Niervervangingstherapie

Niervervangende therapie vermindert de uremische intoxicatie en handhaaft het ‘interne milieu’ in een toestand die zo dicht mogelijk bij de fysiologische staat ligt, zonder de functies van de vitale organen en systemen van de patiënt negatief te beïnvloeden.

Ernstig acuut nierfalen draagt bij aan een verhoogde mortaliteit en gaat gepaard met een algemene stijging van deze indicator tot 50-100%. Nierfunctiestoornissen ontwikkelen zich meestal als gevolg van een andere bestaande pathologie (bijvoorbeeld een laag hartminuutvolume, infectieuze en septische complicaties), die de doodsoorzaak van patiënten is. Extracorporale therapiemethoden dienen te worden overwogen als een tussenliggende behandeling, waardoor de patiënt de periode tot het herstel van de nierfunctie kan overleven. In geval van acute nierfunctiestoornissen of het syndroom van multipel orgaanfalen mag geen ernstige uremie, hyperkaliëmie of ernstige metabole acidose ontstaan, aangezien elk van deze complicaties het uiteindelijke resultaat van de behandeling aanzienlijk kan beïnvloeden, wat het gebruik van niervervangende therapie in eerdere stadia noodzakelijk maakt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indicaties voor niervervangende therapie

Gezien de ogenschijnlijke identiteit van de indicaties voor niervervangende therapie bij patiënten met chronisch nierfalen in de terminale fase en bij patiënten met acuut nierfalen, is het essentieel om extracorporale detoxificatiemethoden zo vroeg mogelijk op te nemen in complexe intensieve therapie. Op intensivecareafdelingen worden extracorporale bloedzuiveringsmethoden vaker gebruikt om de functie van de nieren en andere vitale organen (hart, longen, centraal zenuwstelsel) te behouden dan om ze te vervangen. Het is noodzakelijk om met behulp van niervervangende therapie een optimale behandeling te bieden zonder de functies van de organen en systemen van de patiënt negatief te beïnvloeden, zonder het adequate herstel van de nierfunctie te verstoren.

Indicaties voor niervervangende therapie:

• Niet-obstructieve oligurie (diurese <200 ml/12 uur).
• Anurie/ernstige oligurie (diurese <50 ml/12 uur).
• Hyperkaliëmie (K+>6,5 mmol/l) of snelle stijging van de plasma K+-waarden.
• Ernstige dysnatriëmie (115
• Ernstige acidemie (pH<7,1).
• Azotemie (ureum >30 mmol/l).
• Klinisch significante zwelling van organen en weefsels (vooral longoedeem).
• Hyperthermie (t>39,5 °C).
• Complicaties van uremie (encefalopathie, pericarditis, neuro- en myopathie).
• Overdosis drugs.

"Extrarenale" indicaties (sepsis, congestief hartfalen, enz.). Er zijn momenteel geen specifieke criteria voor nierfunctievervangende therapie bij kritiek zieke patiënten. De vraag naar indicaties voor het gebruik van detoxificatiemethoden bij patiënten op de intensive care moet integraal worden benaderd, waarbij de homeostase en de functies van vitale organen als geheel worden beoordeeld. Bij patiënten met acuut nierfalen is het beter om fysiologische aandoeningen van organen en systemen te voorkomen dan hun functies later te herstellen. Moderne detoxificatiemethoden maken een veilige en effectieve bloedzuivering bij kritiek zieke patiënten mogelijk en bieden de mogelijkheid om een gedifferentieerde benadering te hanteren bij de keuze van nierfunctievervangende therapie om de kwaliteit van de behandeling te verbeteren en de resultaten ervan te optimaliseren.

Methoden voor niervervangende therapie

Niervervangende therapie kent de volgende vormen: hemodialyse, peritoneale dialyse, continue hemofiltratie of hemodiafiltratie, en "hybride" methoden voor nierfunctievervanging. De mogelijkheden van deze methoden hangen af van de klaring van stoffen met verschillende molecuulgewichten, membraaneigenschappen, bloedstroomsnelheid, dialyse en ultrafiltratie.

Het is bekend dat alle stoffen kunnen worden onderverdeeld in 4 grote groepen, afhankelijk van de grootte van hun moleculaire massa:

• laagmoleculaire stoffen, met een massa niet groter dan 500-1500 D, hiertoe behoren water, ammoniak, K Na+, creatinine, ureum;
• middelzwaar moleculair gewicht - met een massa tot 15.000 D: ontstekingsmediatoren, cytokinen, oligopeptiden, hormonen, fibrine-afbraakproducten;
• stoffen met een relatief groot moleculair gewicht - tot 50.000 D: myoglobine, bèta2-microglobulinen, afbraakproducten van het bloedstollingssysteem, lipoproteïnen;
• grote moleculaire stoffen met een massa van meer dan 50.000 D: hemoglobine, albuminen, immuuncomplexen, enz.

Hemodialyse maakt gebruik van een diffusiemechanisme van massaoverdracht, waarbij de osmotische drukgradiënt aan beide zijden van het semipermeabele membraan van primair belang is. Het diffusiemechanisme van transport is het meest geschikt voor het filteren van laagmoleculaire stoffen die in grote hoeveelheden in plasma zijn opgelost, en is minder effectief bij een toename van het molecuulgewicht en een afname van de concentratie van de verwijderde stoffen. De effectiviteit van peritoneale dialyse is gebaseerd op het transport van water en daarin opgeloste stoffen door het peritoneum, door diffusie en ultrafiltratie, als gevolg van gradiënten van osmotische en hydrostatische druk.

Hemofiltratie en plasma-uitwisseling zijn gebaseerd op de principes van ultrafiltratie (door een zeer permeabel membraan) en convectie, waarbij het transport van stoffen plaatsvindt door de hydrostatische drukgradiënt. Hemofiltratie is in de eerste plaats een convectieve techniek, waarbij het ultrafiltraat gedeeltelijk of volledig wordt vervangen door steriele oplossingen die vóór het filter (predilutie) of ná het filter (postdilutie) worden ingebracht. Het belangrijkste positieve aspect van hemofiltratie is het vermogen om de zogenaamde mediummoleculen te verwijderen die betrokken zijn bij de pathogenese van sepsis en multi-orgaanfalen. Deze moleculen hebben een vrij hoog molecuulgewicht en zijn in lage concentraties in plasma aanwezig en kunnen daarom, vanwege de lage osmotische gradiënt, niet worden verwijderd via het diffusiemechanisme van massaoverdracht. In gevallen waar een effectievere en snellere verwijdering van laagmoleculaire stoffen vereist is bij patiënten met hyperkatabolisme, wat vaak wordt waargenomen op intensive care-afdelingen, wordt het principe van de combinatie van convectie en diffusie gebruikt, bijvoorbeeld tijdens hemodiafiltratie. Deze methode is een combinatie van hemofiltratie en hemodialyse. Het maakt gebruik van een tegenstroom van dialysevloeistof ten opzichte van de bloedstroom in het hemofiltratiecircuit. Hemoperfusie, ten slotte, maakt gebruik van het principe van concentratie van stoffen op het oppervlak van het sorptiemiddel.

Welke methode van bloedzuivering en niervervangende therapie is het meest wenselijk: intra- of extracorporaal? Continu of intermitterend? Diffusie of convectie? Het is uiterst moeilijk om deze vragen eenduidig te beantwoorden, aangezien de effectiviteit van elke therapie afhangt van een complex van factoren, voornamelijk de klinische toestand van de patiënt, zijn leeftijd en lichaamsgewicht, de technische ondersteuning en apparatuur voor niervervangende therapie in de kliniek, evenals de ervaring en specialisatie van de clinicus (nefroloog of reanimatietherapeut) en nog veel meer.

Continue niervervangende therapie wordt meestal 24 uur per dag gegeven. Dit bepaalt de mogelijke bijwerkingen.

• Het risico op bloedingen neemt toe bij continu gebruik van systemische anticoagulantia. Bij patiënten met een verstoord bloedstollingssysteem, vooral in de postoperatieve periode, kan deze complicatie fataal zijn.
• De concentratie van inotrope geneesmiddelen, antibiotica en andere dure medicijnen wordt verlaagd door constante ultrafiltratie of adsorptie aan het filtermembraan.
• Onvoldoende correctie van uremie, vooral bij patiënten met hyperkatabolisme.
• 24-uurs niervervangende therapie compliceert diagnostische en therapeutische procedures, verhoogt de behoefte aan kalmeringsmiddelen en beperkt de mobiliteit van de patiënt.
• Hoge kosten en arbeidsintensiviteit van de behandeling, vooral in gevallen van ernstige sepsis en het multi-orgaanfalen-syndroom, bij het uitvoeren van procedures met een groot volume (ultrafiltratie> 6 l/u).

Hybride technologieën voor niervervangende therapie

"Hybride" technologieën - langzame, laagefficiënte dagelijkse dialyse (SLEDD - Sustained low-efficiency daily diafiltration) voorkomen de negatieve impact van intermitterende behandeling op de hemodynamiek door vocht en opgeloste stoffen gedurende een langere periode van meer dan 4 uur te verwijderen. Dit voorkomt snelle schommelingen in de concentratie van opgeloste stoffen en een afname van het intravasculaire volume. De methode maakt het mogelijk de dialysedosis te verhogen bij patiënten met multiorgaanfalen en een hoog katabolisme. Een verhoging van de dosis, en daarmee de effectiviteit van intermitterende nierfunctievervangende therapie, is mogelijk door de proceduretijd te verlengen tot meer dan 3-4 uur en door de diffusiecomponent van de behandeling te vergroten.

Zo maken ‘hybride’ technologieën het volgende mogelijk:

• de behandeling aanpassen aan de toestand van de patiënt, door de therapeutische doelen van continue niervervangende therapie en intermitterende hemodialyse te combineren;
• een lage ultrafiltratiesnelheid garanderen en stabiliteit van de hemodynamische parameters bereiken;
• om een laag-efficiënte verwijdering van opgeloste stoffen uit te voeren en het risico op het ontwikkelen van een onevenwichtigheidssyndroom en de progressie van cerebraal oedeemverschijnselen te verminderen;
• de duur van de dagelijkse procedure verlengen om de dosis en effectiviteit van dialyse te verhogen;
• diagnostische en therapeutische handelingen uitvoeren;
• de dagelijkse dosis systemische anticoagulatie verlagen en de totale kosten van niervervangende therapie verlagen.

Voor het uitvoeren van ‘hybride’ methoden worden standaard dialysemachines (met een verplicht waterzuiveringssysteem) gebruikt, die een lage bloedstroom (100-200 ml/min) en dialysevloeistofstroom (12-18 l/u) gebruiken.

De behandeling dient dagelijks en langdurig te zijn (meer dan 6-8 uur), met de mogelijkheid om online vervangingsoplossing en dialysevloeistof te bereiden. Afhankelijk van het vereiste type extracorporale procedure (hemodialyse, hemofiltratie of hemodiafiltratie) dienen biocompatibele, synthetische, zeer permeabele membranen te worden gebruikt voor SIEDD-therapie. Gezien de stoornissen van het bloedstollingssysteem in de postoperatieve periode, maakt het gebruik van "hybride" technologieën het gebruik van minimale doses anticoagulantia [2-4 E/kg x uur) heparine] mogelijk of kunnen procedures worden uitgevoerd zonder systemische anticoagulatie. Door SLEDD-therapie 's nachts toe te passen, kunnen overdag diverse diagnostische onderzoeken en therapeutische manipulaties worden uitgevoerd. Bovendien maakt nachtelijke SLEDD-therapie het mogelijk om overdag hemodialyse uit te voeren op hetzelfde apparaat voor andere patiënten.