Obliteratieve aandoeningen van de onderste ledematen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Deze groep ziekten is gebaseerd op atherosclerose van de slagaders van de onderste ledematen, wat ischemie veroorzaakt. Matige ziekte kan asymptomatisch zijn of claudicatio intermittens veroorzaken.

In ernstige gevallen kan rustpijn optreden met huidatrofie, haaruitval, cyanose, ischemische ulcera en gangreen. De diagnose wordt gesteld op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en meting van de enkel-armindex. De behandeling van matige vormen van de ziekte omvat eliminatie van risicofactoren, lichaamsbeweging, bloedplaatjesaggregatieremmers en cilostazol of pentoxifylline, afhankelijk van de symptomen. Ernstige AAD vereist meestal angioplastiek of een bypassoperatie en soms amputatie. De prognose is over het algemeen goed met behandeling, hoewel de mortaliteit relatief hoog is omdat de aandoening vaak gepaard gaat met coronaire of cerebrovasculaire aandoeningen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wat veroorzaakt occlusieve ziekten van de onderste ledematen?

Oblitererende ziekten van de onderste ledematen (OLED) treffen ongeveer 12% van de mensen in de Verenigde Staten, waarbij mannen vaker worden getroffen. De risicofactoren zijn dezelfde als die voor atherosclerose: hypertensie, dyslipidemie [hoog LDL-cholesterol (low-density lipoproteïne), laag HDL-cholesterol (high-density lipoproteïne)], roken (inclusief passief roken), diabetes en een familiegeschiedenis van atherosclerose. Obesitas, mannelijk geslacht en hoge homocysteïnespiegels zijn ook risicofactoren. Atherosclerose is een systemische ziekte. 50-75% van de patiënten met OLED heeft ook klinisch significante coronaire hartziekte of cerebrovasculaire ziekte. OLED kan echter onopspoorbaar zijn omdat patiënten met OLED de fysieke activiteit die een angina pectoris veroorzaakt, niet kunnen verdragen.

Symptomen van uitwissende ziekten van de onderste ledematen

Occlusieve aandoeningen van de onderste ledematen veroorzaken doorgaans claudicatio intermittens: een zeurend, pijnlijk, krampachtig, ongemakkelijk of vermoeid gevoel in de benen dat optreedt tijdens het lopen en wordt verlicht door rust. Claudicatio-symptomen komen meestal voor in de scheenbenen, maar kunnen ook voorkomen in de dijen, billen of (zelden) armen. Claudicatio intermittens is een manifestatie van inspanningsgeïnduceerde reversibele ischemie, vergelijkbaar met angina pectoris. Naarmate de occlusieve aandoening vordert, kan de afstand die een patiënt kan lopen zonder symptomen te ontwikkelen afnemen, en patiënten met ernstige ziekte kunnen pijn in rust ervaren, wat wijst op irreversibele ischemie. Rustpijn treedt meestal distaal op, bij het optillen van het been (vaak 's nachts), en wordt verlicht wanneer het been lager dan het hartniveau wordt gebracht. De pijn kan worden gevoeld als een branderig gevoel, hoewel dit ongebruikelijk is. Ongeveer 20% van de patiënten met occlusieve aandoeningen van de onderste ledematen heeft geen klinische symptomen, soms omdat ze niet actief genoeg zijn om beenischemie te veroorzaken. Bij sommige patiënten zijn er atypische symptomen (bijvoorbeeld een niet-specifieke verminderde inspanningstolerantie, pijn in de heupen of andere gewrichten).

Een milde vorm van de ziekte veroorzaakt vaak geen klinische verschijnselen. Een matige tot ernstige vorm van de ziekte resulteert meestal in een afname of verdwijning van de perifere pols (knieholte, achtervoet en achterscheenbeen). Als de pols niet door palpatie kan worden gedetecteerd, wordt dopplerechografie gebruikt.

Wanneer de ledemaat zich onder hartniveau bevindt, kan een dieprode verkleuring van de huid (afhankelijke blos genoemd) optreden. Bij sommige patiënten zorgt het omhoog brengen van het been ervoor dat de ledemaat bleek wordt en de ischemische pijn verergert. Wanneer het been wordt neergelaten, wordt de veneuze vullingstijd verlengd (> 15 seconden). Oedeem treedt meestal niet op, tenzij de patiënt het been stil houdt en in een geforceerde positie houdt om de pijn te verlichten. Patiënten met chronische oblitererende aandoeningen van de onderste ledematen kunnen een dunne, bleke huid hebben met minder of geen haaruitval. De distale benen kunnen koud aanvoelen. Het aangedane been kan overmatig zweten en cyanotisch worden, waarschijnlijk als gevolg van een verhoogde activiteit van het sympathische zenuwstelsel.

Naarmate de ischemie vordert, kunnen er ulcera ontstaan (meestal op de tenen of hiel, soms op het scheenbeen, de dij of de voet), vooral na lokaal trauma. De ulcera worden vaak omgeven door zwart necrotisch weefsel (droog gangreen). Ze zijn meestal pijnlijk, maar worden mogelijk niet gevoeld door patiënten met perifere neuropathie als gevolg van diabetes of chronisch alcoholisme. Infectie van ischemische ulcera (nat gangreen) komt vaak voor en leidt tot snel progressieve panniculitis.

De mate van arteriële occlusie beïnvloedt de symptomen. Occlusieve aandoeningen van de onderste ledematen, waaronder de aorta en de iliacale arteriën, kunnen bij mannen leiden tot intermitterende sensaties in de billen, dijen of kuiten, pijn in de dijen en erectiestoornissen (syndroom van Leriche). Bij femoropopliteale occlusie treft claudicatio meestal de kuiten en is de pols onder de arteria femoralis zwak of afwezig. Bij occlusie van de meeste distale arteriën kan de femoropopliteale pols wel worden gepalpeerd, maar is deze afwezig in de voeten.

Diagnose van oblitererende ziekten van de onderste ledematen

Oblitererende aandoeningen van de onderste ledematen kunnen klinisch worden vermoed, maar worden vaak niet herkend omdat veel patiënten atypische symptomen hebben of niet actief genoeg zijn om klinische manifestaties te veroorzaken. Het radiculair syndroom kan ook beenpijn veroorzaken tijdens het lopen, maar dit verschilt doordat de pijn (pseudo-claudicatio) moet worden verlicht door te zitten in plaats van alleen te stoppen met bewegen, en de distale pols behouden blijft.

De diagnose wordt bevestigd door niet-invasief onderzoek. De bloeddruk wordt gemeten in beide armen en benen. Omdat de pols in de benen moeilijk te palperen kan zijn, wordt de dopplersonde boven de a. dorsalis pedis of de arteria tibialis posterior geplaatst. Dopplerechografie wordt vaak gebruikt, omdat drukgradiënten en de vorm van de polsgolf kunnen helpen bij het differentiëren van de geïsoleerde vorm van ALI met lokalisatie in het gebied van de aorta-bifurcatie van de femoropopliteale vorm en de variant met lokalisatie van veranderingen in bloedvaten onder de knie.

Een lage (0,90) enkel-armindex (verhouding enkel-armbloeddruk) duidt op een variant van de ziekte die kan worden geclassificeerd als mild (0,71-0,90), matig (0,41-0,70) of ernstig (0,40). Als de index normaal is (0,91-1,30), maar er nog steeds een OD wordt vermoed, wordt de index bepaald na inspanning. Een hoge index (> 1,30) kan wijzen op verminderde elasticiteit van de vaatwand in het been (bijvoorbeeld bij arteriosclerose van Mönckeberg met verkalking van de slagaderwand). Als de index > 1,30 is, maar er nog steeds een OD wordt vermoed, worden aanvullende tests uitgevoerd (bijvoorbeeld Doppler-echografie, bloeddrukmeting van de eerste teen met behulp van een teenmanchet) om mogelijke arteriële stenose of occlusie vast te stellen. Ischemische laesies genezen meestal niet bij een systolische bloeddruk < 55 mmHg (< 70 mmHg bij patiënten met diabetes); Wonden na een amputatie onder de knie genezen doorgaans als de bloeddruk > 70 mmHg is.

Vasografie geeft gedetailleerde informatie over de locatie en mate van arteriële stenose of occlusie. De gegevens uit deze studie bepalen de indicaties voor chirurgische correctie of percutane intravasculaire angioplastiek (PVA). Vasografie vervangt geen niet-invasief onderzoek, aangezien het geen aanvullende informatie geeft over de functionele status van pathologische gebieden. Vasografie met MRI en vasografie met CT zijn atraumatische onderzoeken die uiteindelijk contrastvasografie kunnen vervangen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandeling van vernietigende ziekten van de onderste ledematen

Bij alle patiënten is actieve eliminatie of aanpassing van risicofactoren nodig, waaronder stoppen met roken en controle van diabetes mellitus, dyslipidemie, hypertensie en hyperhomocysteïnemie. Bètablokkers zijn veilig als de ernst van de ziekte matig is.

Fysieke activiteit, zoals 35-50 minuten lopen op een loopband of 3-4 keer per week wandelen met oefeningen, rust en beweging op een loopband, is een belangrijke maar ongebruikelijke behandeling. Het kan de symptoomvrije loopafstand vergroten en de kwaliteit van leven verbeteren. Mogelijke mechanismen zijn onder andere een verhoogde collaterale circulatie, verbeterde endotheelfunctie door capillaire vasodilatatie, een lagere bloedviscositeit, een verbeterde flexibiliteit van het rode bloedcelmembraan, verminderde ischemische ontsteking en een verbeterde weefseloxygenatie.

Patiënten wordt geadviseerd hun benen lager dan het hart te houden. Om nachtelijke pijn te verminderen, kan het hoofdeinde van het bed 10-15 cm omhoog worden gezet om de bloedtoevoer naar de benen te verbeteren.

Ook is het raadzaam om verkoudheid en medicijnen die vaatvernauwing veroorzaken (zoals pseudo-efedrine, dat in veel medicijnen tegen hoofdpijn en verkoudheid zit) te vermijden.

Preventieve voetverzorging moet uiterst grondig zijn, vergelijkbaar met de speciale zorg die aan diabetespatiënten wordt gegeven:

• dagelijkse inspectie van de voeten op beschadigingen en letsels;
• behandeling van likdoorns en eeltplekken onder begeleiding van een orthopedist;
• dagelijks wassen van de voeten in warm water met een milde zeep, gevolgd door licht maar grondig deppen en volledig drogen;
• Voorkomen van thermische, chemische en mechanische verwondingen, vooral veroorzaakt door oncomfortabel schoeisel.

Bloedplaatjesaggregatieremmers kunnen de symptomen enigszins verminderen en de asymptomatische loopafstand vergroten. Belangrijker nog, deze medicijnen beïnvloeden de atherogenese en helpen coronaire hartziekte-aanvallen en TIA's (transiënte ischemische aanvallen) te voorkomen. Mogelijke behandelingsopties zijn onder andere 81 mg acetylsalicylzuur eenmaal daags, 25 mg acetylsalicylzuur met 200 mg dipyridamol eenmaal daags, 75 mg clopidogrel oraal eenmaal daags, of 250 mg ticlopidine oraal met of zonder acetylsalicylzuur. Acetylsalicylzuur wordt meestal als monotherapie gebruikt als eerste medicijn en kan vervolgens worden toegevoegd aan of vervangen door andere medicijnen als de oblitererende ziekte van de onderste ledematen voortschrijdt.

Pentoxifylline oraal 400 mg driemaal daags bij de maaltijd of cilostazol oraal 100 mg kan worden gegeven om claudicatio intermittens te verminderen, de bloedstroom te verbeteren en de zuurstofvoorziening van weefsels in beschadigde gebieden te verhogen; deze geneesmiddelen zijn echter geen vervanging voor het elimineren van risicofactoren en lichaamsbeweging. Het gebruik van dit geneesmiddel gedurende 2 maanden of langer kan veilig zijn, omdat bijwerkingen, hoewel gevarieerd, zeldzaam en mild zijn. De meest voorkomende bijwerkingen van cilostazol zijn hoofdpijn en diarree. Cilostazol is gecontra-indiceerd bij ernstig hartfalen.

Er wordt onderzoek gedaan naar andere geneesmiddelen die claudicatio intermittens kunnen verminderen. Deze omvatten L-arginine (een voorloper van een endotheelafhankelijke vasodilatator), stikstofmonoxide, vaatverwijdende prostaglandinen en angiogene groeifactoren (bijv. vasculaire endotheliale groeifactor, basische fibroblastgroeifactor). Gentherapie voor occlusieve aandoeningen van de onderste ledematen wordt ook onderzocht. Bij patiënten met ernstige ischemie van de ledematen kan langdurig parenteraal gebruik van vaatverwijdende prostaglandinen pijn verminderen en de genezing van ulcera bevorderen. Intramusculaire injectie van genetisch gemanipuleerd DNA met vasculaire endotheliale groeifactor kan de groei van collaterale bloedvaten induceren.

Percutane endovasculaire angioplastiek

Percutane angioplastiek met of zonder stenting is de hoeksteen van de niet-chirurgische technieken voor het verwijden van vaatocclusies. Percutane angioplastiek met stenting kan de arteriële dilatatie beter in stand houden dan ballondilatatie alleen, met een lager percentage reocclusie. Stents zijn effectiever in grote arteriën met een hoge doorstroming (iliacale en renale arteriën) en minder effectief in kleinere arteriën en bij lange occlusies.

De indicaties voor percutane angioplastiek zijn vergelijkbaar met die voor chirurgische behandeling: claudicatio intermittens, wat leidt tot verminderde fysieke activiteit, pijn in rust en gangreen. Behandelbare laesies zijn korte iliacale stenosen (minder dan 3 cm lang) die de doorstroming beperken en korte enkelvoudige of meervoudige stenosen van het oppervlakkige femoropopliteale segment. Volledige occlusies (tot 10-12 cm lang) van de oppervlakkige femorale a. kunnen succesvol worden gedilateerd, maar de resultaten zijn beter bij occlusies van 5 cm of korter. Percutane angioplastiek is ook effectief bij beperkte iliacale stenosen die zich proximaal van de bypass van de femoropopliteale a. bevinden.

Percutane intravasculaire angioplastiek is minder effectief bij diffuse laesies, lange occlusies en excentrische verkalkte plaques. Deze pathologie ontwikkelt zich meestal bij diabetes mellitus en tast vooral kleine slagaders aan.

Complicaties van percutane intravasculaire angioplastiek zijn onder meer trombose op de plaats van verwijding, distale embolisatie, intimadissectie met flapocclusie en complicaties die verband houden met het gebruik van natriumheparine.

Met de juiste patiëntenselectie (op basis van een complete en goed uitgevoerde angiografie) nadert het initiële succespercentage 85-95% voor de iliacale arteriën en 50-70% voor de been- en femorale arteriën. De recidiefpercentages zijn relatief hoog (25-35% binnen 3 jaar) en herhaalde percutane intravasculaire angioplastiek kan succesvol zijn.

Chirurgische behandeling van vernietigende ziekten van de onderste ledematen

Chirurgische behandeling is geïndiceerd voor patiënten die veilig een grote vasculaire ingreep kunnen ondergaan en bij wie de ernstige symptomen niet reageren op niet-invasieve behandelingen. Het doel is om de symptomen te verlichten, de zweer te genezen en amputatie te voorkomen. Omdat veel patiënten gelijktijdig coronaire hartziekte hebben, worden ze beschouwd als een hoog risico voor een operatie vanwege het risico op acuut coronair syndroom. Daarom wordt de hartfunctie van de patiënt meestal vóór de operatie beoordeeld.

Trombo-endarteriëctomie (chirurgische verwijdering van het afsluitende object) wordt uitgevoerd bij korte, beperkte laesies in de aorta, de iliacale slagader, de arteria femoralis communis of de diepe arteria femoralis.

Revascularisatie (bijv. femoropopliteale anastomose) met behulp van synthetische of natuurlijke materialen (vaak de vena saphena of een andere vene) wordt gebruikt om afgesloten segmenten te omzeilen. Revascularisatie helpt amputatie van ledematen te voorkomen en vermindert kreupelheid.

Bij patiënten die een uitgebreide operatie niet kunnen verdragen, kan sympathectomie effectief zijn wanneer distale occlusie ernstige ischemische pijn veroorzaakt. Chemische sympathische blokkade is qua effectiviteit vergelijkbaar met chirurgische sympathectomie, waardoor deze laatste zelden wordt uitgevoerd.

Amputatie is een laatste redmiddel en is geïndiceerd bij hardnekkige infecties, hardnekkige pijn in rust en progressief gangreen. De amputatie dient zo distaal mogelijk te gebeuren, waarbij de knie gespaard blijft om optimaal gebruik van de prothese mogelijk te maken.

Externe compressietherapie

Externe pneumatische compressie van het onderbeen om de distale bloedstroom te vergroten, is de voorkeursmethode voor het redden van ledematen bij patiënten met een ernstige aandoening die een operatie niet kunnen verdragen. Theoretisch vermindert het oedeem en verbetert het de arteriële bloedstroom, veneuze terugstroom en weefseloxygenatie, maar er is onvoldoende onderzoek om het gebruik ervan te ondersteunen. Pneumatische manchetten of kousen worden om het onderbeen geplaatst en ritmisch opgeblazen tijdens de diastole, systole of een deel van beide, gedurende 1 tot 2 uur, meerdere keren per week.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]