Bronchiolitis obliterans: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Oblitererende bronchiolitis is een ziekte uit de groep van “ziekten van de kleine luchtwegen” waarbij de bronchiolen zijn aangetast – luchtwegen met een diameter van minder dan 2-3 mm die geen kraakbeenbasis en slijmklieren hebben.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen terminale en respiratoire bronchioli. Terminale (membraanachtige) bronchioli zijn luchtgeleidende luchtwegen, waarvan de wand gladde spiercellen bevat. Terminale bronchioli worden onderverdeeld in respiratoire bronchioli van de 1e, 2e en 3e orde.

De derde orde ademhalingsbronchioli vertakt zich in alveolaire kanalen, die zich 1 tot 4 keer vertakken en eindigen in alveolaire zakjes. Drie generaties ademhalingsbronchioli, alveolaire kanalen en alveolaire zakjes vormen het ademhalingsgedeelte, waar de gasuitwisseling tussen lucht en bloed plaatsvindt.

De wand van de luchtwegenbronchioli bevat trilhaarepitheelcellen en alveolocyten en bevat geen gladde spiercellen. Het aantal trilhaarcellen neemt af naarmate de luchtwegen zich vertakken en het aantal niet-trilhaare kubische cellen toeneemt.

De bronchioli van de luchtwegen zijn overgangsluchtwegen, wat wil zeggen dat ze zowel een rol spelen bij de luchtdoorgang als bij de gasuitwisseling.

De dwarsdoorsnede van de kleine luchtwegen bedraagt 53-186 cm3 ^, wat vele malen groter is dan de oppervlakte van de luchtpijp (3-4 cm3 ⁾ en de grote bronchiën (4-10 cm3 ⁾. De kleine luchtwegen vormen slechts 20% van de totale ademhalingsweerstand. Daarom gaat schade aan de bronchiolen in de vroege stadia van de ziekte mogelijk niet gepaard met uitgesproken symptomen. Bij gevorderde schade aan de kleine luchtwegen verschijnt een levendig klinisch beeld.

Oorzaken en pathogenese van oblitererende bronchiolitis

De belangrijkste oorzaken van de ziekte zijn:

• hart-longcomplex en beenmergtransplantatie;
• virale infecties (respiratoir syncytieel virus, HIV, adenovirus, cytomegalovirus, enz.);
• mycoplasma-infectie;
• inademing van giftige stoffen (zwaveldioxide, stikstofdioxide, chloor, fosgeen, ammoniak, chloorpicrine, enz.);
• diffuse bindweefselziekten (reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes, syndroom van Sjögren);
• het gebruik van bepaalde medicijnen (D-penicillamine, goudpreparaten, sulfasalazine);
• inflammatoire darmziekte;
• radiotherapie;
• IgA-nefropathie;
• Stevens-Johnsonsyndroom (een vorm van acuut exsudatief erythema multiforme, dat gekenmerkt wordt door een zeer ernstig beloop).

De meest bestudeerde vormen zijn die welke zich ontwikkelen na een longtransplantatie. In de meeste gevallen kan de oorzaak van oblitererende bronchiolitis worden vastgesteld. Als de oorzaak onbekend is, wordt de ziekte idiopathisch genoemd.

Bij oblitererende bronchiolitis ontstaan er ontstekingen en vervolgens ernstige fibrose in de bronchiolen.

De belangrijkste pathogenische factoren zijn:

• Overmatige productie van cytokinen, waaronder gamma-interferon en interleukine 1-0 een belangrijke rol spelen; bij het vernietigen van bronchiolitis is de genexpressie van deze cytokinen verhoogd. Interleukine 1-bèta reguleert de groei van lymfocyten, hun differentiatie en cytotoxiciteit, en gamma-interferon induceert de expressie van HLA-klasse II-antigenen op de epitheelcellen van de bronchiolen en reguleert de productie van immunoglobulinen;
• verhoogde expressie van HLA klasse II-antigenen op bronchiolaire epitheelcellen (dit mechanisme is voornamelijk belangrijk bij auto-immuun, door geneesmiddelen geïnduceerde posttransplantatievormen van de ziekte);
• activering van cytotoxische T-lymfocyten;
• hoge activiteit van bloedplaatjesafgeleide groeifactor, die de proliferatie van fibroblasten stimuleert;
• verhoogde uitscheiding van fibronectine door bronchiolaire epitheelcellen, wat een chemotherapeutisch middel is voor fibroblasten;
• Significante toename van de activiteit van integrinen, die de functie van adhesie van fibroblasten en endotheelcellen aan fibronectine en fibrinogeen vervullen. Adhesie van cellen aan fibronectine vindt plaats met behulp van alfa-5-bèta-1-integrine, en aan fibrinogeen met behulp van alfa-5-bèta-3-integrine. Deze processen stimuleren de vorming van fibrose in de bronchiolen.

De belangrijkste pathomorfologische verschijnselen van de ziekte zijn:

• bronchiolair of peribronchiolair ontstekingsinfiltraat met wisselende dichtheid;
• ontwikkeling van bronchioloectasis met secretiestagnatie, ophoping van macrofagen en slijmproppen;
• gedeeltelijke of volledige vernietiging van de bronchiolen door grof littekenbindweefsel;

Bij oblitererende bronchiolitis worden meestal de terminale bronchioli aangetast. De respiratoire bronchioli, alveolaire ductus, alveolaire zakjes en alveoli zijn niet betrokken bij het ontstekingsproces. Naast de kleine luchtwegen zijn ook de grote bronchiën betrokken bij het ontstekingsproces, waarbij vaak cilindrische bronchioloectasen, slijmproppen, purulent exsudaat en chronisch ontstekingsinfiltraat worden aangetroffen.

Bij posttransplantatie-oblitererende bronchiolitis is schade aan de longvaten kenmerkend.

Symptomen van oblitererende bronchiolitis

De belangrijkste klinische verschijnselen van oblitererende bronchiolitis zijn de volgende:

1. Progressieve dyspneu is een hoofdsymptoom van de ziekte. In het begin is de dyspneu vooral hinderlijk na lichamelijke inspanning, maar later neemt de dyspneu snel toe en wordt constant.
2. Een onproductieve hoest is een veelvoorkomend symptoom van de ziekte.
3. Bij auscultatie van de longen in verschillende stadia van de ziekte worden droge piepende ademhalingen gehoord, soms een karakteristiek inademend "piepen", vooral in de onderste delen van de longen. Naarmate de ziekte echter vordert, wordt de blaasjesademhaling steeds zwakker en verdwijnt het droge piepen.
4. Bij dit pathologische proces zijn vaak de grote bronchiën betrokken, waar bacteriële (meestal Pseudomonas aeruginosa) en schimmels (Aspergillus fumigatus) flora zich kunnen vestigen. Dit kan leiden tot een hoge lichaamstemperatuur, productieve hoest en mogelijkerwijs de vorming van bronchiëctasieën.
5. In de latere stadia van de ziekte ontwikkelen zich diffuse warme cyanose, “puffende” ademhaling en uitgesproken spanning van de hulpademhalingsspieren.

Oblitererende bronchiolitis kan acuut (na inademing van zoutzuur of zwaveldioxide, na virusinfecties), vertraagd, d.w.z. na een duidelijke tussenpoos (na inademing van stikstofmonoxide) en geleidelijk, bijna onmerkbaar, optreden - bij diffuse bindweefselziekten en na longtransplantatie.

Diagnose van oblitererende bronchiolitis

Instrumenteel onderzoek

Röntgenfoto van de longen

Röntgenonderzoek kan een verhoogde transparantie van de longen (hyperventilatie) laten zien, minder vaak een zwak uitgesproken verspreiding van het focaal-reticulaire type. Deze veranderingen worden echter slechts bij 50% van de patiënten waargenomen.

Hoge resolutie computertomografie

Normaal gesproken zijn onveranderde bronchiolen niet zichtbaar op een CT-scan, omdat hun wanddikte niet meer dan 0,2 mm bedraagt, wat minder is dan de resolutie van de methode. Bij oblitererende bronchiolitis worden bronchiolen zichtbaar door ontstekings- en vezelachtige verdikking van de wanden.

Karakteristieke diagnostische tekenen op computertomografie zijn:

• kleine vertakte opaciteiten of centrilobulaire noduli (als gevolg van peribronchiale verdikkingen);
• bronchiëctasieën, vastgesteld bij uitademing bij 70% van de patiënten;
• Mozaïekoligemie van "vlekkerige" aard als gevolg van hypoventilatie en "luchtinsluiting" (obliteratie van de bronchioli verhindert volledige evacuatie van lucht). Obliteratie van de bronchioli gaat gepaard met secundaire vasoconstrictie tegen een achtergrond van lokale hypoxie. Mozaïekoligemie manifesteert zich doordat het gebied van het longparenchym dat overeenkomt met de onveranderde bronchioli bij uitademing dichter wordt en de aangetaste gebieden supertransparant worden.

Functionele tests

Uit onderzoek naar de externe ademhalingsfunctie blijkt dat er sprake is van obstructieve aandoeningen:

• afname van de maximale longventilatie;
• afname van FVC en FEV1, evenals de Tiffeneau-index (FEV/VC).

Een toename van de concentratie stikstofoxide in uitgeademde lucht wordt eveneens als kenmerkend beschouwd.

Bloedgasanalyse

De meest kenmerkende aandoeningen zijn hypoxemie en hypocapnie; hypercapnie wordt minder vaak vastgesteld.

Bronchoscopie, longbiopsie

Bronchoscopie geeft geen informatie, omdat het pathologische proces distaal van de bronchiën, in de bronchioli, gelokaliseerd is en moeilijk te onderzoeken is. Transbronchiale of open longbiopsie toont karakteristieke ontstekings- en fibroplastische veranderingen in de bronchioli.

Klinische classificatie

De International Society for Heart and Lung Transplantation (1993) stelt voor om de mate van obliteratieve bronchiolitis te bepalen door de uitgangswaarde van de FEV1 te bepalen als het gemiddelde van de twee hoogste eerdere metingen, en vervolgens de huidige FEV1-waarde te vergelijken met de uitgangswaarde.

• Graad 0: FEV1 meer dan 80% van de basislijn.
• Graad I: FEV1 - 66-79% van het beginniveau.
• Graad II: FEV1 - 51-65% van het beginniveau.
• Graad III: FEV1 minder dan 50% van de uitgangswaarde.

Daarnaast is het noodzakelijk om het histologische beeld te beoordelen om tekenen van oblitererende bronchiolitis te identificeren.

• Type A - geen bewijs van oblitererende bronchiolitis (of er werd geen biopsie uitgevoerd).
• Type B - morfologische tekenen van oblitererende bronchiolitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]