Methoden voor het diagnosticeren van rugpijn

Hoe kunnen we alle oorzaken van rugpijn begrijpen en de patiënt goed advies geven? Bij het diagnosticeren van rugpijn kunnen we het volgende doen: medische voorgeschiedenis, het identificeren van ernstige oorzaken van rugpijn, het identificeren van radiculopathie en het bepalen van het risico op langdurige pijn en invaliditeit.

Om dit te doen, moeten patiënten met rugklachten de volgende vragen worden gesteld:

• Vertel ons over uw problemen in de onderrug (lumbale regio).
• Wat zijn uw symptomen?
• Heeft u last van zwakte, gevoelloosheid of plotselinge, scherpe pijn?
• Straalt de pijn/het gevoelloosheid ergens uit?
• Heeft u veranderingen opgemerkt in uw stoelgang en urineren?
• Welke invloed hebben rugklachten op uw werk/school/huishouden?
• Welke invloed hebben uw rugklachten op uw vrijetijds-/entertainmentactiviteiten?
• Hoe ziet jouw leven er over het algemeen uit?
• Heeft u problemen op uw werk of thuis?
• Vertel ons wat u weet over rugproblemen. Heeft u ooit last gehad van rugpijn? Heeft u een familielid of vriend met rugproblemen?
• Welke zorgen heeft u over dit onderwerp?
• Welke tests verwacht u uit te voeren?
• Op welke behandeling rekent u?
• Welke veranderingen kunt u op het werk/thuis/op school doorvoeren om het tijdelijke ongemak te minimaliseren?

Daarnaast is het noodzakelijk om op de volgende signalen te letten:

1. Leeftijd. Hoe ouder de patiënt, hoe groter de kans op de meest voorkomende wervelkolomaandoeningen: osteochondrose en artrose. Men mag echter niet vergeten dat, naast deze "leeftijdsgebonden" aandoeningen, het risico op kwaadaardige gezwellen bij ouderen toeneemt. Bij jonge patiënten is de meest voorkomende oorzaak van rugpijn lichte sportblessures. Van de wervelkolomaandoeningen is spondyloartropathie de meest voorkomende oorzaak. Naast rugpijn hebben deze patiënten noodzakelijkerwijs ook andere manifestaties van de ziekte (psoriasis, uveïtis, urethritis, diarree, enz.). Bij kinderen jonger dan 10 jaar worden, wanneer lage rugpijn optreedt, nieraandoeningen en organische aandoeningen van de wervelkolom (tumor, osteomyelitis, tuberculose) in eerste instantie uitgesloten.
2. De verbinding van pijn met een eerdere blessure of fysieke activiteit. Een dergelijke verbinding is aanwezig tijdens het ontstaan van blessures of manifestaties van osteochondrose.
3. Pijn aan één kant. Eenzijdige pijn is typisch voor osteochondrose, tweezijdige pijn is typisch voor osteochondropathie.
4. De aard van de pijn. De plotselinge, hevige pijn die niet afneemt met traditionele pijnstillers en gepaard gaat met collaps, parese met verminderde gevoeligheid, wijst op de aanwezigheid van een gescheurd abdominaal aorta-aneurysma of een bloeding in het retroperitoneale weefsel - situaties die spoedeisende medische hulp vereisen.
5. Veranderingen in pijn tijdens beweging, in rust en in verschillende houdingen. Bij osteochondrose neemt de pijn toe bij beweging en in zittende houding, en verdwijnt in liggende houding. Spondyloartropathieën worden gekenmerkt door een direct tegenovergestelde houding ten opzichte van beweging: de pijn neemt toe in rust en verdwijnt bij beweging.
6. Circadiaans pijnritme. De meeste aandoeningen van de wervelkolom hebben een circadiaans pijnritme. Uitzonderingen zijn kwaadaardige neoplasmata, osteomyelitis en tuberculose van de wervelkolom, waarbij de pijn de hele dag aanhoudt.

Testen van lumbale zenuwinklemming

1. Vraag de patiënt om op zijn rug te gaan liggen en zoveel mogelijk rechtop te komen op de bank.	4. Let op eventuele bekkenbewegingen voordat er klachten optreden. Echte ischiasspanning zou klachten moeten veroorzaken voordat de hamstrings voldoende zijn uitgerekt om het bekken te bewegen.
2. Plaats één hand boven de knie van het te testen been en oefen voldoende druk uit op de knie om deze zo ver mogelijk te strekken. Vraag de patiënt te ontspannen.	5. Bepaal het niveau van de beenlift waarbij de klachten van de patiënt optreden. Bepaal vervolgens de meest afgelegen plek waar het ongemak wordt ervaren: rug, heup, knie, onder de knie.
3. Pak met de palm van één hand de hiel vast en til het gestrekte been langzaam op. Zeg tegen de patiënt: "Als u hier last van heeft, laat het me dan weten, dan stop ik ermee."	6. Houd je been gestrekt en omhoog en trek je enkel naar voren. Bepaal of dit pijn veroorzaakt. Het naar binnen draaien van je ledemaat kan ook de druk op de ischiaszenuwuiteinden verhogen.

Lichamelijk onderzoek - algemeen onderzoek, onderzoek van de rug: testen op beknelde zenuwuiteinden; sensorisch onderzoek (pijn, gevoelloosheid) en motorisch onderzoek.

Ik wil benadrukken dat de oorzaken van rugpijn zeer verschillend kunnen zijn. Rugpijn is vaak een signaal van ernstige ziekten van de inwendige organen. Daarom moet u bij acute rugpijn zelfmedicatie vermijden en moeten er verschillende onderzoeken worden uitgevoerd om de juiste diagnose te stellen.

Aanvullend onderzoek en differentiële diagnostiek helpen om de juiste diagnose te stellen.

Testen van lumbale zenuwinklemming

Testen	Zenuwuiteinde
	L4	L5	S1
Motorische zwakte	Quadriceps-spanning	Dorsale flexie van de grote teen en voet	Flexie van de voet en grote teen
Examen-screening	Ga door je knieën en sta op	Loop op je hielen	Op je tenen lopen
Reflexen	Verminderde kniepeesreflex	Er is geen betrouwbare methode	Verminderde enkelreflex

Onderzoek naar de diagnose van rugpijnsyndroom

Oorzaak van het pijnsyndroom	Onderzoek
Niet-radiculaire pijn: - geen voorgeschiedenis van trauma of risicofactoren - vermoeden van een latente infectie of neoplastisch proces - spondylolisthesis die niet vatbaar is voor conservatieve behandeling of gepaard gaat met ernstige neurologische symptomen	Radiografie in anteroposterieure en laterale projecties. Osteocintigrafie, MRI. Röntgenfoto in flexie-extensieposities, CT, MRI, botscintigrafie
Radiculaire pijn: - aanhoudende symptomen van ischias met duidelijke schade aan de zenuwwortel - ischias met een onbepaald niveau van zenuwwortelbeschadiging	MRI EMG, CT, MRI
Blessure: - schade aan de motorische zenuwstam met minimaal trauma bij een patiënt met mogelijke structurele veranderingen in het botweefsel	Radiografie na het vaststellen van het mechanisme van de verwonding
Vermoedelijke osteomyelitis - er wordt een punt boven de wervel geïdentificeerd dat pijnlijk is bij palpatie	MRI
Geschiedenis van neoplastische processen, klinische manifestaties die passen bij metastatische laesies	Osteocintigrafie, MRI

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bijzonderheden van het patiëntengesprek

Het is bekend dat rugpijn de meest voorkomende reden is om een orthopedisch arts te bezoeken. Bij het verzamelen van een anamnese moet speciale aandacht worden besteed aan het verduidelijken van de structuur van de pijn: de aard ervan, wat de pijn verergert, wat de pijn verlicht en waarom deze is ontstaan. Het is ook belangrijk om te verduidelijken of er sprake is van darm- of blaasaandoeningen. Bij lage rugpijn straalt de pijn vaak uit naar het been (ischias): deze pijn kan gepaard gaan met radiculaire klachten (zie hieronder).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Onderzoek van een patiënt die klaagt over rugpijn

De patiënt kan een broek met bretels dragen - dit belemmert het onderzoek en de palpatie van de rug, de bepaling van de huidtemperatuur en het detecteren van lokale pijn niet. De arts beoordeelt de volgende bewegingen: flexie (de patiënt buigt voorover en raakt de toppen van zijn tenen aan met zijn vingers, met gestrekte kniegewrichten; het is belangrijk om te noteren welk deel van deze beweging door de rug wordt veroorzaakt en welk deel door flexie in de heupen: wanneer de rug gebogen is, heeft deze een vloeiende, afgeronde contour), extensie (een gebogen deviatie van de wervelkolom naar achteren), laterale flexie (de patiënt buigt opzij en de hand beweegt langs het corresponderende dijbeen) en rotatie (de voeten worden gefixeerd en de schouders maken afwisselend cirkelvormige bewegingen in beide richtingen). Bewegingen in de costovertebrale gewrichten worden beoordeeld aan de hand van het verschil in borstvolume op het moment van maximale inademing en maximale uitademing (normaal gesproken 5 cm). Om de toestand van de sacro-iliacale gewrichten te beoordelen, plaatst de arts zijn handen op de bekkenkammen (de patiënt ligt op zijn rug) en oefent druk uit om de botten in deze gewrichten te bewegen. Als er iets mis is, zullen ze pijnlijk aanvoelen. Let op: wanneer de romp volledig naar voren gebogen is, moet de lijn die de punten 10 cm boven en 5 cm onder L1 verbindt, minstens 5 cm langer worden. Als de verlenging minder is, wijst dit betrouwbaar op een flexiebeperking. Vervolgens worden de spieren van beide benen vergeleken (het is noodzakelijk om de omtrek van de heupen te meten), worden spierkracht, verlies van gevoeligheid en de ernst van de reflexen beoordeeld (de kniereflex hangt voornamelijk af van L4 en de achillespeesreflex van S1; bij onderzoek van de plantaire reflex moet de voet zakken).

Rechte beenheffing

Bij ischiasklachten moet de arts de patiënt vragen om op de bank te gaan liggen en het gestrekte been omhoog te brengen (maximale extensie in het kniegewricht). In dit geval is de ischiaszenuw uitgerekt en treedt er in het gebied van de mechanische beschadiging radiculaire pijn op met een kenmerkende schietende aard, die uitstraalt volgens het dermatoom en toeneemt bij hoesten en niezen. Let op de hoek waaronder het gestrekte been kan worden opgetild voordat er pijn optreedt. Als deze kleiner is dan 45°, spreekt men van een positief Lasegue-symptoom.

Andere lichaamsdelen die onderzocht kunnen worden

Dit zijn de fossa iliacae (die vooral belangrijk was in tijden dat tuberculose in de psoas veel voorkwam), de buik, het bekken, het rectum en de grote slagaders. Houd er rekening mee dat tumoren van de borstklier, bronchiën, nieren, schildklier en prostaatklieren meestal uitzaaien naar de botten. Daarom zijn dit de organen die onderzocht moeten worden.

Laboratorium- en instrumentele diagnostiek van rugpijn

Allereerst worden het hemoglobinegehalte, de bezinkingssnelheid (bij een significante verhoging moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van myeloom), de activiteit van serumalkalinefosfatase (in de regel sterk verhoogd bij bottumoren en de ziekte van Paget) en het calciumgehalte in het bloed bepaald. Er worden röntgenfoto's van de rug gemaakt in de anteroposterieure, laterale en schuine projecties (bekken, lumbale wervelkolom). Vervolgens worden myelografie en magnetische kerntomografie uitgevoerd, waarmee de staart van het paard zichtbaar kan worden gemaakt. In dit geval moeten protrusie van de tussenwervelschijf, tumor en stenose van het wervelkanaal worden uitgesloten. Het eiwitgehalte in het tijdens myelografie verkregen hersenvocht moet worden bepaald (het is verhoogd in het hersenvocht dat is gemeten onder het niveau van de lokalisatie van de ruggenmergtumor). Het wervelkanaal kan goed worden gevisualiseerd met echografie en CT (computertomografie). Radio-isotopenscans kunnen "hotspots" van een tumor of pyogene infectie aan het licht brengen. Elektromyografie (EMG) wordt gebruikt om verstoringen in de innervatie van de lumbale of sacrale zenuwen vast te stellen.

De volgende stap in de diagnostiek is gericht op het identificeren van tekenen van beknelling van zenuwwortels (hernia, stenose van het wervelkanaal). Een grondig neurologisch onderzoek is van fundamenteel belang (het identificeren van symptomen van gevoeligheidsstoornissen in de bijbehorende dermatomen, reflexen, enz.). Aanvullende onderzoeksmethoden voor rugpijn zijn radiografie, CT en MRI.

• Radiologische manifestaties van degeneratieve-dystrofische veranderingen in de lumbosacrale regio:
  • vermindering van de schijfhoogte;
  • subchondrale sclerose;
  • vorming van osteofyten;
  • verkalking van de nucleus pulposus of annulus fibrosus;
  • artrose van de facetgewrichten;
  • schuine wervellichamen;
  • verplaatsing van wervels.
• Tekenen van degeneratieve-dystrofische veranderingen in de lumbosacrale wervelkolom volgens CT-gegevens:
  • uitsteeksel, verkalking van de schijf;
  • vacuümverschijnsel;
  • anterieure, posterieure, laterale osteofyten;
  • centrale en laterale stenose van het wervelkanaal.
• Tekenen van degeneratieve-dystrofische veranderingen in de lumbosacrale wervelkolom volgens MRI-gegevens:
  • uitpuilende tussenwervelschijf;
  • afname van de signaalintensiteit van de tussenwervelschijf;
  • vouwing van vezelringen, verandering in signaal van eindplaten;
  • vacuümverschijnsel;
  • verkalking, spinale stenose.

Er moet nogmaals benadrukt worden dat er geen direct verband bestaat tussen de ernst van degeneratieve veranderingen en de ernst van het pijnsyndroom. Sommige tekenen van degeneratief-dystrofische veranderingen in de lumbosacrale wervelkolom (waaronder hernia's van de tussenwervelschijven) worden aangetroffen bij bijna alle volwassen mensen, met name ouderen, inclusief mensen die nooit rugpijn hebben gehad. Het aantonen van röntgenfoto's, CT-scans of MRI-scans kan daarom op zichzelf geen basis vormen voor conclusies over de etiologie van het pijnsyndroom.