Spoedeisende zorg

Het verlenen van spoedeisende hulp in alle stadia van de ziekte of het letsel brengt een aantal fundamentele problemen met zich mee die onmiddellijke en correcte oplossingen vereisen. De arts moet zich zo snel mogelijk oriënteren op de omstandigheden van de ziekte of het letsel, een syndroomgebaseerde beoordeling uitvoeren van de stoornissen van het vitale systeem en de nodige medische zorg verlenen. De effectiviteit van de behandeling hangt grotendeels af van de volledigheid van de informatie waarover de arts beschikt. De diagnostische mogelijkheden bij het verlenen van spoedeisende hulp blijven beperkt, waardoor de arts zich moet richten op de meest urgente maatregelen en pathogenetische en etiotrope therapie tot later moet uitstellen.

De basis voor het verlenen van hulp in noodsituaties en kritieke situaties zijn noodmaatregelen om ademhalings- en circulatiestoornissen te corrigeren. Het is uiterst belangrijk om onderscheid te maken tussen primaire en secundaire maatregelen, en om de middelen voor etiologische, pathogenetische en symptomatische therapie te scheiden. Het is noodzakelijk om een bepaalde volgorde van diagnostische en therapeutische maatregelen te volgen. Noodtherapeutische maatregelen moeten parallel lopen aan of zelfs voorafgaan aan een gedetailleerd onderzoek van de patiënt. Het is uiterst belangrijk om patiënten te identificeren met een hoog risico op het ontwikkelen van een ademhalings- en hartstilstand. Identificatie moet gebaseerd zijn op de anamnese, een grondig onderzoek en een grondige inspectie van de patiënt. In ongeveer 80% van de gevallen ontwikkelen zich snel klinische tekenen van verslechtering van de toestand in de eerste uren vóór een hartstilstand. De meest voorkomende klinische voortekenen zijn ademhalingsstoornissen, tachycardie en een verlaagd hartminuutvolume.

Fasen van spoedeisende hulp

Bij het verlenen van noodhulp worden doorgaans de volgende fasen onderscheiden:

De beginfase is de tijd vanaf het moment van letsel of ziekte tot de aankomst van medische hulpdiensten (15-20 minuten). De afwezigheid van medisch personeel en het onvermogen van ooggetuigen om in deze fase competente eerste hulp te verlenen, leiden tot een huiveringwekkend onterecht sterftecijfer van 45 tot 96%. 2. De fase van het verlenen van professionele medische zorg:

• voorbereiding vóór evacuatie (15-20 minuten) - omvat de tijd die nodig is om de toestand van de patiënt te beoordelen en maatregelen te nemen ter voorbereiding op zijn vervoer naar het ziekenhuis;
• Evacuatie (8-15 minuten) - het vervoeren van de patiënt naar het ziekenhuis. De ervaring leert dat in dit stadium de toestand van 55-75% van de slachtoffers aanzienlijk verslechtert. Het sterftecijfer voor meervoudig letsel onder hen bedraagt 21-36%.

Het concept van het "gouden uur"

Voor patiënten in kritieke toestand (vooral bij ernstig trauma) is de tijdsfactor van groot belang. Daarom is het concept van het "gouden uur" geïntroduceerd: de periode vanaf het moment van het letsel tot het moment dat het slachtoffer gespecialiseerde zorg in een ziekenhuis krijgt. Zorg die gedurende deze periode wordt verleend, verhoogt de overlevingskansen van het slachtoffer aanzienlijk. Als het slachtoffer binnen het eerste uur na het oplopen van het letsel op de operatiekamer wordt afgeleverd, wordt de hoogste overlevingskans bereikt. Omgekeerd, als circulatiestoornissen bij traumatische shock later dan zestig minuten na het letsel verdwijnen, kunnen ernstige aandoeningen aan de vitale systemen van het lichaam onomkeerbaar worden.

Het concept van het "gouden uur" is zeer voorwaardelijk. Gebaseerd op de pathogenese van een noodsituatie, ernstig trauma met shock, kan worden gesteld: hoe sneller het destructieve proces dat door weefselhypoxie wordt ingezet, wordt gestopt, hoe groter de kans op een gunstige afloop.

Persoonlijke veiligheid van medisch personeel

Bij het verlenen van hulp kan medisch personeel worden blootgesteld aan een gevaar voor hun eigen gezondheid en leven. Voordat een patiënt wordt onderzocht, is het daarom noodzakelijk om er zeker van te zijn dat er geen gevaar is voor het medisch personeel zelf (actief verkeer, elektriciteit, gasvervuiling, enz.). Neem voorzorgsmaatregelen en gebruik de beschikbare beschermingsmiddelen.

Medisch personeel mag het gebied waar de slachtoffers zich bevinden niet betreden als het gevaarlijk is en speciale training of uitrusting vereist. Werkzaamheden onder dergelijke omstandigheden zijn voorbehouden aan reddingsteams die hiervoor getraind en uitgerust zijn (werk "op hoogte", in gasgevulde of door brand vergeven ruimtes, enz.).

Zorgpersoneel kan risico's lopen wanneer patiënten worden blootgesteld aan giftige stoffen of besmettelijke infecties.

Als het ongeval bijvoorbeeld te wijten is aan vergiftiging met krachtige gassen (waterstofcyanide of waterstofsulfidegas), moet beademing plaatsvinden via een masker met een apart uitademventiel. Deze stoffen kunnen letsel veroorzaken bij de persoon die hulp verleent wanneer hij/zij lucht in de longen van het slachtoffer inademt (via mond-op-mondbeademing, een luchtweg of een gezichtsmasker).

Verschillende bijtende chemicaliën (geconcentreerde zuren, logen, etc.), maar ook organische fosfaten en andere stoffen die gemakkelijk via de huid of het spijsverteringskanaal kunnen worden opgenomen, zijn uiterst giftig en gevaarlijk.

Tijdens reanimatie was Nesseria meningitidis de belangrijkste micro-organisme dat een personeelsinfectie veroorzaakte. Er zijn geïsoleerde meldingen in de vakliteratuur van tuberculose-infectie tijdens reanimatie.

Wees tijdens de behandeling voorzichtig met scherpe voorwerpen. Alle gevallen van hiv-overdracht waren het gevolg van huidbeschadiging door hulpverleners of onbedoelde prikaccidenten met een naald/medisch instrument.

In de literatuur is geen melding gemaakt van overdracht van cytomegalovirus, hepatitis B en C tijdens cardiopulmonale reanimatie.

Degenen die medische zorg verlenen, moeten een beschermende bril en handschoenen dragen. Om de overdracht van luchtweginfecties te voorkomen, moeten gezichtsmaskers met een terugslagklep of hulpmiddelen die de luchtwegen van de patiënt afsluiten (endotracheale tubes, larynxmaskers, enz.) worden gebruikt.

Syndromologische benadering

Bij het verlenen van spoedeisende hulp in noodsituaties is het noodzakelijk om ons te beperken tot het vaststellen van het belangrijkste syndroom dat qua ernst overheerst (een syndroom is een niet-specifiek klinisch fenomeen, d.w.z. dat hetzelfde complex van pathologische manifestaties het gevolg kan zijn van aandoeningen met verschillende etiologieën). Gezien de specifieke kenmerken van de behandeling van spoedeisende aandoeningen (maximale inspanningen om spoedeisende hulp te verlenen met minimale informatie), is de syndromologische benadering volkomen gerechtvaardigd. Maar een volledig adequate behandeling kan pas worden uitgevoerd wanneer een definitieve diagnose is gesteld die rekening houdt met de etiologie, pathogenese en pathomorfologische ondergrond van de ziekte.

De uiteindelijke diagnose is gebaseerd op een uitgebreid en complex onderzoek van de belangrijkste systemen en organen (anamnestische informatie, resultaten van medisch onderzoek, instrumentele en laboratoriumgegevens). Het diagnostisch proces is gebaseerd op de urgentie van de behandeling, de prognose van de ziekte voor het leven, het gevaar van de behandeling bij een foutieve diagnose en de tijd die nodig is om de vermoedelijke oorzaak van de noodsituatie te bevestigen.

Inspectie van de plaats delict

Onderzoek van de locatie van de bewusteloze patiënt kan helpen de oorzaak van zijn ernstige toestand vast te stellen. Zo wijst het vinden van het slachtoffer in een garage met een auto met draaiende motor (of met het contact aan) hoogstwaarschijnlijk op koolmonoxidevergiftiging.

U moet letten op ongebruikelijke geuren, de aanwezigheid van verpakkingen en flessen medicijnen, huishoudelijke chemicaliën, medische verklaringen en documenten die de patiënt bij zich heeft.

De locatie van de patiënt kan bepaalde informatie verschaffen. Als hij op de grond ligt, wijst dit op een snel bewustzijnsverlies. De geleidelijke ontwikkeling van het pathologische proces wordt aangegeven door de aanwezigheid van het slachtoffer in bed.

Klinisch onderzoek

Om de beschikbare mogelijkheden bij het beoordelen van de toestand van een of meerdere patiënten rationeel te benutten, is het gebruikelijk om een primair en secundair onderzoek uit te voeren. Deze indeling maakt een universele aanpak mogelijk en maakt het mogelijk om de juiste beslissing te nemen over de keuze van de optimale vervolgtactieken voor de behandeling van de patiënt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Eerste onderzoek

Het eerste onderzoek van het slachtoffer (niet langer dan 2 minuten) wordt uitgevoerd om de oorzaak te bepalen die op het moment van onderzoek een onmiddellijk levensbedreigend karakter heeft: obstructie van de luchtwegen, uitwendige bloedingen, tekenen van klinische dood.

Tijdens het eerste onderzoek houdt u het hoofd van het slachtoffer met één hand vast (het slachtoffer kan een nekwervelkolomletsel hebben), schudt u hem zachtjes aan de schouder en vraagt u: "Wat is er gebeurd?" of "Wat is er mis met u?" Vervolgens wordt het bewustzijnsniveau beoordeeld volgens het volgende schema.

Het beoordelen van het bewustzijnsniveau

• De patiënt is bij bewustzijn en kan zijn naam, locatie en dag van de week noemen.
• Er is sprake van een reactie op het spreken: de patiënt begrijpt de spraak, maar is niet in staat de drie bovenstaande vragen correct te beantwoorden.
• Pijnreactie - reageert alleen op pijn.
• Er is geen reactie - reageert niet op spraak of pijn.

Beoordeel de luchtwegen. Zorg ervoor dat de luchtwegen open zijn of identificeer en behandel bestaande of potentiële luchtwegobstructies.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ademhalingsbeoordeling

Er wordt gecontroleerd of het slachtoffer ademt, of de ademhaling voldoende is en of er risico is op ademhalingsmoeilijkheden. Het is noodzakelijk om alle bestaande of potentiële factoren die de toestand van de patiënt kunnen verslechteren, te identificeren en te elimineren.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Evaluatie van de bloedcirculatie

Is er een pols, zijn er tekenen van ernstige inwendige of uitwendige bloedingen, verkeert het slachtoffer in shock, is de capillaire vullingssnelheid normaal? Bestaande of potentieel bedreigende factoren moeten worden geïdentificeerd en geëlimineerd.

[ 13 ], [ 14 ]

Secundaire inspectie

Een tweede onderzoek van de patiënt vindt plaats nadat de directe bedreiging voor zijn leven is geëlimineerd. Dit is een meer gedetailleerd onderzoek. Tijdens dit onderzoek is het noodzakelijk om de algemene toestand van het slachtoffer, het bewustzijnsniveau en de mate van bestaande circulatie- en ademhalingsstoornissen te beoordelen. De patiënt moet van top tot teen worden onderzocht, beluisterd en gepalpeerd. Het medisch onderzoek omvat ook een beoordeling van algemene en focale neurologische symptomen, evenals de beschikbare methoden voor functioneel onderzoek en laboratoriumdiagnostiek. Het is noodzakelijk om een voorlopige diagnose of het belangrijkste teken van letsel vast te stellen.

Beoordeling van de algemene toestand van de patiënt

In de klinische praktijk worden meestal vijf graden van ernst van de algemene aandoening onderscheiden:

1. bevredigend - het bewustzijn is helder, de vitale functies zijn niet aangetast;
2. matige ernst - helder bewustzijn of matige sufheid, vitale functies zijn licht aangetast;
3. ernstige - diepe sufheid of stupor, ernstige aandoeningen van het ademhalings- of cardiovasculaire stelsel;
4. extreem ernstig - comateuze toestand van graad I-II, ernstige ademhalings- en bloedsomloopstoornissen;
5. terminale toestand - coma van de derde graad met ernstige stoornissen van de vitale functies.

[ 15 ], [ 16 ]

Verzamelen van anamnese en verduidelijking van de omstandigheden waaronder een noodsituatie zich heeft ontwikkeld

In situaties waarin onmiddellijke actie vereist is, is er weinig tijd om anamnese af te nemen. Echter, nadat de therapie positieve resultaten begint op te leveren, is het nog steeds noodzakelijk om de nodige informatie te verzamelen.

De anamnese en de omstandigheden van de noodsituatie moeten zo snel mogelijk worden verzameld. Een gerichte enquête moet worden gebruikt om zo volledig mogelijke informatie te verkrijgen.

[ 17 ]

Algoritme voor het verduidelijken van de omstandigheden van de ontwikkeling van een noodsituatie

1. Wie? Identiteit van de patiënt (volledige naam, geslacht, leeftijd, beroep).
2. Waar? Plaats van ziekte (thuis, op straat, op het werk, op een openbare plek, op een feestje, etc.).
3. Wanneer? Tijdstip waarop de eerste tekenen van de ziekte zich openbaren (tijd vanaf het begin van de ziekte).
4. Wat is er gebeurd? Korte beschrijving van de bestaande stoornissen (verlamming, stuiptrekkingen, bewusteloosheid, braken, verhoogde lichaamstemperatuur, veranderingen in pols, ademhaling, slikken, enz.).
5. Door wat, na wat? Omstandigheden, gebruikelijke en ongewone situaties direct voorafgaand aan de ziekte (alcoholmisbruik, verwondingen, lichamelijk letsel, zware psychische schokken, ziekenhuisopnames, thuis opgelopen ziektes, oververhitting, dierenbeten, vaccinaties, enz.).
6. Wat was er voorheen? Veranderingen in de toestand vanaf het moment van ziekte tot aan het onderzoek (een korte beschrijving van de ontwikkelingssnelheid en de volgorde van de ontwikkeling van stoornissen - plotseling of geleidelijk ontstaan, toename of afname van de ernst van bestaande stoornissen).
7. Behandelingsmaatregelen die zijn genomen vanaf het moment van de ziekte tot aan het onderzoek (lijst van de genomen medicijnen, toegepaste behandelingsmaatregelen en de mate van doeltreffendheid ervan).
8. Voorgeschiedenis van chronische ziekten (diabetes, psychische aandoeningen, hart- en vaatziekten, enz.).
9. Het voorkomen van soortgelijke aandoeningen in het verleden (tijdstip waarop de aandoening is ontstaan, de tekenen en symptomen van de aandoening, de duur ervan, of er een klinische behandeling nodig was en hoe deze is afgelopen).

Indien de toestand van de patiënt dit toelaat (of nadat deze door de behandeling is gestabiliseerd), is het noodzakelijk om zo gedetailleerd mogelijk informatie over hem te verzamelen. Dit gebeurt door familieleden, vrienden en andere personen die bij de patiënt waren te ondervragen, en door de kamer of ruimte waar de patiënt zich bevindt zorgvuldig te onderzoeken, evenals door medische documenten en voorwerpen te zoeken en te bestuderen die ons in staat stellen de oorzaak van de noodsituatie te achterhalen (medicijnen, voedsel, enz.).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Definitie van de staat van bewustzijn

Het bepalen van de bewustzijnstoestand maakt het mogelijk om de mate van levensgevaar van de bestaande laesie voor de patiënt te beoordelen, de omvang en de richting van de noodzakelijke onderzoeken te bepalen en het type spoedeisende hulp te kiezen (neurochirurgische ingreep of intensive care). In de prehospitale fase wordt meestal de Glasgow Coma Scale gebruikt, waarmee de mate van bewustzijnsverlies bij volwassenen en kinderen ouder dan 4 jaar kan worden beoordeeld. De beoordeling wordt uitgevoerd met behulp van drie tests die de reactie van het openen van de ogen, spraak en motorische reacties evalueren. Het minimum aantal punten (drie) betekent hersendood. Het maximum aantal (vijftien) duidt op helder bewustzijn.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Huid

De kleur en temperatuur van de huid van de extremiteiten geven een indicatie van de toestand van de patiënt. Een warm aanvoelende, roze huid en roze nagels duiden op voldoende perifere bloeddoorstroming en worden beschouwd als een positief prognoseteken. Een koude, bleke huid met bleke nagels wijst op een centralisatie van de bloedcirculatie. "Marmering" van de huid, cyanose van de nagels, die gemakkelijk wit worden bij druk en lang aanhouden, wijst op de overgang van spasmen van perifere bloedvaten naar parese.

De aanwezigheid van hypovolemie wordt aangegeven door een verminderde turgor (elasticiteit) van de huid. Turgor wordt bepaald door een huidplooi tussen twee vingers te nemen. Normaal gesproken verdwijnt de huidplooi snel nadat de vingers zijn verwijderd. Bij een verminderde huidturgor blijft de huidplooi lange tijd ongespannen - het symptoom van een "huidplooi".

De mate van uitdroging kan worden bepaald door intradermale injectie van 0,25 ml fysiologische oplossing in de onderarm. Normaal gesproken wordt de papule binnen 45-60 minuten geabsorbeerd. Bij een milde mate van uitdroging bedraagt de absorptietijd 30-40 minuten, bij een matige mate 15-20 minuten en bij een ernstige mate 5-15 minuten.

Bij sommige pathologische aandoeningen treedt zwelling op van de onderste ledematen, de buik, de onderrug, het gezicht en andere lichaamsdelen, wat wijst op hypervolemie. De contouren van de gezwollen lichaamsdelen worden gladgestreken; na het aandrukken van de huid met een vinger blijft er een putje achter, dat na 1-2 minuten verdwijnt.

Lichaamstemperatuur

Door de centrale en perifere lichaamstemperatuur te meten, kan men de hemoperfusie van de perifere delen van de extremiteiten redelijk betrouwbaar beoordelen. Deze indicator dient als een integraal temperatuurkenmerk van de microcirculatie en wordt de "rectaal-cutane temperatuurgradiënt" genoemd. De indicator is eenvoudig te bepalen en geeft het verschil weer tussen de temperatuur in het lumen van het rectum (op een diepte van 8-10 cm) en de huidtemperatuur op de rug van de voet, ter hoogte van de basis van de eerste teen.

De standaardplaats voor het controleren van de huidtemperatuur is de plantaire oppervlakte van de eerste teen van de linkervoet. Hier bedraagt deze normaal gesproken 32-34 °C.

De rectaal-cutane temperatuurgradiënt is zeer betrouwbaar en informatief voor het beoordelen van de ernst van de shocktoestand van het slachtoffer. Normaal gesproken bedraagt deze 3-5 °C. Een stijging van meer dan 6-7 °C wijst op shock.

De rectaal-cutane temperatuurgradiënt maakt een objectieve beoordeling van de microcirculatie mogelijk in verschillende lichaamstoestanden (hypotensie, normo- en hypertensie). Een stijging boven 16 °C wijst in 89% van de gevallen op een fatale afloop.

Door de dynamiek van de rectaal-cutane temperatuurgradiënt te monitoren, kan de effectiviteit van anti-shocktherapie worden gecontroleerd en kan de uitkomst van shock worden voorspeld.

Als aanvulling kan een vergelijking van de temperatuur in de uitwendige gehoorgang/mondholte en de okseltemperatuur worden gebruikt. Als de laatste meer dan 1 °C lager is dan de eerste, is de doorbloeding van de perifere weefsels waarschijnlijk verminderd.

[ 28 ], [ 29 ]

Evaluatie van het bloedsomloopsysteem

De eerste beoordeling van de bloedsomloop vindt plaats op basis van een analyse van de kenmerken van de pols, de arteriële en centrale veneuze druk en de toestand van de hartspier - met behulp van elektrocardioscopie of elektrocardiografie.

Hartslag. Normaal gesproken ligt de hartslag rond de 60-80 slagen per minuut. Een afwijking in de ene of de andere richting bij patiënten in kritieke toestand moet als een ongunstig teken worden beschouwd.

Een significante afname of toename van de hartslag kan een daling van het hartminuutvolume veroorzaken tot het niveau van hemodynamische instabiliteit. Tachycardie (meer dan 90-100 slagen per minuut) leidt tot een verhoogde hartactiviteit en een verhoogde zuurstofbehoefte.

Bij een sinusritme kan de maximaal toelaatbare hartslag (dat wil zeggen de hartslag waarbij een adequate bloedcirculatie wordt gehandhaafd) worden berekend met behulp van de formule:

HR max = 220 - leeftijd.

Overschrijding van deze snelheid kan leiden tot een afname van het hartminuutvolume en de myocardperfusie, zelfs bij gezonde personen. Bij coronaire insufficiëntie en andere pathologische aandoeningen kan het hartminuutvolume afnemen met een meer gematigde tachycardie.

Er moet rekening mee worden gehouden dat sinustachycardie bij hypovolemie een adequate fysiologische reactie is. Daarom moet hypotensie bij deze aandoening gepaard gaan met compensatoire tachycardie.

De ontwikkeling van bradycardie (minder dan 50 slagen per minuut) kan leiden tot circulatoire hypoxie, een kritieke afname van de coronaire bloedstroom en de ontwikkeling van myocardischemie.

De belangrijkste oorzaken van ernstige bradycardie in de spoedeisende hulp zijn hypoxemie, verhoogde vagale tonus en ernstige hartgeleidingsblokkades.

Het normale, gezonde hart past zich aan fysiologische of pathologische hartfrequentieverlagingen aan via het Starling-mechanisme. Een goed getrainde atleet kan een rusthartslag hebben van minder dan 40 slagen per minuut zonder nadelige effecten. Bij patiënten met een verminderde contractiliteit of compliantie van de hartspier kan een bradycardie van minder dan 60 slagen per minuut gepaard gaan met een significante daling van het hartminuutvolume en de systemische arteriële druk.

Bij ritmestoornissen kunnen de polsgolven elkaar met ongelijke tussenpozen opvolgen, waardoor de pols aritmisch wordt (extrasystole, atriumfibrilleren, enz.). Het aantal hartslagen en polsgolven komt mogelijk niet overeen. Het verschil tussen beide wordt polsdeficiëntie genoemd. Hartritmestoornissen kunnen de toestand van de patiënt aanzienlijk verergeren en vereisen corrigerende therapie.

Het meten van de bloeddruk levert waardevolle informatie op over de algehele hemodynamische toestand. De eenvoudigste manier om de bloeddruk te meten is door de pols van de arteria radialis te palperen met behulp van een bloeddrukmetermanchet. Deze methode is handig in noodsituaties, maar is niet erg nauwkeurig bij lage bloeddruk of bij vasoconstrictie. Bovendien kan deze methode alleen de systolische bloeddruk bepalen.

Nauwkeuriger, maar vereist meer tijd en maakt gebruik van een phonendoscoop, is de meting door auscultatie van de Korotkoff-tonen over de slagaders in de cubitale fossa.

Momenteel wordt indirecte bloeddrukmeting met behulp van geautomatiseerde oscillometrie steeds populairder.

De nauwkeurigheid van de verschillende elektronische apparaten voor niet-invasieve bloeddrukmeting die momenteel beschikbaar zijn, is niet beter, en soms zelfs slechter, dan die van standaardmethoden. De meeste modellen zijn onnauwkeurig bij een systolische druk lager dan 60 mmHg. Bovendien wordt een hoge bloeddruk onderschat. Drukbepaling is mogelijk niet mogelijk tijdens aritmieperioden en oscillometers kunnen geen plotselinge bloeddrukschommelingen detecteren.

Bij patiënten met een shock hebben invasieve methoden om de bloeddruk te meten de voorkeur. Momenteel zijn deze echter weinig zinvol in de prehospitale fase (hoewel deze methoden technisch gezien geen grote problemen opleveren).

Een systolische bloeddruk tussen 80 en 90 mm Hg duidt op een gevaarlijke, maar verdraagzame achteruitgang van de belangrijkste vitale functies. Een systolische druk onder 80 mm Hg wijst op de ontwikkeling van een levensbedreigende aandoening die onmiddellijke noodmaatregelen vereist. Een diastolische druk boven 80 mm Hg duidt op een toename van de vaattonus en een polsdruk (het verschil tussen de systolische en diastolische druk is normaal gesproken 25-40 mm Hg) onder 20 mm Hg - een afname van het slagvolume van het hart.

De hoogte van de arteriële druk kenmerkt indirect de cerebrale en coronaire bloedstroom. Autoregulatie van de cerebrale bloedstroom handhaaft de constante cerebrale bloedstroom bij veranderingen in de gemiddelde arteriële druk van 60 tot 160 mm Hg, dankzij regulering van de diameter van de aanvoerende arteriën.

Wanneer de grenzen van autoregulatie worden bereikt, wordt de relatie tussen de gemiddelde arteriële druk en de volumetrische bloedstroom lineair. Wanneer de systolische arteriële druk lager is dan 60 mm Hg, wordt de reflatie van de cerebrale bloedvaten verstoord, waardoor het volume van de cerebrale bloedstroom passief de arteriële druk begint te volgen (bij arteriële hypotensie neemt de cerebrale perfusie sterk af). Houd er echter rekening mee dat de arteriële druk geen weerspiegeling is van de bloedstroom naar organen en weefsels in andere delen van het lichaam (behalve de hersenen en het hart).

De relatieve stabiliteit van de arteriële druk bij een patiënt met een shock betekent niet altijd dat de normale fysiologische optimum van het lichaam gehandhaafd blijft. Dit komt doordat er verschillende mechanismen zijn die de onveranderlijkheid ervan kunnen bewerkstelligen.

De bloeddruk is afhankelijk van het hartminuutvolume en de totale vaatweerstand. De relatie tussen systolische en diastolische bloeddruk kan worden beschouwd als de relatie tussen slagvolume en minuutvolume van de bloedcirculatie enerzijds en de weerstand (tonus) van perifere bloedvaten anderzijds. De maximale druk weerspiegelt voornamelijk het volume bloed dat in het vaatbed wordt gepompt op het moment van de hartsystole, aangezien deze voornamelijk wordt bepaald door het minuutvolume van de bloedcirculatie en het slagvolume. De bloeddruk kan veranderen als gevolg van veranderingen in de vaattonus van perifere bloedvaten. Een toename van de vaatweerstand bij een ongewijzigd minuutvolume van de bloedcirculatie leidt tot een overheersende toename van de diastolische druk met een afname van de polsdruk.

De normale gemiddelde arteriële druk (MAP) is 60-100 mm Hg. In de klinische praktijk wordt de gemiddelde arteriële druk berekend met de volgende formules:

SBP = BP diast + (BP syst - BP dist)/3 of SBP = (BP syst + 2A D diast)/3.

Normaal gesproken is de gemiddelde arteriële druk bij een rugligging in alle grote arteriële vaten gelijk. Er is meestal een kleine drukgradiënt tussen de aorta en de radiale vaten. De weerstand van het vaatbed heeft een aanzienlijke invloed op de bloedtoevoer naar de weefsels van het lichaam.

Een gemiddelde arteriële druk van 60 mmHg kan zorgen voor een overvloedige bloedstroom door een sterk verwijd vaatbed, terwijl een gemiddelde arteriële druk van 100 mmHg onvoldoende kan zijn bij maligne hypertensie.

Fouten bij het meten van de bloeddruk. De druk die met behulp van sfygmomanometrie wordt bepaald, wordt gekenmerkt door onnauwkeurigheid wanneer de manchetbreedte minder is dan 2/3 van de armomtrek. De meting kan een verhoogde bloeddruk aantonen bij gebruik van een te smalle manchet, evenals bij ernstige atherosclerose, waardoor compressie van de arteria brachialis door druk wordt verhinderd. Bij veel patiënten met hypotensie en een laag hartminuutvolume zijn de punten van demping en het verdwijnen van tonen tijdens het bepalen van de diastolische druk slecht te onderscheiden. Tijdens shock kunnen alle Korotkov-tonen verloren gaan. In deze situatie helpt dopplerechografie bij het detecteren van systolische drukken onder de gehoordrempel.

De toestand van de centrale hemodynamiek kan snel worden beoordeeld aan de hand van de verhouding tussen polsslag en systolische druk. Het volgende nomogram is handig om de ernst van de aandoening en de noodzaak van spoedmaatregelen te bepalen.

Normaal gesproken is de systolische druk tweemaal de polsslag (respectievelijk 120 mm Hg en 60 slagen per minuut). Wanneer deze waarden gelijk worden (tachycardie tot 100 slagen per minuut en een daling van de systolische druk tot 100 mm Hg), kunnen we spreken van de ontwikkeling van een bedreigende aandoening. Een verdere daling van de systolische bloeddruk (80 mm Hg en lager) tegen de achtergrond van tachycardie of bradycardie duidt op de ontwikkeling van een shocktoestand. De centrale veneuze druk is een waardevolle, maar zeer benaderende indicator voor het beoordelen van de toestand van de centrale hemodynamiek. Het is een gradiënt tussen de intrapleurale druk en de druk in het rechter atrium. Het meten van de centrale veneuze druk maakt indirecte beoordeling van de veneuze terugstroom en de contractiele functie van de rechter hartkamer mogelijk.

De centrale veneuze druk wordt bepaald met behulp van een katheter die via de vena subclavia of vena jugularis in de vena cava superior wordt ingebracht. Een Walchchan centraal veneuze drukmeter is op de katheter aangesloten. De nulmarkering op de schaalverdeling bevindt zich ter hoogte van de midaxillaire lijn. De centrale veneuze druk kenmerkt de veneuze terugstroom, die voornamelijk afhangt van de hoeveelheid circulerend bloed en het vermogen van de hartspier om deze terugstroom te verwerken.

Normaal gesproken bedraagt de centrale veneuze druk 60-120 mm H₂O. Een daling tot minder dan 20 mm H₂O wijst op hypovolemie, terwijl een stijging boven 140 mm H₂O wordt veroorzaakt door onderdrukking van de pompfunctie van de hartspier, hypervolemie, verhoogde veneuze tonus of obstructie van de bloedstroom (harttamponade, longembolie, enz.). Dat wil zeggen dat hypovolemische en distributieve shocks een daling van de centrale druk veroorzaken, terwijl cardiogene en obstructieve shocks een stijging veroorzaken.

Een stijging van de centrale veneuze druk boven 180 mm H2O wijst op decompensatie van de hartactiviteit en de noodzaak om het volume van de infusietherapie te stoppen of te beperken.

Als de centrale veneuze druk tussen 120 en 180 mm H₂O ligt, kan een proefinjectie van 200-300 ml vloeistof in de ader worden toegepast. Indien er geen verdere verhoging optreedt of deze binnen 15-20 minuten verdwijnt, kan de infusie worden voortgezet door de infusiesnelheid te verlagen en de veneuze druk te controleren. Een centrale veneuze druk lager dan 40-50 mm H₂O dient te worden beschouwd als een teken van hypovolemie die compensatie vereist.

Deze test dient als een belangrijke test voor het bepalen van de hemodynamische reserves. Verbetering van het hartminuutvolume en normalisatie van de systemische bloeddruk zonder dat er symptomen van een te hoge hartvullingsdruk optreden, maakt aanpassing van de infusie- en medicamenteuze behandeling mogelijk.

Capillaire vullingssnelheid. Bij het beoordelen van de bloedcirculatie is het nuttig om de pulsvulling en de vullingssnelheid van de haarvaten in het nagelbed (spotsymptoom) te controleren. De vullingsduur van de haarvaten in het nagelbed na druk is normaal gesproken niet langer dan 1-2 seconden, en bij shock langer dan 2 seconden. Deze test is zeer eenvoudig, maar niet erg populair in de klinische praktijk, omdat het moeilijk is om het moment en de tijd van het verdwijnen van de bleke vlek op de huid na druk nauwkeurig te bepalen.

[ 30 ], [ 31 ]

Beoordeling van het ademhalingsstelsel

Bij het beoordelen van het ademhalingsstelsel moeten factoren zoals de frequentie, diepte en aard van de ademhaling, de adequaatheid van de borstkasbewegingen en de kleur van de huid en slijmvliezen eerst in overweging worden genomen. Een zorgvuldig onderzoek van de nek, borstkas en buik is vereist om paradoxale bewegingen te differentiëren. Auscultatie van de longvelden moet worden uitgevoerd om de adequaatheid van de luchttoevoer te bepalen en een bronchiale obstructie of pneumothorax op te sporen.

De normale ademhalingsfrequentie is 12-18 ademhalingen per minuut. Een toename van de ademhalingsfrequentie boven de 20-22 ademhalingen per minuut leidt tot een afname van de effectiviteit van de ademhalingsfunctie, omdat dit het aandeel dood volume in de minuutventilatie van de longen vergroot en de ademhalingsspieren meer belast. Zeldzame ademhaling (minder dan 8-10 ademhalingen per minuut) is geassocieerd met het risico op hypoventilatie.

Het is van groot belang om de mate van doorgankelijkheid van de bovenste luchtwegen te beoordelen bij patiënten met een risico op obstructie. Bij een gedeeltelijke obstructie van de bovenste luchtwegen is de patiënt bij bewustzijn, geagiteerd, klaagt over ademhalingsmoeilijkheden, hoesten en een luidruchtige ademhaling.

Inspiratoire stridor wordt veroorzaakt door een obstructie in of onder het strottenhoofd. De aanwezigheid van piepende ademhaling bij uitademing wijst op een obstructie van de onderste luchtwegen (inzakking en obstructie tijdens inademing).

Bij een volledige afsluiting van de bovenste luchtwegen is er geen ademhaling te horen en is er geen luchtverplaatsing vanuit de mondholte.

Gorgelende geluiden tijdens het ademen wijzen op de aanwezigheid van (half)vloeibare vreemde voorwerpen in de luchtwegen (bloed, maaginhoud, enz.). Snurkgeluiden treden op wanneer de keelholte gedeeltelijk geblokkeerd is door de tong of zacht weefsel. Een spasme of obstructie van het strottenhoofd produceert geluiden die lijken op "kraaien".

Verschillende pathologische aandoeningen kunnen verstoringen in het ritme, de frequentie en de diepte van de ademhaling veroorzaken. De Cheyne-Stokes-ademhaling wordt gekenmerkt door een reeks geleidelijk toenemende ademhalingsdieptes, afgewisseld met periodes van oppervlakkige ademhaling of korte pauzes in de ademhaling. Een ongeordende, aritmische afwisseling van diepe en oppervlakkige ademhalingen kan worden waargenomen, met een duidelijke moeilijkheid bij het uitademen - Biot-ademhaling. Bij patiënten met een verminderd bewustzijn, in een zeer ernstige toestand, tegen de achtergrond van acidose, ontwikkelt zich vaak Kussmaul-ademhaling - een pathologische ademhaling die wordt gekenmerkt door uniforme, zeldzame ademhalingscycli, diepe, lawaaierige inademing en geforceerde uitademing. Bij sommige ziekten ontwikkelt zich een piepende ademhaling (scherpe, onregelmatig optredende, krampachtige samentrekkingen van het middenrif en de ademhalingsspieren) of groepsademhaling (afwisselende groepsademhalingen met geleidelijk langer wordende adempauzes).

Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen atonale ademhaling, die optreedt tijdens het stervensproces na de terminale pauze. Deze ademhaling wordt gekenmerkt door het verschijnen van een korte reeks ademhalingen (of één oppervlakkige ademhaling) en duidt op het begin van de doodsstrijd.

De benodigde informatie kan worden verkregen door het type respiratoire insufficiëntie te bepalen. Zo kan bij verhoogde bewegingen van de buikspieren, met gelijktijdige uitsluiting van de borstspieren bij het ademen (abdominaal type), in sommige gevallen worden aangenomen dat er sprake is van schade aan het cervicale ruggenmerg. Asymmetrie van de borstbewegingen wijst op de aanwezigheid van pneumothorax, hemothorax, eenzijdige schade aan de nervus phrenicus of nervus vagus.

Bij het beoordelen van de toestand van het ademhalingsstelsel moet rekening worden gehouden met klinische symptomen zoals cyanose, zweten, tachycardie en arteriële hypertensie.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Instrumentele onderzoeksmethoden

Waar tien jaar geleden nog gesteld moest worden dat een arts in de spoedeisende hulpfase helaas praktisch niet de mogelijkheid heeft om patiënten instrumenteel te onderzoeken, is de situatie tegenwoordig radicaal veranderd. Er zijn een groot aantal draagbare apparaten ontwikkeld en in de klinische praktijk geïntroduceerd, waarmee met behulp van kwalitatieve of kwantitatieve methoden volledige informatie over de toestand van patiënten in realtime en ter plaatse van het incident kan worden verkregen.

Elektrocardiografie

Elektrocardiografie is een methode om elektrische verschijnselen die in het hart optreden wanneer de membraanpotentialen veranderen, grafisch vast te leggen.

Het elektrocardiogram toont normaal gesproken positieve P- en RwT-golven, negatieve Q- en S-golven. Soms wordt een onregelmatige U-golf waargenomen.

De P-golf op het elektrocardiogram weerspiegelt de excitatie van de atria. De opstijgende knie wordt voornamelijk veroorzaakt door excitatie van het rechteratrium, de uitgaande knie door excitatie van het linkeratrium. Normaal gesproken bedraagt de amplitude van de P-golf niet meer dan -2 mm en bedraagt de duur 0,08-0,1 seconde.

De P-golf wordt gevolgd door het PQ-interval (van de P-golf tot het begin van Q of R). Dit komt overeen met de tijd van impulsgeleiding van de sinusknoop naar de ventrikels. De duur is 0,12-0,20 seconden.

Wanneer de ventrikels worden geactiveerd, wordt het QRS-complex geregistreerd op het elektrocardiogram. De duur is 0,06-0,1 seconde.

De Q-golf weerspiegelt excitatie van het interventriculaire septum. Deze wordt niet altijd geregistreerd, maar als hij aanwezig is, mag de amplitude van de Q-golf niet groter zijn dan 1/4 van de amplitude van de R-golf in deze afleiding.

De R-golf is de hoogste golf van het ventriculaire complex (5-15 mm). Deze golf komt overeen met een vrijwel volledige voortplanting van de impuls door de ventrikels.

De S-golf wordt geregistreerd bij volledige excitatie van de ventrikels. De amplitude is doorgaans klein (2,5-6 mm) en er kan zelfs helemaal geen expressie zijn.

Na het QRS-complex wordt een rechte lijn geregistreerd - het ST-interval (komt overeen met de fase van volledige depolarisatie, wanneer er geen potentiaalverschil is). De duur van het ST-interval varieert sterk, afhankelijk van de snelle hartslag. De verschuiving mag niet meer dan 1 mm ten opzichte van de isoelektrische lijn bedragen.

De T-golf komt overeen met de repolarisatiefase van het ventriculaire myocard. Normaal gesproken is deze asymmetrisch, heeft een opgaande knie, een afgeronde apex en een steilere neergaande knie. De amplitude is 2,5-6 mm. De duur is 0,12-0,16 seconden.

Het QT-interval wordt elektrische systole genoemd. Het geeft de tijd weer van excitatie en herstel van het ventriculaire myocard. De duur van het QT-interval varieert aanzienlijk, afhankelijk van de hartslag.

Bij spoedeisende en terminale aandoeningen wordt doorgaans de standaardafleiding II gebruikt voor de beoordeling. Daarmee is een aantal kwantitatieve indicatoren beter te onderscheiden (bijvoorbeeld de differentiatie tussen kleingolfventrikelfibrilleren en asystolie).

De tweede standaardafleiding wordt gebruikt om hartritmestoornissen te bepalen, afleiding V5 om ischemie te identificeren. De sensitiviteit van de methode bij identificatie is 75% en in combinatie met de gegevens van afleiding II loopt deze op tot 80%.

Veranderingen in het elektrocardiogram bij verschillende pathologische aandoeningen worden in de relevante paragrafen beschreven.

Hartmonitors, apparaten die continu een elektrocardiografische curve registreren op het beeldscherm, worden steeds vaker gebruikt in de spoedeisende hulp. Ze maken het mogelijk om snel hartritmestoornissen, myocardischemie (ST-segmentdepressie) en acute elektrolytstoornissen (voornamelijk K+-veranderingen) vast te stellen.

Sommige hartmonitors maken computeranalyse van het elektrocardiogram mogelijk, met name van het ST-segment, wat vroegtijdige detectie van myocardischemie mogelijk maakt.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Pulsoximetrie

Pulsoximetrie is een informatieve, niet-invasieve methode voor continue meting van de arteriële hemoglobinezuurstofsaturatie (SpO2) en de perifere bloedstroom. De methode is gebaseerd op het meten van de lichtabsorptie in het te bestuderen lichaamsgebied (oorlel, vinger) ter hoogte van de pulsgolf, wat het mogelijk maakt om saturatiewaarden te verkrijgen die dicht bij die van de arteriële bloedstroom liggen (samen met een plethysmogram en hartslagwaarden).

Zuurstofgebonden hemoglobine (HbO2) en zuurstofarm hemoglobine (Hb) absorberen licht van verschillende golflengtes op verschillende manieren. Zuurstofrijk hemoglobine absorbeert meer infraroodlicht. Zuurstofarm hemoglobine absorbeert meer rood licht. De pulsoximeter heeft twee leds aan de ene kant van de sensor die rood en infrarood licht uitzenden. Aan de andere kant van de sensor bevindt zich een fotodetector die de intensiteit van de lichtstroom meet. Het apparaat bepaalt de grootte van de arteriële pulsatie door het verschil tussen de hoeveelheid licht die tijdens de systole en diastole wordt geabsorbeerd.

Verzadiging wordt berekend als de verhouding van de hoeveelheid HbO2 tot de totale hoeveelheid hemoglobine, uitgedrukt als percentage. Verzadiging correleert met de partiële zuurstofdruk in het bloed (normale PaO2 = 80-100 mm Hg). Bij een PaO2 van 80-100 mm Hg ligt de SpO2 tussen 95-100%, bij 60 mm Hg is de SpO2 ongeveer 90% en bij 40 mm Hg is de SpO2 ongeveer 75%.

Vergeleken met invasieve methoden om de bloedoxygenatie (SaO2) te bepalen, biedt pulsoximetrie de mogelijkheid om snel informatie te verkrijgen, de bloeddoorstroming in organen en de toereikendheid van de zuurstoftoevoer naar weefsels te beoordelen. Pulsoximetriegegevens die een oxyhemoglobineverzadiging van minder dan 85% en een zuurstofconcentratie in het geïnhaleerde mengsel van meer dan 60% laten zien, wijzen op de noodzaak om de patiënt over te plaatsen naar kunstmatige beademing.

Er is nu een breed scala aan draagbare pulsoximeters, zowel op netstroom als op batterijen, die gebruikt kunnen worden op de plaats van een ongeval, thuis of tijdens het vervoer van patiënten in een ambulance. Het gebruik ervan kan de diagnose van ademhalingsstoornissen aanzienlijk verbeteren, het risico op hypoxie snel identificeren en maatregelen nemen om dit risico te elimineren.

Soms geeft pulsoximetrie de longfunctie en PaO2-waarden niet nauwkeurig weer. Dit komt vaak voor bij:

• onjuiste plaatsing van de sensor;
• helder extern licht;
• patiëntenbewegingen;
• verminderde perfusie van perifere weefsels (shock, hypothermie, hypovolemie);
• bloedarmoede (bij hemoglobinewaarden lager dan 5 g/l kan zelfs bij zuurstofgebrek een bloedsaturatie van 100% worden waargenomen);
• koolmonoxidevergiftiging (hoge concentraties carboxyhemoglobine kunnen een verzadigingswaarde van ongeveer 100% opleveren);
• verstoring van het hartritme (verandering van de waarneming van het polssignaal door de pulsoximeter);
• Aanwezigheid van kleurstoffen, waaronder nagellak (die lage verzadigingswaarden kunnen veroorzaken). Ondanks deze beperkingen is pulsoximetrie inmiddels de geaccepteerde standaard voor monitoring geworden.

Capnometrie en capnografie

Capnometrie is het meten en digitaal weergeven van de concentratie of partiële druk van koolstofdioxide in het ingeademde en uitgeademde gas tijdens de ademhalingscyclus van de patiënt. Capnografie is de grafische weergave van deze indicatoren in de vorm van een curve.

Methoden voor het bepalen van de koolstofdioxideconcentratie zijn zeer waardevol omdat ze het mogelijk maken de adequaatheid van de ventilatie en gasuitwisseling in het lichaam van de patiënt te beoordelen. Normaal gesproken is de pCO2-concentratie in uitgeademde lucht 40 mm Hg, d.w.z. ongeveer gelijk aan de alveolaire pCO2 en 1-2 mm Hg lager dan in arterieel bloed. Er is altijd een arterieel-alveolaire gradiënt van de partiële CO2-spanning.

Bij een gezond persoon bedraagt deze gradiënt doorgaans 1-3 mm Hg. Het verschil wordt veroorzaakt door de ongelijkmatige verdeling van ventilatie en perfusie in de longen, en door bloedshunting. Bij longpathologie kan de gradiënt aanzienlijke waarden bereiken.

Het apparaat bestaat uit een gasbemonsteringssysteem voor analyse en de analysator zelf.

Infraroodspectrofotometrie of massaspectrometrie worden vaak gebruikt om het gasmengsel te analyseren. De verandering in de partiële druk van koolstofdioxide in de luchtwegen van de patiënt tijdens inademing en uitademing wordt grafisch weergegeven met een karakteristieke curve.

Het curvesegment AB weerspiegelt de stroom CO2-arme dode ruimtelucht in de analysator (Fig. 2.5). Vanaf punt B loopt de curve omhoog, wat

Veroorzaakt door de instroom van een mengsel dat CO2 in toenemende concentraties bevat. Daarom wordt sectie BC weergegeven als een steil oplopende curve. Helemaal aan het einde van de uitademing neemt de luchtstroomsnelheid af en nadert de CO2-concentratie de waarde die de eind-expiratoire CO2-concentratie - EtCO2 - wordt genoemd (sectie CD). De hoogste CO2-concentratie wordt waargenomen bij punt D, waar deze de concentratie in de alveoli dicht benadert en kan worden gebruikt voor een benaderende bepaling van de pCO2. Segment DE weerspiegelt een concentratieafname in het geanalyseerde gas, veroorzaakt door de instroom van een mengsel met een laag CO2-gehalte in de luchtwegen aan het begin van de inademing.

Capnografie weerspiegelt tot op zekere hoogte de adequaatheid van de ventilatie, de gasuitwisseling, de CO2-productie en de toestand van het hartminuutvolume. Capnografie wordt met succes gebruikt om de adequaatheid van de ventilatie te monitoren. Zo wordt bij accidentele intubatie van de slokdarm, onbedoelde extubatie van de patiënt of obstructie van de endotracheale tube een duidelijke daling van het pCO2-gehalte in de uitgeademde lucht waargenomen. Een plotselinge daling van het pCO2-gehalte in de uitgeademde lucht treedt meestal op bij hypoventilatie, luchtwegobstructie of een toename van de dode ruimte. Een stijging van het pCO2-gehalte in de uitgeademde lucht treedt meestal op bij veranderingen in de pulmonale bloedstroom en hypermetabole toestanden.

Volgens de ERC- en AHA-richtlijnen uit 2010 is continue capnografie de meest betrouwbare methode om de positie van de endotracheale tube te bevestigen en te monitoren. Er bestaan andere methoden om de positie van de endotracheale tube te bevestigen, maar deze zijn minder betrouwbaar dan continue capnografie.

Tijdens het transport of verplaatsen van patiënten is er een verhoogd risico op losraken van de endotracheale tube. Daarom moeten hulpverleners voortdurend de beademingsfrequentie controleren met behulp van een capnogram om de positie van de endotracheale tube te bevestigen.

Bij het meten van de uitgeademde CO2 wordt rekening gehouden met de bloedstroom door de longen, waardoor het capnogram ook kan dienen als een fysiologische indicator voor de effectiviteit van borstcompressies en ROSC. Ineffectieve borstcompressies (als gevolg van patiëntkenmerken of handelingen van de zorgverlener) resulteren in lage PetCO2-waarden. Een afname van het hartminuutvolume of een herhaalde hartstilstand bij patiënten met ROSC leidt eveneens tot een afname van PetCO2. Omgekeerd kan ROSC een sterke stijging van PetCO2 veroorzaken.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Bepaling van troponine en hartmarkers

Snelle diagnostiek van een myocardinfarct kan eenvoudig worden uitgevoerd in de prehospitale fase met behulp van diverse hoogwaardige testsystemen voor de bepaling van "Troponine I". De uitslag wordt 15 minuten na het aanbrengen van het bloed op de teststrip bepaald. Momenteel zijn er snelle testsystemen ontwikkeld voor de diagnose van een myocardinfarct, gebaseerd op hoogwaardige immunochromatografische detectie van meerdere markers tegelijk (myoglobine, CK-MB, Troponine I).

Kwantitatieve bepaling van de concentratie van hartmarkers is mogelijk met behulp van immunochemische expressanalysatoren. Dit zijn draagbare apparaten (gewicht 650 g, afmetingen: 27,5 x 10,2 x 55 cm), waarvan het werkingsprincipe is gebaseerd op het gebruik van zeer specifieke immunochemische reacties. De nauwkeurigheid van de onderzoeken is zeer vergelijkbaar met immunochemische laboratoriumanalysemethoden. De bepaalde parameters zijn troponine T (meetbereik 0,03-2,0 ng/ml), CK-MB (meetbereik 1,0-10 ng/ml), myoglobine (meetbereik 30-700 ng/ml), J-dimeer (meetbereik 100-4000 ng/ml), natriuretisch hormoon (NT-proBNP) (meetbereik 60-3000 pg/ml). De tijd tot het verkrijgen van de uitslag bedraagt 8 tot 12 minuten vanaf het moment van bloedafname.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Het meten van glucosewaarden

De normen voor het verlenen van spoedeisende hulp aan patiënten met een verminderd bewustzijn vereisen het meten van de bloedglucosespiegel. Dit onderzoek wordt uitgevoerd met een draagbare glucosemeter. Om de glucosemeter te gebruiken, hebt u een pen nodig om de huid te prikken, steriele lancetten en speciale teststrips, een stof.

Wat reageert met bloed. De bepaling van de glucoseconcentratie is afhankelijk van het type apparaat. Het werkingsprincipe van fotometrische modellen is gebaseerd op de kleuring van het indicatorgebied door de reactie van bloed en de werkzame stof. De kleurverzadiging wordt geanalyseerd met een ingebouwde spectrofotometer. Elektrochemische apparaten daarentegen meten de sterkte van de elektrische stroom die ontstaat als gevolg van de chemische reactie van glucose met de enzymsubstantie van de teststrip. Apparaten van dit type kenmerken zich door gebruiksgemak en leveren een snel (vanaf 7 seconden) meetresultaat. Een kleine hoeveelheid bloed (vanaf 0,3 µl) is nodig voor diagnostiek.

Meting van bloedgassen en elektrolyten

Snelle analyse van de samenstelling van bloedgassen en elektrolyten (ook in het ziekenhuis) werd mogelijk door de ontwikkeling van draagbare analysers. Dit zijn mobiele en nauwkeurige apparaten met eenvoudige bediening die altijd en overal gebruikt kunnen worden (Fig. 2.9). De meetsnelheid van de parameters varieert van 180 tot 270 seconden. De apparaten hebben een ingebouwd geheugen dat de analyseresultaten, het identificatienummer, de datum en tijd van de analyse opslaat. Apparaten van dit type kunnen pH (ionenconcentratie - activiteit van H+), partiële CO2-druk (pCO2), partiële O2-druk (pO2), de concentratie van natriumionen (Na+), kalium (K+), calcium (Ca2+), ureumstikstof in het bloed, glucose en hematocriet meten. De berekende parameters zijn de concentratie bicarbonaat (HCO3), totaal CO2, base-overschot (of -tekort) (BE), hemoglobineconcentratie, O2-saturatie, gecorrigeerde O2 (O2CT), de som van de basen van alle bloedbuffersystemen (BB), standaard base-overschot (SBE), standaard bicarbonaat (SBC), arterieel-alveolaire O2-gradiënt, ademhalingsindex (RI), gestandaardiseerd calcium (cCa).

Normaal gesproken handhaaft het lichaam een constant evenwicht tussen zuren en basen. De pH is een waarde gelijk aan de negatieve decimale logaritme van de concentratie waterstofionen. De pH van arterieel bloed is 7,36-7,44. Bij acidose daalt de pH (pH < 7,36), bij alkalose stijgt de pH (pH> 7,44). De pH weerspiegelt de verhouding tussen CO2, waarvan het gehalte wordt gereguleerd door de longen, en het bicarbonaation HCO3, waarvan de uitwisseling plaatsvindt in de nieren. Koolstofdioxide lost op tot koolzuur H2CO3, de belangrijkste zure component van het interne milieu van het lichaam. De concentratie ervan is moeilijk direct te meten, daarom wordt de zure component uitgedrukt in het koolstofdioxidegehalte. Normaal gesproken is de CO2/HCO3-verhouding 1/20. Als het evenwicht wordt verstoord en het zuurgehalte toeneemt, ontstaat acidose, als de basis PaCO2: partiële druk van koolstofdioxide in arterieel bloed. Dit is de respiratoire component van de zuur-baseregulatie. Deze is afhankelijk van de frequentie en diepte van de ademhaling (of de adequaatheid van de beademing). Hypercapnie (PaCO2> 45 mmHg) ontwikkelt zich als gevolg van alveolaire hypoventilatie en respiratoire acidose. Hyperventilatie leidt tot hypocapnie - een daling van de partiële CO2-druk tot onder de 35 mmHg en respiratoire alkalose. Bij verstoringen van het zuur-base-evenwicht wordt de respiratoire compensatie zeer snel geactiveerd. Daarom is het uiterst belangrijk om de HCO2- en pH-waarden te controleren om te bepalen of de veranderingen in PaCO2 primair of compensatoir zijn.

PaO2: partiële zuurstofdruk in arterieel bloed. Deze waarde speelt geen primaire rol bij de regulering van het zuur-base-evenwicht zolang deze binnen het normale bereik ligt (minimaal 80 mmHg).

SpO2: verzadiging van hemoglobine in arterieel bloed met zuurstof.

BE (ABE): basetekort of -overschot. Geeft over het algemeen de hoeveelheid bloedbuffers weer. Een abnormaal hoge waarde is kenmerkend voor alkalose, lage waarden zijn kenmerkend voor acidose. Normaalwaarde: +2,3.

HCO-: plasmabicarbonaat. De belangrijkste renale component in de regulering van het zuur-base-evenwicht. De normale waarde is 24 mEq/l. Een daling van bicarbonaat is een teken van acidose, een stijging is een teken van alkalose.

Monitoring en evaluatie van de effectiviteit van de therapie

Naast de initiële beoordeling van de toestand van de patiënt is dynamische monitoring noodzakelijk tijdens de behandeling, met name tijdens het transport. De effectiviteit van de therapie moet uitgebreid worden beoordeeld, aan de hand van verschillende criteria, en in fasen, afhankelijk van het stadium van de intensive care.

Het monitoren van vitale lichaamsfuncties in de loop van de tijd is een integrale technologie in de spoedeisende hulp. In kritieke omstandigheden veranderen deze functies zo snel dat het erg moeilijk is om alle veranderingen bij te houden. De resulterende aandoeningen zijn polyfunctioneel en treden gelijktijdig en in verschillende richtingen op. De arts heeft objectieve en zo volledig mogelijke informatie nodig over de werking van vitale systemen in realtime om de verminderde functies te beheren en te vervangen. Daarom is het absoluut noodzakelijk om normen voor het monitoren van vitale functies in de klinische praktijk van de spoedeisende hulp te introduceren - dynamische controle van functionele correctie en beheer van vitale functies bij patiënten en slachtoffers in kritieke toestand.

Monitoring is niet alleen belangrijk, maar ook een fundamenteel onvervangbare reeks maatregelen, zonder welke effectief management van patiënten in kritieke toestand onmogelijk is. In de beginfase van hulpverlening is het onmogelijk om de meeste diagnostische metingen en moderne monitoring van vitale functies uit te voeren. Daarom staat de beoordeling van gemakkelijk te interpreteren indicatoren, ongeacht de aandoening, zoals het bewustzijnsniveau, de pols, de arteriële en centraal veneuze druk en de diurese voorop bij het beoordelen van de adequaatheid van de geboden intensive care. Deze indicatoren stellen ons in staat om in voldoende mate de adequaatheid van de therapie te beoordelen die wordt geboden in de eerste uren na het ontstaan van een noodsituatie.

De doeltreffendheid van infusietherapie kan bijvoorbeeld worden beoordeeld aan de hand van de hoeveelheid diurese. Voldoende urineproductie wijst hoogstwaarschijnlijk op adequate perfusie van andere vitale organen. Het bereiken van een diurese binnen 0,5-1 ml/kg/u wijst op adequate nierperfusie.

Oligurie is een afname van de diuresesnelheid tot minder dan 0,5 ml/kg/u. Een urineproductie van minder dan 50 ml/u wijst op een verminderde weefsel- en orgaanperfusie, en minder dan 30 ml/u wijst op de noodzaak van dringend herstel van de perifere bloedstroom.

Bij anurie bedraagt de hoeveelheid diurese per dag minder dan 100 ml.

Wanneer bij een patiënt cerebrale insufficiëntie ontstaat, is een dynamische bewaking van het bewustzijnsniveau, het optreden van algemene cerebrale verschijnselen, een dislocatiesyndroom, etc. van groot belang.