomen. Wanneer larven de ogen binnendringen, worden het vaatmembraan van het oog, het netvlies en de oogzenuw aangetast, wat kan leiden tot verlies van het gezichtsvermogen.

Symptomen van onchocerciasis

De incubatietijd van onchocerciasis duurt ongeveer 12 maanden, in sommige gevallen zelfs 20-27 maanden. Soms kunnen de eerste tekenen van de ziekte zich 1,5-2 maanden na infectie openbaren.

Symptomen van onchocerciasis zijn afhankelijk van de mate van infectie van de patiënt. Bij personen met een lichte infectie kan de ziekte zich alleen manifesteren als jeuk. Gedurende deze periode kunnen een subfebriele temperatuur en eosinofilie in het bloed optreden. Een vroeg symptoom van onchocerciasis is hyperpigmentatie van de huid. De vlekken hebben een diameter van enkele millimeters tot enkele centimeters.

De jeuk is intens aan de dijen en schenen en verergert 's nachts ("filaria scabies"). Deze wordt veroorzaakt door het binnendringen van antigenen van helminthlarven in het huidweefsel tijdens hun vervelling en kan zo ernstig zijn dat mensen zelfmoord plegen. Naast jeuk omvatten de symptomen van onchocerciasis papuleuze huiduitslag. Papels kunnen zweren, langzaam genezen en littekens vormen. Vaak treedt een secundaire infectie op. De huid wordt dikker, raakt bedekt met rimpels en lijkt op een sinaasappelschil. Sommige patiënten ontwikkelen progressieve hypertrofie van de huid met verlies van elasticiteit ("krokodillenhuid" of "olifantenhuid"). Xeroderma komt vaak voor - droogheid en vervelling van de huid met een mozaïekpatroon ("hagedissenhuid").

Bij langdurige dermatitis treedt aanhoudende, vlekkerige depigmentatie van de huid (luipaardhuid) op. Dit symptoom wordt het vaakst waargenomen op de onderste ledematen, de genitaliën, in de liezen en onder de oksels.

In de latere stadia van dermatitis treedt huidatrofie op. Sommige gebieden lijken op verfrommeld tissuepapier ("platte papierhuid", seniele dermatitis). Haarzakjes en zweetklieren atrofiëren volledig. Er verschijnen grote huidplooien, die lijken op hangende zakken. Jonge patiënten met dergelijke huidveranderingen zien eruit als afgeleefde oude mannen. Wanneer de laesies zich in het gezicht bevinden, krijgt het een karakteristiek uiterlijk dat lijkt op de snuit van een leeuw met lepra ("leeuwengezicht").

In het late stadium van onchodermatitis met huidatrofie ontwikkelen zich pseudoadenocysten. Deze komen voor bij mannen en zijn grote hangende blaasjes met onderhuids weefsel en lymfeklieren. De lokale bevolking noemt ze "Hotentotschort" of "hangende lies", wanneer ze zich in de oksel bevinden - "hangende oksel". Er ontstaan vaak lies- en femorale hernia's, die veel voorkomen in delen van Afrika waar onchocerciasis endemisch is.

Aandoeningen van het lymfestelsel manifesteren zich door lymfostase en lymfoedeem van de huid. De lymfeklieren zijn vergroot, verdicht en pijnloos. Lymfangitis, lymfadenitis, orchitis en hydrocèle kunnen zich ontwikkelen.

In Midden-Amerika en Mexico ontwikkelen patiënten jonger dan 20 jaar een ernstige vorm van onchocerciasis dermatitis, die zich voordoet als een terugkerende erysipelas. Donkerrode, verdichte en oedeemachtige huidplekken verschijnen op het hoofd, de nek, de borst en de bovenste ledematen. Er ontwikkelen zich grove vervormingen in de lederhuid, gepaard gaand met jeuk, ooglidoedeem, fotofobie, conjunctivitis, iritis, algehele intoxicatie en koorts.

Onchocerciasis wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van onchocercomen: dichte, pijnloze, ronde of ovale formaties die met het oog zichtbaar zijn of alleen door palpatie kunnen worden vastgesteld. De grootte varieert van 0,5 tot 10 cm.

Bij Afrikanen komen onchocercomen het vaakst voor in het bekkengebied, vooral boven de bekkenkam, rond de heupen, boven het staartbeen en het heiligbeen, rond het kniegewricht en op de laterale borstwand.

In Midden-Amerika worden onchocercomen het vaakst waargenomen op de bovenste helft van het lichaam, nabij de ellebooggewrichten, en in meer dan 50% van de gevallen op het hoofd. Wanneer onchocercomen zich in de gewrichten bevinden, kunnen artritis en tendovaginitis ontstaan.

Onchocercomen worden alleen gevormd bij inheemse bewoners van endemische gebieden, die al een immuunreactie op parasietantigenen hebben ontwikkeld. Bij niet-immuun individuen met een langdurig ziekteverloop worden volwassen onchocerci aangetroffen, die vrij in het onderhuidse weefsel liggen.

De gevaarlijkste plek voor microfilariae om binnen te dringen is het oog. Ze kunnen alle membranen en omgevingen binnendringen. Toxische-allergische en mechanische effecten veroorzaken tranenvloed, oogirritatie, fotofobie, hyperemie, oedeem en pigmentatie van het bindvlies. De meest typische schade wordt waargenomen in de voorste oogkamer. De ernst van de schade is recht evenredig met het aantal microfilariae in het hoornvlies. Vroege schade aan het hoornvlies manifesteert zich door punctate keratitis, de zogenaamde sneeuwtroebeling, vanwege de gelijkenis met sneeuwvlokken. Keratitis verspreidt zich van de periferie naar het centrum en na enige tijd is de gehele onderste helft van het hoornvlies volledig bedekt met een netwerk van bloedvaten - "sclerotische conjunctivitis". Bij onchocerciasis blijft het bovenste deel van het hoornvlies helder tot het laatste stadium van de ziekte. Zweren en cysten vormen zich op het hoornvlies. De verklevingen die ontstaan als gevolg van de ontstekingsreactie rond de stervende microfilariae leiden tot een verandering in de vorm van de pupil, die peervormig wordt. De lens wordt troebel. Pathologische processen in het oog ontwikkelen zich over vele jaren en leiden tot een afname van de gezichtsscherpte en soms tot volledige blindheid.

Omdat de ogen ernstig beschadigd zijn, is de prognose van de ziekte ernstig.

Complicaties van onchocerciasis

Onchocerciasis kan ernstige complicaties met zich meebrengen: staar, glaucoom, chorioretinitis, oogzenuwatrofie, blindheid.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnose van onchocerciasis

Differentiële diagnostiek van onchocerciasis wordt uitgevoerd bij lepra, schimmelziekten van de huid, hypovitaminose A en B, en andere filariasen. Geïmporteerde gevallen van onchocerciasis in niet-endemische gebieden worden met vertraging vastgesteld. De tijd tussen terugkeer uit de tropen en het stellen van de diagnose kan twee jaar of langer duren.

De diagnose wordt gesteld op basis van een geheel van klinische symptomen en de epidemiologische voorgeschiedenis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Laboratoriumdiagnostiek van onchocerciasis

Een betrouwbare methode voor diagnose is de detectie van microfilariae in bloedloze huidresten en volwassen vormen in verwijderde onchocercomen. De Mazzotti-reactie kan onchocerciasis diagnosticeren in gevallen waar andere methoden niet effectief zijn gebleken.

Behandeling van onchocerciasis

De behandeling van onchocerciasis omvat het gebruik van ivermectine, diethylarbamazine en antripol. Ivermectine (mectizan) wordt aan volwassenen eenmalig voorgeschreven in een dosering van 0,2 mg/kg. Indien de voortplantingsfunctie bij filariae terugkeert, wordt de behandeling na 3-4 weken herhaald. Bij gebruik van het medicijn worden bijwerkingen waargenomen: hoofdpijn, zwakte, koorts, buikpijn, spierpijn, gewrichtspijn, jeuk en oedeem.

Diethylcarbamazine (DEC) wordt op de eerste dag voorgeschreven in een dosering van 0,5-1 mg/kg, eenmalig. In de daaropvolgende 7 dagen - 2-3 mg/kg driemaal daags. De maximale dagdosis is 400 mg. Het medicijn werkt alleen op larven (microfilariae).

Om volwassen wormen te vernietigen, dient na een DEC-kuur Antripol te worden voorgeschreven. Een vers bereide 10%-oplossing van dit geneesmiddel wordt langzaam intraveneus toegediend. De volgende 5-6 injecties worden met tussenpozen van een week toegediend, met 1 g van het geneesmiddel (10 ml 10%-oplossing) per toediening. Na 3-4 weken wordt een tweede DEC-kuur toegediend volgens hetzelfde schema als de eerste.

Bij allergische reacties worden antihistaminica voorgeschreven, bij ernstige reacties corticosteroïden. Onchocerciasis-klieren worden operatief verwijderd.

Hoe voorkom je onchocerciasis?

Om de intensiteit van onchocerciasisuitbraken te verminderen, worden larviciden gebruikt om muggenlarven in hun broedplaatsen te vernietigen. Behandeling van water met insecticiden gedurende 20-30 minuten leidt tot de dood van de larven tot meer dan 200 km stroomafwaarts van de plaats van introductie. De behandelingen worden elke 7 dagen herhaald. Persoonlijke bescherming wordt geboden door kleding, die behandeld dient te worden met insectenwerende middelen.

Indien het noodzakelijk is om in endemische gebieden te verblijven, dient men zich 's ochtends vroeg en 's avonds te onthouden van buiten de bewoonde omgeving of buiten de woonverblijven. Onchocerciasis kan worden voorkomen door chemoprofylaxe met ivermectine 0,2 mg/kg oraal, eenmaal per 6 maanden.