Neuropathische pijn

Neuropathische (neurogene) pijn is een vorm van chronische pijn die wordt veroorzaakt door schade aan het perifere of centrale zenuwstelsel, of door een ziekte die sensorische zenuwen of centrale ganglia aantast. Voorbeelden: lage rugpijn, diabetische neuropathie, postherpetische neuralgie, posttraumatische centrale of thalamische pijn en postamputatiefantoompijn.

Neuropathische pijn wordt meestal geclassificeerd op basis van de etiologische factor die de schade aan het zenuwstelsel veroorzaakt, of op basis van de anatomische lokalisatie van de pijn (trigeminusneuralgie, glossofaryngeale neuralgie, intercostale neuralgie). Neuropathische pijn wordt gekenmerkt door een complex van negatieve en positieve syndromen. Verliessyndromen manifesteren zich door sensorische uitval in de vorm van volledig of gedeeltelijk verlies van gevoeligheid in de innervatiezone van de aangedane zenuwen. Positieve symptomen worden gekenmerkt door de aanwezigheid van spontane pijn in combinatie met dysesthesie en paresthesie.

Neuropathische pijn heeft een aantal kenmerken die het, zowel klinisch als pathologisch, onderscheiden van nociceptieve pijn (Bowsher, 1988):

1. Neuropathische pijn heeft het karakter van dysesthesie. De volgende definities worden beschouwd als pathognomonische kenmerken ervan: brandende en schietende pijn (vaker dof, pulserend of drukkend).
2. Bij de overgrote meerderheid van de neuropathische pijn is er sprake van een gedeeltelijk verlies van gevoeligheid.
3. Vegetatieve aandoeningen zijn typisch, zoals verminderde bloeddoorstroming, hyper- en hypohidrose in het pijnlijke gebied. Pijn verergert vaak of veroorzaakt zelf emotionele en stressvolle aandoeningen.
4. Allodynie (wat pijngevoel betekent als reactie op prikkels van lage intensiteit, die normaal gesproken pijnloos zijn) wordt vaak waargenomen. Een lichte aanraking, een luchtstoot of het kammen van het haar bij trigeminusneuralgie veroorzaakt bijvoorbeeld een "pijnsalvo" (Kugelberg, Lindblom, 1959). Meer dan honderd jaar geleden merkte Trousseau (1877) de gelijkenis op tussen paroxysmale pijnscheuten bij trigeminusneuralgie en epileptische aanvallen. Tegenwoordig is bekend dat alle neurogene pijnscheuten behandeld kunnen worden met anticonvulsiva (Swerdlow, 1984).
5. Een onverklaarbaar kenmerk van zelfs ernstige neuropathische pijn is dat het de patiënt niet verhindert in slaap te vallen. Maar zelfs als de patiënt in slaap valt, wordt hij plotseling wakker van de hevige pijn.
6. Neurogene pijn reageert niet op morfine en andere opiaten bij gebruikelijke analgetische doses. Dit toont aan dat het mechanisme van neurogene pijn verschilt van opioïdgevoelige nociceptieve pijn.

Neuropathische pijn wordt gekenmerkt door twee hoofdcomponenten: spontane (stimulusonafhankelijke) pijn en geïnduceerde (stimulusafhankelijke) hyperalgesie. Spontane pijn kan constant of paroxysmaal zijn. Bij de meeste patiënten wordt spontane pijn geassocieerd met de activering van nociceptieve C-vezels (primaire nociceptoren). Dit zijn perifere uiteinden van de eerste sensorische neuronen (primaire afferenten), waarvan de lichaampjes zich in het dorsale wortelganglion bevinden. Spontane pijn wordt onderverdeeld in twee typen: sympathisch onafhankelijke pijn en sympathisch onderhouden pijn. Sympathisch onafhankelijke pijn wordt geassocieerd met de activering van primaire nociceptoren als gevolg van schade aan een perifere zenuw en verdwijnt of neemt aanzienlijk af na lokale blokkade van de beschadigde perifere zenuw of het aangetaste huidgebied met een anestheticum; de pijn is meestal schietend, lansachtig van aard. Sympathisch ondersteunde pijn gaat gepaard met veranderingen in de bloedstroom, de thermoregulatie en het zweten, bewegingsstoornissen, trofische veranderingen in de huid, de aanhangsels, het onderhuidse weefsel, het bindweefsel en de botten en is moeilijker te behandelen.

Hyperalgesie is de tweede component van neuropathische pijn. Het gaat meestal gepaard met de activering van dikke gemyeliniseerde A-vezels tegen de achtergrond van centrale sensibilisatie (normaal gesproken gaat activering van A-vezels niet gepaard met pijnprikkels). Afhankelijk van het type stimulus kan hyperalgesie thermisch, koud, mechanisch of chemisch zijn. Afhankelijk van de lokalisatie wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire hyperalgesie. Primaire hyperalgesie is gelokaliseerd in de innervatiezone van de beschadigde zenuw of in de zone van weefselbeschadiging en treedt voornamelijk op als reactie op irritatie van perifere nociceptoren die gesensibiliseerd zijn als gevolg van de beschadiging. Bij dit proces is ook een categorie nociceptoren betrokken, de zogenaamde "slapende" nociceptoren, die normaal gesproken inactief zijn.

Secundaire hyperalgesie is wijdverbreider en strekt zich uit tot ver buiten de innervatiezone van de beschadigde zenuw. Door de verhoogde prikkelbaarheid van sensorische neuronen in de achterhoorns van het ruggenmerg, die geassocieerd zijn met de innervatiezone van de beschadigde zenuw, treedt sensibilisatie op van nabijgelegen intacte neuronen met uitbreiding van de receptieve zone. In dit opzicht veroorzaakt irritatie van onbeschadigde sensorische vezels die gezonde weefsels rondom de beschadigde zone innerveren, activering van secundair gesensibiliseerde neuronen, wat zich manifesteert in pijn - secundaire hyperalgesie. Sensibilisatie van neuronen in de achterhoorns leidt tot een verlaging van de pijndrempel en de ontwikkeling van allodynie, d.w.z. tot het optreden van pijnprikkels die normaal gesproken niet gepaard gaan met irritatie (bijvoorbeeld tactiele irritatie). Veranderingen in de prikkelbaarheid van de centrale delen van het nociceptieve systeem, geassocieerd met de ontwikkeling van secundaire hyperalgesie en allodynie, worden beschreven met de term "centrale sensibilisatie". Centrale sensibilisatie wordt gekenmerkt door drie symptomen: het ontstaan van een zone met secundaire hyperalgesie, een toename van de respons op suprathreshold stimuli en het ontstaan van een respons op subthreshold stimulatie. Deze veranderingen manifesteren zich klinisch gezien als hyperalgesie op pijnstimuli, die zich veel breder uitstrekt dan de beschadigde zone, en omvatten het optreden van hyperalgesie op niet-pijnlijke stimulatie.

Primaire en secundaire hyperalgesie zijn heterogeen. Primaire hyperalgesie wordt vertegenwoordigd door drie typen: thermisch, mechanisch en chemisch, en secundaire hyperalgesie door mechanische en koude hyperalgesie. Klinisch onderzoek gericht op het identificeren van verschillende typen hyperalgesie kan niet alleen de aanwezigheid van het pijnneuropathiesyndroom diagnosticeren, maar ook, op basis van de analyse van deze gegevens, de pathofysiologische mechanismen van pijn en hyperalgesie identificeren. De pathofysiologische mechanismen van pijn en hyperalgesie zijn zeer divers en worden momenteel actief bestudeerd.

Momenteel zijn er geen behandelmethoden die de ontwikkeling van neuropathische pijn kunnen voorkomen, noch zijn er zeer effectieve en specifieke medicijnen die de symptomen ervan kunnen beheersen. Het doel van medicamenteuze therapie is allereerst om de pijnintensiteit te verminderen, wat helpt om zo vroeg mogelijk met een actieve revalidatiebehandeling te beginnen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]