Nieren en alcohol (alcoholische nefropathie)

Alcoholische nefropathie wordt geassocieerd met de invloed van chronische alcohol op het immuunsysteem, zowel door het directe membraantoxische effect met invloed op de cytokineproductie als door de verstoring van de immuunregulatie in het centrale zenuwstelsel en de lever. Sensibilisatie voor het alcoholhyaliene antigeen, bacteriële antigenen en versnelling van HCV-replicatie spelen een belangrijke rol. Bijna de helft van de patiënten met visceraal alcoholisme heeft HCV-RNA, evenals een verhoogde concentratie E. coli-endotoxine, wat het complementsysteem via de alternatieve route activeert.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken alcoholische nefropathie

Onder de niet-inflammatoire nefritogene factoren worden "alcoholische" hypertensie en purinemetabolismestoornissen onderscheiden (zie Jichtnefropathie ). Het risico op hypertensie neemt toe met de hoeveelheid alcohol die wordt geconsumeerd en bereikt 90% bij een alcoholconsumptie van meer dan 35 g/dag. Morfologisch gezien wordt alcoholische glomerulonefritis geclassificeerd als een groep secundaire IgA-nefritis en wordt gekenmerkt door een beeld van mesangioproliferatieve nefritis (vaker focaal, minder vaak diffuus).

[ 5 ], [ 6 ]

Symptomen alcoholische nefropathie

Symptomen van alcoholische nefropathie omvatten de manifestatie van symptomen van latente nefritis: aanhoudende pijnloze microhematurie, gecombineerd met minimale of matige proteïnurie (minder dan 2 g/dag).

Acuut nefritisch syndroom, vaak gepaard gaand met een toename van microhematurie, proteïnurie, oligurie en een tijdelijke afname van CF, wordt waargenomen bij meer dan 1/3 van de patiënten op de eerste dag na een alcoholoverschot.

Hypertensieve en nefrotische vormen van alcoholische glomerulonefritis worden veel minder vaak gediagnosticeerd. De nefrotische vorm is typisch voor snel progressieve en diffuse fibroplastische varianten van alcoholische glomerulonefritis. Bij de hypertensieve vorm van alcoholische glomerulonefritis worden vaak purinemetabolismestoornissen (hyperurikemie, hyperuricosurie) en obesitas vastgesteld. Antihypertensiva reguleren de bloeddruk voldoende. De volgende aandoeningen zijn kenmerkend voor alle vormen van alcoholische glomerulonefritis:

• mesangiale IgA-afzettingen;
• ernst van renale interstitiële fibrose;
• de aanwezigheid van extrarenale symptomen van alcoholisme.

Bij meer dan de helft van de gevallen worden ziekten als alcoholische leverziekte (chronische hepatitis, portale levercirrose), chronische pancreatitis, alcoholische cardiomyopathie en perifere polyneuropathie vastgesteld.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vormen

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende klinische vormen van glomerulonefritis:

• latent;
• hypertensief;
• nefrotisch.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostics alcoholische nefropathie

Inspectie en lichamelijk onderzoek

De stigma's van alcoholisme worden onthuld:

• macrocytaire anemie;
• contracturen van Dupuytren;
• reuzenbof;
• erytheem van de handpalmen;
• gynaecomastie.

[ 13 ], [ 14 ]

Laboratoriumdiagnostiek van alcoholische nefropathie

• Algemeen urineonderzoek: microhematurie, proteïnurie.
• Vermindering van de snelheid van de CF.
• Immunologisch bloedonderzoek: aanhoudende stijging van de IgA-waarden.
• Hyperurikemie, hyperuricosurie.

Instrumentele diagnostiek van alcoholische nefropathie

Er wordt gebruik gemaakt van echografie, röntgenstraling, radionuclidendiagnostiek en leverbiopsie.

Differentiële diagnose

De diagnose van alcoholische nefropathie is vaak moeilijk vanwege de aspecificiteit van hematurie en de verscheidenheid aan symptomen van alcoholische ziekte. Om urologische aandoeningen die gepaard gaan met hematurie (nefrolithiasis, tumoren van de urinewegen, niertuberculose, necrotische papillitis bij purulente pyelonefritis) uit te sluiten, wordt allereerst een combinatie van radionuclide-, echografie- en röntgendiagnostische methoden gebruikt.

De volgende stap in de differentiële diagnostiek van alcoholische nefropathie is de differentiatie van alcoholische glomerulonefritis van acute nefritis, van primaire en secundaire IgA-nefritis, en van jicht en psoriatische nefropathie. Bij alcoholische glomerulonefritis wordt, in tegenstelling tot acute nefritis en de ziekte van Berger, macrohematurie minder vaak vastgesteld; de hematurie-episode is niet geassocieerd met een eerdere acute infectie van de bovenste luchtwegen (tonsillitis, faryngitis), maar met alcoholovermaat. Symptomen van alcoholische leverziekte, myocard en pancreas zijn vaak aanwezig.

Leverbiopsie speelt een belangrijke rol bij het vaststellen van de alcoholische oorzaak van glomerulonefritis en bij het kiezen van een adequate therapie.

Snel progressieve alcoholische nefritis moet worden onderscheiden van de volgende aandoeningen:

• diffuse nefritis bij subacute infectieuze endocarditis;
• hepatorenaal syndroom;
• endotoxische shock (zie Acuut nierfalen);
• apostemateuze nefritis;
• secundaire IgA-nefritis bij HIV-dragers (IgA-nefritis, die zich vaak ontwikkelt bij HIV-geïnfecteerde personen van het blanke ras, wordt gekenmerkt door diffuse extracapillaire proliferatie en een snel progressief beloop).

Behandeling alcoholische nefropathie

Allereerst is het noodzakelijk om alcoholische dranken volledig te vermijden, wat in 50-60% van de gevallen leidt tot een snelle ontwikkeling van remissie van nefritis.

Bij alcoholische glomerulonefritis met purinestofwisselingsstoornissen die niet door abstinentie en een purinearm dieet worden gecorrigeerd, is behandeling met allopurinol geïndiceerd.

Bij nefrotische en snel progressieve vormen van glomerulonefritis worden glucocorticoïden, cytostatica en antivirale middelen (voor HCV-replicatie) gebruikt, maar de effectiviteit van pathogenetische therapie voor alcoholische CGN is niet bewezen.

Bij het voorschrijven van antihypertensiva dienen hepatotoxische geneesmiddelen (methyldopa, thiazidediuretica, ganglionblokkers) te worden vermeden. Systematische toediening van lisdiuretica verergert hyperurikemie, kalium- en calciumtekort en veroorzaakt, in geval van gelijktijdige portale levercirrose, de ontwikkeling van het hepatorenaal syndroom. Van de antihypertensiva hebben ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers, calciumantagonisten en bètablokkers de voorkeur.

Behandeling van chronisch nierfalen

Het gebruik van regelmatige, intermitterende hemodialyse is moeilijk vanwege hemodynamische instabiliteit (levercirrose met portale hypertensiesyndroom, hypovolemie, alcoholische cardiomyopathie met systolische disfunctie), ernstig hemorragisch syndroom, stofwisselingsstoornissen (respiratoire alkalose, hepatische encefalopathie). CAPD is effectiever en veiliger.

Bij niertransplantatie bij patiënten met alcoholische glomerulonefritis is er een verhoogd risico op infectieuze en oncologische complicaties, evenals op acuut leverfalen. Bij glomerulonefritis geassocieerd met alcoholische levercirrose is een gecombineerde nier- en levertransplantatie aan te raden.

Prognose

Het beloop en de prognose van alcoholische nefropathie zijn relatief gunstig.

Bijna de helft van de patiënten heeft een recidiverende chronische glomerulonefritis met exacerbaties na een nieuwe alcoholovermaat en een snelle (in 3-4 weken) regressie tijdens abstinentie. Parallel aan een afname van de ernst van proteïnurie, microhematurie, hypertensie en normalisatie van CF, worden positieve dynamieken van het cholestasesyndroom (verkleining van de lever), purinemetabolismestoornissen en cardiomyopathie (herstel van het sinusritme) waargenomen.

Het aanhoudende verloop wordt gekenmerkt door een aanhoudende activiteit van chronische glomerulonefritis, die niet duidelijk verband houdt met alcoholmisbruik.

Een snel progressief beloop van alcoholische nefropathie met als uitkomst irreversibel nierfalen in het 1-2e jaar van de nefritis wordt in 3-6% van de gevallen gevonden - bij gevorderde alcoholische ziekte. De morfologische basis van deze variant is diffuse extracapillaire of mesangiocapillaire nefritis. Er wordt een verband opgemerkt tussen het snel progressieve beloop van alcoholische chronische glomerulonefritis en aanhoudende virale (HCV) infectie, ernstige exacerbatie van alcoholische pancreatitis.

Over het algemeen ontwikkelt 15-20% van de patiënten met chronische glomerulonefritis vóór het 10e jaar terminaal chronisch nierfalen.

De criteria voor een ongunstige prognose bij alcoholische chronische glomerulonefritis zijn onder meer:

• aanhoudende proteïnurie van meer dan 1 g/dag;
• vorming van nefrotisch syndroom;
• aanhoudende hypertensie;
• langdurig (meer dan 10 jaar) alcoholgebruik;
• HCV-replicatie.

[ 15 ]