Hartritme- en geleidingsstoornissen: symptomen en diagnose

Symptomen van hartritme- en geleidingsstoornissen

Aritmieën en geleidingsstoornissen kunnen asymptomatisch zijn of hartkloppingen, hemodynamische symptomen (bijv. kortademigheid, pijn op de borst, presyncope of syncope) of een hartstilstand veroorzaken. Polyurie treedt af en toe op als gevolg van de afgifte van atriaal natriuretisch peptide tijdens aanhoudende supraventriculaire tachycardie (SVT).

Palpatie van de pols en auscultatie van het hart kunnen de ventriculaire frequentie bepalen en de regelmaat (of onregelmatigheid) ervan beoordelen. Onderzoek van de veneuze halsslagaderpuls kan helpen bij de diagnose van een AV-blok of atriale tachyaritmie. Bij een volledig AV-blok bijvoorbeeld trekken de atria periodiek samen tijdens het volledig sluiten van de atrioventriculaire kleppen, wat resulteert in een grote golf (kanongolf) in de veneuze halsslagaderpuls. Andere lichamelijke bevindingen bij aritmie zijn zeldzaam.

Diagnose van hartritme- en geleidingsstoornissen

Aan de hand van anamnese en objectief onderzoek kunnen hartritmestoornissen en de mogelijke oorzaken ervan worden vastgesteld. Voor een nauwkeurige diagnose is echter een 12-afleidingen-ECG of (minder vaak) een hartritmeregistratie nodig. Deze worden meestal uitgevoerd op het moment dat de symptomen zich openbaren, om het verband met ritmestoornissen vast te stellen.

ECG-gegevens worden uitgebreid beoordeeld. Intervallen worden gemeten en zelfs minimale ritmestoornissen worden gedetecteerd. Het belangrijkste diagnostische punt is de atriale excitatiefrequentie, de frequentie en regelmaat van ventriculaire complexen en de relatie daartussen. Onregelmatige excitatiesignalen worden geclassificeerd als regelmatig-onregelmatig of onregelmatig (onregelmatig). Regelmatig-onregelmatig ritme bestaat voornamelijk uit regelmatige hartslagen, soms onderbroken door onregelmatige hartslagen (bijv. premature contracties), of andere varianten van onregelmatig ritme (inclusief repetitieve, samenhangende groepen contracties).

Een kort complex (< 0,12 s) duidt op een supraventriculair ritme (boven de bifurcatie van de bundel van His). Een breed QRS-complex (> 0,12 s) wijst op een ventriculair (onder de bifurcatie van de bundel van His) of supraventriculair ritme met gelijktijdige geleidingsstoornissen of premature excitatie van de ventrikels bij het Wolff-Parkinson-White-syndroom (WPW-syndroom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bradyarrhythmie

De ECG-diagnostiek van bradyaritmie hangt af van de aan- of afwezigheid van een golf, de kenmerken ervan en de verbinding van de golf met het complex. Bradyaritmie zonder verbinding van de golf met het QRS-complex duidt op AV-dissociatie, waardoor het ritme nodaal (met smalle ventriculaire complexen) of ventriculair (met brede QRS-complexen) kan zijn.

Regelmatigheid in een 1:1-verhouding met de tanden duidt op de afwezigheid van een AV-blok. Als de tanden vóór het QRS-complex liggen, wijst dit op sinusbradycardie (bij normale tanden) of sinusknooparrest met ventriculair escape-ritme en retrograde geleiding van de impuls naar de atria. In dit geval is het complex verbreed.

Bij een onregelmatig ritme komt het aantal tanden meestal niet overeen met het aantal complexen. Sommige tanden leiden tot een complex dat volgt, en andere niet (een teken van een tweedegraads AV-blok). Een onregelmatigheid in een verhouding van 1:1 met de tanden die eraan voorafgaan, wijst meestal op een sinusaritmie met een geleidelijke toename en afname van de sinusknoopfrequentie (als de tanden normaal zijn).

Pauzes in het ritme, dat anders een regelmatig karakter heeft, kunnen optreden als gevolg van een blokkade van de tanden (een abnormale tand kan onmiddellijk na de voorafgaande T-tand verschijnen of de normale vorm van laatstgenoemde verstoren), verstopping van de sinusknoop of blokkade van de impulsuitgang daarvan, maar ook door een AV-blokkade van de tweede graad.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tachyarrhythmie

Tachyarrhythmieën kunnen worden onderverdeeld in vier groepen: op basis van regelmaat en onregelmatigheid, en op basis van een breed en een smal complex.

Smal onregelmatige complexe tachyaritmieën omvatten atriumfibrilleren (AF) en flutter, of echte atriale tachycardie met variabele AV-geleiding, en polytopische atriale tachycardie. Differentiële diagnose is gebaseerd op het ECG-patroon van atriale impulsen, die het best zichtbaar zijn in de lange intercomplexe intervallen. Atriale impulsen die continu, onregelmatig in tijd en variabel van vorm op het elektrocardiogram verschijnen, en die een zeer hoge frequentie hebben (> 300/min) zonder duidelijke R-golven, wijzen op atriumfibrilleren (d.w.z. atriumfibrilleren). Duidelijke golven die van slag tot slag variëren en ten minste drie verschillende vormen hebben, wijzen op polytopische atriale tachycardie. Regelmatige, duidelijke, identiek gevormde impulsen, die niet worden onderbroken door isoelektrische intervallen, zijn een teken van atriumfibrilleren.

Onregelmatige, breedcomplexe ventriculaire tachyaritmieën omvatten de vier hierboven beschreven typen atriale aritmieën, gecombineerd met een blokkade van een willekeurige tak van de bundel van His of ventriculaire pre-excitatie, en polymorfe ventriculaire tachycardie (VT). De differentiële diagnose wordt gesteld aan de hand van atriale ECG-impulsen en de aanwezigheid van een zeer snel ritme (> 250 per minuut) bij polymorfe VT.

Tachycardieën met regelmatige, smalle QRS-complexen omvatten sinustachycardie, atriumflutter of echte atriumtachycardie met regelmatige, continue geleiding naar de ventrikels, en paroxysmale SVT (SVT vanuit de AV-knoop met een re-entrymechanisme, orthodrome reciproke AV-tachycardie in aanwezigheid van een accessoire AV-baan, en SVT vanuit de sinusknoop met re-entrysyndroom). Vagale manoeuvres of farmacologische blokkade van de AV-knoop maken differentiatie tussen deze tachycardieën mogelijk. Bij deze manoeuvres stopt de sinustachycardie niet, maar neemt de hartslag af of ontwikkelt zich een AV-blok, waarbij normale R-golven worden onthuld. Atriumflutter en echte atriumtachycardie veranderen meestal niet, maar AV-blok onthult atriale fluttergolven of abnormale R-golven. De meest voorkomende vormen van paroxysmale SVT (AB-re-entry en orthodrome reciproke tachycardie) zouden moeten verdwijnen met een AV-blok.

Regelmatige ventriculaire tachyaritmie met een breed complex omvat dezelfde tachyaritmieën die kunnen worden weergegeven door een smal complex met bundeltakblok of premature ventriculaire excitatie, en monomorfe VT. Vagale manoeuvres helpen om de verschillen tussen beide te identificeren. Als de differentiële diagnose moeilijk is, moet het ritme als VT worden beschouwd, aangezien sommige geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van SVT het klinische beloop van VT kunnen verergeren; de omgekeerde benadering is onjuist.