Mannelijke onvruchtbaarheid - Diagnose

Diagnose van mannelijke onvruchtbaarheid bestaat uit het opmaken van de medische voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, uitgebreid onderzoek van het voortplantingsstelsel, waarbij de aard van de onvruchtbaarheid (primair of secundair), de duur ervan, eerder onderzoek en behandeling worden beoordeeld.

[ 1 ], [ 2 ]

Mannelijke onvruchtbaarheid: klinisch onderzoek

Seksuele en ejaculatiefuncties worden als volgt beoordeeld. De gemiddelde frequentie van vaginale gemeenschap moet minstens 2-3 keer per week zijn. Een erectie wordt als adequaat beschouwd als deze voldoende was voor vaginale gemeenschap. Ejaculatie wordt als adequaat beschouwd als deze intravaginaal plaatsvond. Anejaculatie, premature ejaculatie (vóór intromissie) en extravaginale ejaculatie worden als inadequaat beschouwd.

Bij de beoordeling van de somatische status wordt gelet op de tijdige constitutionele en seksuele ontwikkeling, de bepaling van het lichaamstype en de gewicht-lengteverhouding. Secundaire geslachtskenmerken en gynaecomastie worden ingedeeld in stadia, lichaamsgewicht en lengte worden beoordeeld met behulp van nomogrammen.

De beoordeling van de urogenitale status omvat inspectie en palpatie van de balzakorganen, waarbij de positie, consistentie en grootte van de testikels, aanhangsels en zaadleiders worden aangegeven. Er wordt rekening mee gehouden dat de normale grootte van de testikel 15 cm³ of meer bedraagt; deze wordt bepaald met behulp van de Prader-orchidometer.

Om de toestand van de accessoire geslachtsklieren te bepalen, wordt een rectaal toucher van de prostaat en de zaadblaasjes uitgevoerd.

Mannelijke onvruchtbaarheid: klinisch onderzoek

• eerste onderzoek (anamnese verzamelen);
• algemeen medisch onderzoek;
• onderzoek van het urogenitale stelsel;
• consulten met een therapeut, geneticus, seksuoloog (indien geïndiceerd);
• medisch genetisch onderzoek.

Laboratoriumdiagnostiek van mannelijke onvruchtbaarheid

De belangrijkste methode om de functionele status van de geslachtsklieren en de mannelijke vruchtbaarheid te beoordelen, is sperma-analyse.

De relatief hoge stabiliteit van de spermatogeneseparameters per individu maakt het mogelijk om één sperma-analyse uit te voeren, mits er sprake is van normozoöspermie. In geval van pathozoöspermie dient de analyse tweemaal te worden uitgevoerd, met een interval van 7-21 dagen, met seksuele onthouding van 3-7 dagen. Indien de resultaten van de twee onderzoeken sterk van elkaar verschillen, dient een derde analyse te worden uitgevoerd. Sperma wordt verzameld door masturbatie in een steriele plastic container. Deze container is vooraf door de fabrikant getest op toxiciteit voor sperma. of in een speciaal condoom. Het gebruik van onderbroken geslachtsgemeenschap of een gewoon latex condoom om ejaculaat te verkrijgen is onaanvaardbaar. Een onvolledig verzameld monster wordt niet geanalyseerd. Alle manipulaties met betrekking tot spermaopslag en -transport worden uitgevoerd bij een temperatuur van minimaal 20 °C en maximaal 36 °C. Het beste resultaat wordt geselecteerd uit de twee spermogrammen. Er wordt rekening mee gehouden dat de hoogste onderscheidende indicator voor spermavruchtbaarheid de spermamotiliteit is.

De volgende WHO-standaardwaarden worden momenteel geaccepteerd voor de evaluatie van sperma.

Normale vruchtbaarheidscijfers van sperma

Kenmerken van spermatozoa
Concentratie	>20x10 6 /ml
Mobiliteit	>25% categorie "a" of >50% categorie "a"+"b"
Morfologie	>30% normale vormen
Levensvatbaarheid	>50% levend sperma
Agglutinatie	Afwezig
MAR-test	<50% beweeglijke spermatozoa bedekt met antigenen
Volume	>2,0 ml
Verpleegkundige	7.2-7.8
Type en viscositeit	Normaal
Vloeibaarmaking	< 60 minuten
Leukocyten	<1,0x10 6 /ml
Flora	Afwezig of <10 3 CFU/ml

De spermamotiliteit wordt beoordeeld in vier categorieën:

• a - snelle lineaire progressieve beweging;
• in - langzame lineaire en niet-lineaire progressieve beweging;
• c - geen progressieve beweging of beweging op de plaats;
• d - spermatozoa zijn onbeweeglijk.

Termen die worden gebruikt bij het evalueren van sperma-analyse

Normozoospermie	Normaal aantal zaadcellen
Oligozoospermie	Spermaconcentratie <20,0x10 6 /ml
Teratozoospermie	Normale spermavormen <30% met normaal aantal en beweeglijke vormen
Asthenozoospermie	Spermamotiliteit <25% categorie "a" of <50% categorie "a"+"b"; met normale indicatoren van hoeveelheid en morfologische vormen
Oligoasthenoteratozoospermie	Combinaties van drie varianten van pathozoöspermie
Azoöspermie	Er zitten geen zaadcellen in het sperma
Aspermie	Geen ejaculatie

Bij afwezigheid van sperma en aanwezigheid van een orgasme wordt het sediment van de postorgastische urine onderzocht na centrifugatie (gedurende 15 minuten met een snelheid van 1000 omwentelingen per minuut) om spermatozoa te detecteren. De aanwezigheid ervan wijst op retrograde ejaculatie.

Biochemisch onderzoek van sperma wordt uitgevoerd om de fysiologische eigenschappen van zaadvocht te bestuderen, wat belangrijk is bij het vaststellen van stoornissen in de spermatogenese. De bepaling van citroenzuur, zure fosfatase, zinkionen en fructose in sperma heeft aan praktisch belang gewonnen. De secretoire functie van de prostaat wordt beoordeeld aan de hand van het gehalte aan citroenzuur, zure fosfatase en zink. Er is een duidelijke correlatie tussen deze parameters vastgesteld, en er kunnen slechts twee indicatoren worden bepaald: citroenzuur en zink. De functie van de zaadblaasjes wordt beoordeeld aan de hand van het fructosegehalte. Dit onderzoek is vooral belangrijk bij azoöspermie, wanneer lage fructose- en pH-waarden en een hoog citroenzuurgehalte wijzen op een aangeboren afwezigheid van de zaadblaasjes. Standaardindicatoren die in het ejaculaat worden bepaald:

• Zink (totaal) - meer dan 2,4 mmol/l;
• Citroenzuur - meer dan 10,0 mmol/l;
• Fructose - meer dan 13,0 mmol/l.

Naast de genoemde onderzoeksparameters kunnen ook andere beschikbare methoden worden gebruikt, zoals de bepaling van de ACE-activiteit. De testiculaire isovorm van het enzym is nog weinig onderzocht. Tegelijkertijd werd vastgesteld dat de ACE-activiteit in het ejaculaat van de slachtoffers van het ongeluk in de kerncentrale van Tsjernobyl tien keer hoger was dan die van spermadonoren en drie keer hoger dan die van patiënten met chronische prostatitis.

Bij de diagnostiek van functionele stoornissen van het voortplantingssysteem met verschillende oorzaken worden ontwikkelde methoden gebruikt voor het bepalen van eiwitten met diverse functies. Specifieke en niet-specifieke eiwitten zijn aanwezig in het ejaculaat: transferrine, haptoglobine, lactoferrine, fertiliteitsmicroglobuline, speeksel-sperma alfaglobuline, complementcomponenten C3 en C4 en een aantal andere eiwitten. Vastgesteld is dat elke stoornis in de spermatogenese of ziekte van de voortplantingsorganen leidt tot een verandering in de eiwitconcentratie. De mate van fluctuaties weerspiegelt de kenmerken van een bepaald stadium van het pathologische proces.

Om een infectieuze oorzaak van het proces uit te sluiten, wordt cytologisch onderzoek uitgevoerd naar de afscheiding uit de urethra, prostaat en zaadblaasjes, en bacteriologisch onderzoek van sperma en prostaatsecretie. PCR-diagnostiek van chlamydia, mycoplasma, ureaplasma, cytomegalovirus en herpes simplexvirus wordt uitgevoerd. Indirecte tekenen die wijzen op een infectie zijn een verandering in het normale spermavolume, een verhoogde viscositeit van het ejaculaat, een verminderde beweeglijkheid en agglomeratie van spermatozoa, en afwijkingen in de biochemische parameters van sperma en gonaden.

Diagnostiek van immunologische onvruchtbaarheid wordt uitgevoerd bij patiënten met pathozoöspermie en detectie van sperma-agglutinatie of onvruchtbaarheid met een onduidelijke genese, die geen tekenen van reproductieve disfunctie vertoont. Hiervoor wordt immunodiagnostiek uitgevoerd met detectie van antisperma-antilichamen van klasse G, A en M in sperma en bloedserum door middel van sperma-agglutinatie en -immobilisatie. Deze methoden hebben echter een aantal belangrijke nadelen en zijn zeer arbeidsintensief.

De MAR-test (displaced agglutination reaction) is momenteel de meestbelovende diagnostische methode. Hierbij worden latexkorrels gebruikt die zijn gecoat met humaan IgG en monospecifiek antiserum tegen het Fc-fragment van humaan IgG.

Eén druppel (5 μl) van de latexsuspensie van het testmonster en antiserum wordt op een objectglaasje aangebracht. De latexdruppel wordt eerst gemengd met sperma en vervolgens met antiserum. De spermatelling wordt uitgevoerd met een fasecontrastmicroscoop met een vergroting van 400x. De test wordt als positief beschouwd als 50% of meer van de beweeglijke spermacellen bedekt is met latexkorrels.

AR. In 5-10% van de gevallen is de oorzaak van onvruchtbaarheid met onbekende oorsprong een verstoring van spontane en/of geïnduceerde AR. In een normaal proces leidt de binding van spermatozoa aan de eicel tot de afgifte van een enzymcomplex vanuit de kop van de zaadcel, waarvan acrosine de hoofdrol speelt. Het zorgt voor de vernietiging van het eicelmembraan en de penetratie van de zaadcel daarin. De volgende normale AR-waarden worden geaccepteerd: spontaan (<20 conventionele eenheden), geïnduceerd (>30 conventionele eenheden), induceerbaarheid (>20 en <30 conventionele eenheden).

Evaluatie van de productie van vrije radicalen in het ejaculaat (FR-test). De FR-test is een van de belangrijke indicatoren waarmee we de vruchtbaarheid van sperma kunnen karakteriseren. Vrije radicalen zijn chemische elementen die ongepaarde elektronen dragen en die interageren met andere vrije radicalen en moleculen en zo deelnemen aan oxidatie-reductiereacties. Overmatige FR-vorming kan leiden tot activering van lipideperoxidatie van het plasmamembraan van spermatozoa en celschade. De bron van FR in het genitale kanaal kan spermatozoa en zaadvloeistof zijn. Het is bekend dat bij mannen met patho- en zelfs normo- en normo-spermie een hoog niveau aan vrije radicalen kan worden gedetecteerd. Indicaties voor de FR-test zijn onvruchtbaarheid tegen de achtergrond van normo- en patho- en normo-spermie, normale seksuele ontwikkeling bij afwezigheid van systemische en hormonale aandoeningen, en infecties van het voortplantingssysteem. Normale FR-testwaarden komen overeen met <0,2 mV.

Het bepalen van de hoeveelheid geslachtshormonen die de spermatogenese reguleren, is een belangrijke factor bij het beoordelen van vruchtbaarheid.

Geslachtshormoonspiegels bij gezonde mannen

Hormoon	Concentratie
FSH	1-7 IE/L
LG	1-8 IE/L
Testosteron	10-40 nmol/l
Prolactine	60-380 mIU/L
Estradiol	0-250 pmol/l

De spermatogenese wordt gereguleerd door het hypothalamus-hypofysestelsel door de synthese van LHRH en gonadotropinen, die de vorming van geslachtshormonen reguleren via receptoren van doelcellen in de gonaden. De productie van deze hormonen wordt verzorgd door specifieke cellen in de testikels: Leydigcellen en Sertolicellen.

Sertolicellen zorgen voor een normale spermatogenese. Ze synthetiseren androgeenbindende eiwitten die testosteron van de testikels naar de bijbal transporteren. Leydigcellen produceren het grootste deel van het testosteron (tot 95%) en een kleine hoeveelheid oestrogenen. De productie van deze hormonen wordt op een feedbackmanier aangestuurd door LH.

Spermatogenese is een reeks fasen in de transformatie van primaire geslachtscellen tot spermatozoa. Onder de mitotisch actieve cellen (spermatogonia) bevinden zich twee populaties, A en B. Subpopulatie A doorloopt alle stadia van ontwikkeling en differentiatie tot een spermatozoa, terwijl subpopulatie B in reserve blijft. Spermatogonia splitsen zich in eerste-orde spermatocyten, die de meiose ingaan en tweede-orde spermatocyten vormen met een haploïde set chromosomen. Uit deze cellen rijpen spermamatiden. In dit stadium worden morfologische intracellulaire structuren gevormd, die het uiteindelijke resultaat van de differentiatie vormen: spermatozoa. Deze spermatozoa zijn echter niet in staat een eicel te bevruchten. Ze verkrijgen deze eigenschap wanneer ze 14 dagen door de bijbal passeren. Er werd vastgesteld dat spermatozoa verkregen uit de kop van de bijbal niet de nodige mobiliteit hebben om het eicelmembraan te penetreren. Spermatozoa uit de staart van de bijbal zijn volwassen gameten met voldoende mobiliteit en het vermogen om te bevruchten. Volwassen spermatozoa hebben een energiereserve waarmee ze zich met een snelheid van 0,2-31 μm/s door het vrouwelijke geslachtsorgaan kunnen bewegen, waardoor ze zich gedurende enkele uren tot enkele dagen in het vrouwelijke voortplantingsstelsel kunnen voortbewegen.

Spermatozoa zijn gevoelig voor verschillende oxidanten, omdat ze weinig cytoplasma en daardoor een lage concentratie antioxidanten bevatten.

Beschadigingen van het spermamembraan leiden tot een remming van de beweeglijkheid ervan en tot verstoring van de vruchtbare eigenschappen.

Mannelijke onvruchtbaarheid: medisch genetisch onderzoek

Medisch genetisch onderzoek omvat de studie van het karyotype van somatische cellen, wat het mogelijk maakt de numerieke en structurele afwijkingen van mitotische chromosomen in perifere bloedlymfocyten en kiemcellen in het ejaculaat en/of testisbiopsie te bepalen. De hoge informatie-inhoud van kwantitatieve narcologische en cytologische analyse van kiemcellen onthult in de regel afwijkingen in alle stadia van de spermatogenese, wat grotendeels bepalend is voor de tactiek van de behandeling van een onvruchtbaar paar en het risico op kinderen met erfelijke aandoeningen vermindert. Bij onvruchtbare mannen komen chromosomale afwijkingen een orde van grootte vaker voor dan bij vruchtbare mannen. Structurele chromosomale afwijkingen verstoren het normale verloop van de spermatogenese, wat leidt tot een gedeeltelijke blokkade van de spermatogenese in verschillende stadia. Opgemerkt wordt dat numerieke chromosomale afwijkingen overheersen bij azoöspermie, terwijl oligozoöspermie gepaard gaat met structurele afwijkingen.

Mannelijke onvruchtbaarheid: diagnose van seksueel overdraagbare aandoeningen

Momenteel wordt er veel gediscussieerd over de rol van infecties veroorzaakt door pathogenen zoals chlamydia, mycoplasma, ureaplasma en een aantal virussen - cytomegalovirus, herpes simplexvirus, hepatitis en humaan immunodeficiëntievirus - bij de verstoring van het bevruchtingsvermogen van spermatozoa. Ondanks de vele studies naar de aanwezigheid van deze pathogenen in de geslachtsorganen van mannen en vrouwen, zijn er tegenstrijdige conclusies over de rol die ze spelen bij het ontstaan van onvruchtbaarheid. Dit wordt allereerst verklaard door het feit dat deze infecties zowel bij vruchtbare als onvruchtbare stellen worden vastgesteld.

De impact van de immunologische gevolgen van soa's op de vruchtbaarheid is een apart onderzoeksgebied. De secreties van de accessoire geslachtsklieren bevatten antigene stoffen die de vorming van antilichamen kunnen stimuleren. In dit geval worden de antilichamen lokaal in deze klieren gevormd of komen ze via het bloed binnen en verschijnen ze in de secreties van de prostaat of de zaadblaasjes. In het genitale kanaal kunnen antilichamen de beweeglijkheid en de functionele status van spermatozoa beïnvloeden. De meeste antigenen die momenteel bekend zijn, zijn specifieke weefselsubstraten van de prostaat en de zaadblaasjes.

Laboratoriumdiagnostiek van mannelijke onvruchtbaarheid:

• sperma-analyse (spermogram);
• bepaling van antisperma-antilichamen;
• beoordeling van de acrosoomreactie (AR);
• bepaling van het niveau van de generatie van vrije radicalen:
• cytologisch onderzoek van de secretie van de prostaat en de zaadblaasjes;
• testen op chlamydia, ureaplasmose, mycoplasmose, cytomegalovirus, herpes simplexvirus;
• bacteriologische analyse van sperma;
• hormonaal onderzoek (FSH, LH, testosteron, prolactine, oestradiol, thyreoïdstimulerend hormoon, triiodothyronine, thyroxine, antilichamen tegen thyrocytperoxidase en thyreoglobuline).

Instrumentele diagnostiek van mannelijke onvruchtbaarheid

Instrumentele diagnostiek omvat thermografie en echografie. Thermografische analyse van de balzakorganen maakt het mogelijk subklinische stadia van varicocèle te detecteren en de effectiviteit van chirurgische behandeling te controleren. Deze wordt uitgevoerd met behulp van een speciale thermografische plaat of een externe warmtebeeldcamera. Bij patiënten met varicocèle onthult thermografie thermische asymmetrie van de rechter- en linkerhelft van het balzak binnen 0,5 °C tot 3,0 °C aan de kant van spataderen. Deze methode maakt het ook mogelijk om temperatuurverhoudingen vast te stellen bij hydrocèle, liesbreuk en ontstekingsziekten van de balzakorganen. Echografie wordt uitgevoerd om de anatomische en functionele toestand van de prostaat en zaadblaasjes te beoordelen, bij voorkeur met behulp van een transrectale sensor. Apparaten met driedimensionale echografie (3D) dienen te worden gebruikt. Dopplerometrie en kleurendopplermapping kunnen zowel als onafhankelijke methode als aanvullende methode worden gebruikt voor nauwkeurigere diagnostiek.

Bij patiënten met verdenking op nodulaire toxische struma of diffuse vergroting daarvan, en bij andere aandoeningen, wordt een echografie van de schildklier uitgevoerd en wordt de functie ervan bepaald (op basis van het gehalte aan de hormonen triiodothyronine, thyroxine en schildklierstimulerend hormoon in het bloed).

Röntgenonderzoek. Om primaire aandoeningen van de hypothalamus en/of hypofyse bij hyperprolactinemie of hypothalamus-hypofyse-insufficiëntie uit te sluiten, wordt röntgenonderzoek verricht: schedelfoto, MRI of CT.

CT wordt steeds belangrijker bij de diagnose van pathologische veranderingen in de hypothalamus-hypofyseregio en wordt de methode van keuze bij het onderzoeken van patiënten vanwege het duidelijke voordeel ten opzichte van conventionele radiografie.

Testisbiopsie is de laatste methode en wordt uitgevoerd bij idiopathische azoöspermie, wanneer het testisvolume normaal is en de FSH-concentratie in het bloedplasma normaal. Gesloten (punctie, transcutane) en open biopsieën worden gebruikt. Open biopsieën worden als informatiever beschouwd omdat ze een grotere hoeveelheid materiaal verkrijgen en daarom vaker worden uitgevoerd. Histologische gegevens worden als volgt geclassificeerd:

• normospermatogenese - de aanwezigheid van een volledige set spermatogenesecellen in de zaadbuisjes;
• hypospermatogenese - de aanwezigheid van een onvolledige set kiemcellen in de zaadbuisjes;
• aspermatogenese - de afwezigheid van kiemcellen in de zaadbuisjes.

Opgemerkt dient te worden dat in sommige gevallen, om een definitieve beslissing te kunnen nemen over de keuze van de behandelingstactiek of het gebruik van de intracytoplasmatische sperma-injectiemethode, een testisbiopsie wordt uitgevoerd, zelfs bij onvoldoende bloedhormoonconcentraties en hypogonadisme.

Instrumentele diagnostiek van mannelijke onvruchtbaarheid:

• Echografie van de bekkenorganen;
• Schildklier echografie;
• thermografie van de balzakorganen (op afstand of contact);
• Röntgenmethoden (schedelonderzoek, nierflebografie, CT);
• testisbiopsie.

Immunologische mannelijke onvruchtbaarheid

Momenteel is bekend dat de frequentie van immunologische onvruchtbaarheid bij verschillende bevolkingsgroepen 5-10% bedraagt. De immunologische stoornissen van het proces van spermabevruchting en vroege embryogenese worden in verband gebracht met de aanwezigheid van specifieke antilichamen tegen gameten, met name tegen spermatozoa.

Veranderingen in de immunologische regulatie van het lichaam als gevolg van auto-, iso- en alloimmunisatie leiden tot de vorming van antisperma-antilichamen (immunoglobulinen van klasse G, A en M). Antisperma-antilichamen kunnen aanwezig zijn bij één van de partners, of bij beide, in het bloedserum, diverse secreties van het voortplantingssysteem (cervixslijm, ejaculaat, enz.). Onder de antisperma-antilichamen worden sperma-immobiliserende, spermagglutinerende en spermolyserende antilichamen onderscheiden. Er zijn verschillende redenen voor het optreden van antisperma-antilichamen bij mannen en vrouwen. In het mannelijke voortplantingssysteem verschijnen spermatozoa nadat immuuntolerantie voor lichaamseigen weefsels is ontstaan. Daarom is er in de testikels een hematotesticulaire barrière gevormd ter hoogte van het basale membraan van de tubuli contortus en de Sertolicellen, die de interactie van spermatozoa met immunocompetente cellen verhindert. Verschillende factoren die deze barrière beschadigen, leiden tot immuunreacties. Deze omvatten ontstekingsziekten van de teelbal en de bijbehorende geslachtsklieren (orchitis, epididymitis, prostatitis, vesiculitis), trauma en chirurgische ingrepen (herniotomie, orchidopexie, vasectomie), verminderde bloedcirculatie in de geslachtsdelen (spataderbreuk), blootstelling van de balzakorganen aan hoge en lage temperaturen, anatomische veranderingen (obstructie van de zaadleider, agenesie van de zaadleider, liesbreuk). Opgemerkt dient te worden dat de mogelijkheid van een zwangerschap niet kan worden uitgesloten, zelfs niet als een of beide partners antisperma-antistoffen hebben.

Er bestaan de volgende methoden voor immunodiagnostiek van mannelijke onvruchtbaarheid:

Studie van algemene immuniteit

• Laboratoriumdiagnostische methoden.
  • Bepaling van de immuunstatus.
  • Bepaling van antisperma-antilichamen in het bloedserum van mannen en vrouwen

Onderzoek naar lokale immuniteit

• Laboratoriumdiagnostische methoden.
  • Microsperoagglutinatie.
  • Macrospermoagglutinatie.
  • Immobilisatie van sperma.
  • Indirecte fluorescentie.
  • Flowcytometrie: bepaling van antisperma-antilichamen en bepaling van de acrosoomreactie.
• Biologische methoden. Tests voor de compatibiliteit en het penetratievermogen van spermatozoa.
  • Shuvarsky-Guner-test (postcoïtale test). Bepaalt de beweeglijkheid van spermatozoa in het onderzochte baarmoederhalsslijm.
  • Kremertest. Meting van het penetratievermogen van sperma in capillaire buizen.
  • Kurzrok-Miller-test. Evalueert het penetratievermogen van spermatozoa in baarmoederhalsslijm.
  • Buvo- en Palmertest. Kruispenetratietest met donorsperma en baarmoederhalsslijm.
  • MAR-test.
  • Test van ventriculaire penetratie van de zona pellucida van de eicel van de goudhamster door spermatozoa. Aangenomen wordt dat het vermogen van spermatozoa om zich te binden aan membranen van membraanloze hamsteroöcyten wordt gekenmerkt door de acrosoomreactie en het penetratievermogen.
  • Hamzona-analyse is een van de methoden om de acrosoomreactie te beoordelen.
  • In-vitrofertilisatie van eicellen. Kruisbevruchtingstests met donorsperma en rijpe eicellen.
• Studie van de biochemie van vaginaal slijm afhankelijk van de fase van de menstruatiecyclus (bepaling van pH, glucosegehalte, verschillende ionen, enz.)