Geneesmiddelen voor de behandeling van arteriële hypertensie

Als de systolische bloeddruk 6 maanden na leefstijlveranderingen boven de 140 mmHg of de diastolische bloeddruk boven de 90 mmHg blijft, bestaat de behandeling van hypertensie uit het gebruik van antihypertensiva. Het gebruik van geneesmiddelen in combinatie met leefstijlveranderingen is geïndiceerd voor alle patiënten met prehypertensie of met een combinatie van arteriële hypertensie met diabetes, nierziekte, orgaanschade of cardiovasculaire risicofactoren, evenals voor patiënten met een bloeddruk > 160/100 mmHg. Tekenen van een hypertensieve crisis vereisen onmiddellijke bloeddrukverlaging met parenterale diuretica.

De meeste patiënten met arteriële hypertensie krijgen aan het begin van de behandeling één geneesmiddel voorgeschreven (meestal een thiazidediureticum). Afhankelijk van de kenmerken van de patiënt en de aanwezigheid van gelijktijdige pathologie, kunnen geneesmiddelen uit andere groepen aan het begin van de behandeling worden voorgeschreven of aan het diureticum worden toegevoegd. Lage doses acetylsalicylzuur (81 mg eenmaal daags) blijken het risico op het ontwikkelen van hartaandoeningen bij patiënten met arteriële hypertensie te verminderen en worden aanbevolen indien goed verdragen en er geen contra-indicaties zijn ^.

Sommige bloeddrukverlagers zijn gecontra-indiceerd bij bepaalde aandoeningen (bijvoorbeeld alfablokkers bij astma) of worden voorgeschreven voor een specifieke aandoening (bijvoorbeeld bètablokkers of calciumantagonisten bij angina pectoris, ACE-remmers bij diabetes of proteïnurie). Bij gebruik van één medicijn reageren zwarte mannen beter op calciumantagonisten (bijvoorbeeld diltiazem). Thiazidediuretica hebben een beter effect bij mensen ouder dan 60 en bij Afro-Amerikanen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Selectie van groepen antihypertensiva

Geneesmiddel	Indicaties
Diuretica*	Ouderdom. Negroïde ras. Hartfalen. Obesitas
Langwerkende calciumantagonisten	Ouderdom. Negroïde ras. Angina pectoris. Hartritmestoornissen (bijvoorbeeld atriumfibrilleren, paroxysmale supraventriculaire tachycardie). Geïsoleerde systolische hypertensie bij ouderen (dihydropyridines)*. Hoog risico op PVA (niet-dihydropyridines)*
ACE-remmers	Jonge leeftijd. Kaukasisch ras. Linkerventrikelfalen als gevolg van systolische disfunctie*. Type 1 diabetes mellitus met nefropathie*. Ernstige proteïnurie als gevolg van chronische nierziekte of diabetische glomerulosclerose. Impotentie bij het gebruik van andere medicijnen
Angiotensine II-receptorblokkers	Jonge leeftijd. Kaukasisch ras. Aandoeningen waarbij ACE-remmers geïndiceerd zijn, maar de patiënt deze niet kan verdragen vanwege hoest. Type 2 diabetes mellitus met nefropathie
B-blokkers*	Jonge leeftijd. Kaukasisch ras. Angina pectoris. Atriumfibrilleren (om de ventriculaire frequentie te controleren). Essentiële tremor. Hyperkinetische bloedcirculatie. Migraine. Paroxysmale supraventriculaire tachycardie. Patiënten na een MI (cardioprotectief effect)*

¹ Deze visie op de behandeling van arteriële hypertensie staat haaks op moderne concepten. Zo verhoogt het gebruik van thiazidediuretica het risico op diabetes mellitus bij patiënten met hypertensie.

*Vermindert morbiditeit en mortaliteit, volgens gerandomiseerde studies. Gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. ⁺ β-adrenerge blokkers zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit.

Als het oorspronkelijke medicijn niet effectief is of slecht wordt verdragen vanwege bijwerkingen, kan een ander medicijn worden voorgeschreven. Als het oorspronkelijke medicijn gedeeltelijk effectief is en goed wordt verdragen, kan de dosis worden verhoogd of kan een tweede medicijn met een ander werkingsmechanisme worden toegevoegd.

Als de initiële bloeddruk > 160 mmHg is, wordt meestal een tweede medicijn voorgeschreven. De meest effectieve combinaties zijn een diureticum met een bètablokker, ACE-remmer of angiotensine II-receptorblokker, en een combinatie van een calciumantagonist met een ACE-remmer. De benodigde combinaties en doseringen zijn vastgesteld; veel hiervan zijn verkrijgbaar in één tablet, wat de farmacodynamiek verbetert. Bij ernstige refractaire hypertensie kunnen drie of vier medicijnen nodig zijn.

Antihypertensiva voor patiënten met een hoog risico

Gelijktijdige ziekte	Klasse van geneesmiddelen
Hartfalen	ACE-remmers. Angiotensine II-receptorblokkers. Bètablokkers. Kaliumsparende diuretica. Andere diuretica.
Na een hartinfarct	Bètablokkers, ACE-remmers, kaliumsparende diuretica.
Risicofactoren voor hart- en vaatziekten	Bètablokkers. ACE-remmers. Calciumkanaalblokkers
Diabetes mellitus	Bètablokkers. ACE-remmers. Angiotensine II-receptorblokkers. Calciumantagonisten.
Chronische nierziekte	ACE-remmers. Angiotensine II-receptorblokkers.
Risico op een herhaalde beroerte	ACE-remmers. Diuretica.

Om adequate controle te bereiken, is vaak een verhoging of aanpassing van de medicamenteuze behandeling nodig. Medicijnen moeten worden getitreerd of toegevoegd totdat de gewenste bloeddruk is bereikt. Succes bij het bereiken van therapietrouw, vooral omdat levenslange medicatie vereist is, heeft een directe invloed op de bloeddrukcontrole. Voorlichting, empathie en ondersteuning zijn belangrijk om succes te behalen.

Combinaties van medicijnen die gebruikt worden om arteriële hypertensie te behandelen

Klas	Geneesmiddel	Aanvaardbare doses, mg
Diureticum/diureticum	Triamtereen/hydrochloorthiazide	37,5/25, 50/25, 75/50
	Spironolacton/hydrochlorothiazide	25/25, 50/50
	Amiloride/hydrochloorthiazide	5/50
Bètablokker	Propranolol/hydrochloorthiazide	40/25, 80/25
	Metoprolol/hydrochloorthiazide	50/25,100/25
	Atenolol/chloortalidon	50/25,100/25
	Nadolol/bendroflumethiazide	40/5, 80/5
	Timolol/hydrochloorthiazide	10/25
	Propranolol/hydrochlorothiazide met verlengde afgifte	80/50,120/50,160/50
	Bisoprolol/hydrochloorthiazide	2,5/6,25,5/6,25,10/6,25
Bètablokker	Guanethidine/hydrochloorthiazide	10/25
	Methyldopa/hydrochloorthiazide	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Methyldopa/chloorthiazide	250/150,250/250
	Reserpine/chloorthiazide	0,125/250,0,25/500
	Reserpine/chloortalidon	0,125/25,0,25/50
	Reserpine/hydrochloorthiazide	0,125/25,0,125/50
	Clonidine/chloortalidon	0,1/15,0,2/15,0,3/15
ACE-remmer	Captopril/hydrochloorthiazide	25/15,25/25,50/15,50/25
	Enalapril/hydrochloorthiazide	5/12,5,10/25
	Lisinopril/hydrochloorthiazide	10/12.5,20/12.5,20/25
	Fosinopril/hydrochloorthiazide	10/12,5,20/12,5
	Quinapril/hydrochloorthiazide	10/12.5,20/12.5,20/25
	Benazepril/hydrochloorthiazide	5/6,25,10/12,5,20/12,5,20/25
	Moexipril/hydrochloorthiazide	7,5/12,5,15/25
Angiotensine II-receptorblokker	Losartan/hydrochloorthiazide	50/12,5,100/25
	Valsartan/hydrochloorthiazide	80/12,5,160/12,5
	En besartan/hydrochloorthiazide	75/12,5,150/12,5,300/12,5
	Candesartan/hydrochloorthiazide	16/12.5,32/12.5
	Telmisartan/hydrochloorthiazide	40/12,5,80/12,5
Calciumantagonist/ACE-remmer	Amlodipine/benazepril	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	Verapamil (langwerkend)/trandolapril	180/2.240/1.240/2.240/4
	Felodipine (langwerkend)/enalapril	5/5
Vasodilatator	Hydralazine/hydrochloorthiazide	25/25,50/25,100/25
	Prazosine/polythiazide	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Drievoudige combinatie	Reserpine/hydralazine/hydrochloorthiazide	0.10/25/15

Diuretica

Orale diuretica gebruikt bij de behandeling van arteriële hypertensie

Thiazidediuretica	Gemiddelde dosis*, mg	Bijwerkingen
Bendroflumethiazide	2,5-5,1 keer per dag (maximaal 20 mg)	Hypokaliëmie (toenemende toxiciteit van hartglycosiden), hyperurikemie, verminderde glucosetolerantie, hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, hypercalciëmie, mannelijke seksuele disfunctie, zwakte, huiduitslag; serumlithium kan stijgen
Chloorthiazide	62,5-500,2 keer per dag (maximaal 1000)
Chloortalidon	12,5-50,1 keer per dag
Hydrochloorthiazide	12,5-50,1 keer per dag
Hydroflumethiazide	12,5-50,1 keer per dag
Indapamide	1,25-5,1 keer per dag
Methyclothiazide	2,5-5,1 keer per dag
Metolazon (snelwerkende)	0,5-1,1 keer per dag
Metolazon (langzame afgifte)	2,5-5,1 keer per dag

Kaliumsparende diuretica

Amiloride	5-20,1 keer per dag	Hyperkaliëmie (vooral bij patiënten met nierfalen en patiënten die behandeld worden met ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers of NSAID's), misselijkheid, gastro-intestinale stoornissen, gynaecomastie, menstruatiestoornissen (spironolacton), mogelijke verhoging van de serumlithiumspiegels
Eplerenon**	25-100,1 keer per dag
Spironolacton**	25-100,1 keer per dag
Triamtereen	25-100,1 keer per dag

"Hogere doses kunnen nodig zijn bij patiënten met nierinsufficiëntie."*Aldosteronreceptorblokkers.

Thiaziden worden het meest gebruikt. Naast andere bloeddrukverlagende effecten veroorzaken ze vaatverwijding zolang het bloedvolume normaal is. In gelijke doses zijn alle thiazidediuretica even effectief.

Alle diuretica, met uitzondering van kaliumsparende lisdiuretica, veroorzaken aanzienlijk kaliumverlies, dus de serumspiegel moet maandelijks worden gecontroleerd tot stabilisatie. Totdat de kaliumconcentratie is genormaliseerd, zijn de kaliumkanalen in de slagaderwand gesloten; dit leidt tot vasoconstrictie, wat het bereiken van een effect bij de behandeling van arteriële hypertensie compliceert. Patiënten met een kaliumspiegel < 3,5 mmol/l hebben aanvullende kaliumsupplementen nodig. Deze kunnen langdurig in kleine doses worden voorgeschreven; kaliumsparende diuretica kunnen ook worden toegevoegd (bijv. spironolacton in een dagelijkse dosis van 25-100 mg, triamtereen in een dosis van 50-150 mg, amiloride in een dosis van 5-10 mg). Aanvullende kaliumsuppletie of kaliumsparende diuretica wordt ook aanbevolen voor patiënten die hartglycosiden krijgen en die aantoonbare hartaandoeningen, veranderingen in het elektrocardiogram, ritmestoornissen hebben gehad, en voor patiënten die extrasystolen of aritmieën hebben ontwikkeld na gebruik van diuretica. Hoewel kaliumsparende diuretica geen hypokaliëmie, hyperurikemie of hyperglykemie veroorzaken, zijn ze minder effectief dan thiaziden bij het reguleren van hypertensie en worden ze niet als eerstelijnsbehandeling gebruikt. Kaliumsparende diuretica en kaliumsuppletie zijn niet nodig wanneer ACE-remmers of angiotensine II-receptorblokkers worden voorgeschreven, omdat deze middelen de serumkaliumspiegel verhogen.

Bij de meeste diabetespatiënten hebben thiazidediuretica geen invloed op de beheersing van de onderliggende ziekte. In zeldzame gevallen veroorzaken diuretica verergering van diabetes type 2 bij patiënten met het metabool syndroom.

Thiazidediuretica kunnen het serumcholesterol (voornamelijk low-density lipoproteïne) en de triglyceridenspiegels licht verhogen, maar dit effect duurt niet langer dan een jaar. Daarna kunnen de waarden slechts bij sommige patiënten toenemen. Een stijging van deze waarden treedt 4 weken na aanvang van de behandeling op en kan normaliseren met een vetarm dieet. De kans op een lichte stijging van de lipiden wordt niet beschouwd als een contra-indicatie voor het voorschrijven van diuretica aan patiënten met dyslipidemie.

Erfelijke aanleg verklaart waarschijnlijk sommige gevallen van jichtontwikkeling bij diuretica-geïnduceerde hyperurikemie. Diuretica-geïnduceerde hyperurikemie zonder jichtontwikkeling wordt niet beschouwd als een indicatie voor het staken van de behandeling of het stoppen met het diureticum.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Bètablokkers

Deze geneesmiddelen vertragen de hartslag en verminderen de contractiliteit van het myocard, waardoor de bloeddruk daalt. Alle bètablokkers hebben een vergelijkbaar bloeddrukverlagend effect. Bij patiënten met diabetes, chronische perifere vaatziekten of COPD kunnen cardioselectieve bètablokkers (acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol) de voorkeur hebben, hoewel de cardioselectiviteit relatief is en afneemt met toenemende doseringen. Zelfs cardioselectieve bètablokkers zijn gecontra-indiceerd bij bronchiale astma of COPD met een uitgesproken bronchospastische component.

B-blokkers voorgeschreven bij arteriële hypertensie

Voorbereiding	Dagelijkse dosis, mg	Mogelijke bijwerkingen	Reacties
Acebutolol*	200-800, 1 keer per dag	Bronchospasme, zwakte, slapeloosheid, seksuele disfunctie, verhoogd hartfalen, maskering van de verschijnselen van hypoglykemie, triglyceridemie, verhoogd totaal cholesterol en verlaagde high-density lipoproteïnen (behalve pindolol, acebutolol, penbutolol, carteolol en labetalol)	Gecontra-indiceerd bij patiënten met bronchiale astma, een atrioventriculair blok boven graad I of een sick-sinussyndroom. Met voorzichtigheid voorgeschreven aan patiënten met hartfalen of insuline-afhankelijke diabetes mellitus. Niet abrupt stoppen bij patiënten met coronaire hartziekte; carvedilol is geïndiceerd bij hartfalen.
Atenolol*	25-100, 1 keer per dag
Betaxolol*	5-20, 1 keer per dag
Bisoprolol*	2,5-20, 1 keer per dag
Carteolol	2,5-10, 1 keer per dag
Carvedilol**	6.25-25, 2 keer per dag
Labetalol**	100-900, 2 keer per dag
Metoprolol*	25-150, 2 keer per dag
Metoprolol met vertraagde afgifte	50-400, 1 keer per dag
Nadolol	40-320, 1 keer per dag
Penbutolol	10-20, 1 keer per dag
Pindolol	5-30, 2 keer per dag
Propranolol	20-160, 2 keer per dag
Propranolol langwerkend	60-320, 1 keer per dag
Timolol	10-30, 2 keer per dag

*Cardioselectief. **Alfa-bètablokker. Labetalol kan intraveneus worden toegediend bij hypertensieve crises. De intraveneuze toediening begint met een dosis van 20 mg en kan indien nodig worden verhoogd tot een maximale dosis van 300 mg. Met interne sympathicomimetische werking.

B-adrenerge blokkers zijn met name gerechtvaardigd bij patiënten met gelijktijdige angina pectoris, die een hartinfarct hebben gehad of hartfalen hebben. Deze geneesmiddelen worden momenteel aanbevolen voor gebruik bij ouderen.

B-blokkers met intrinsieke sympathicomimetische activiteit (zoals pindolol) hebben geen bijwerkingen op de bloedlipiden en veroorzaken minder snel ernstige bradycardie.

B-blokkers worden gekenmerkt door het optreden van CZS-stoornissen als bijwerkingen (slaapstoornissen, zwakte, lethargie) en het ontwikkelen van depressie. Nadolol heeft het minste effect op het CZS en is het beste middel om dergelijke bijwerkingen te voorkomen. B-blokkers zijn gecontra-indiceerd bij graad II en III van atrioventriculair blok, bronchiale astma en sick-sinussyndroom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Calciumkanaalblokkers

Dihydropyridines zijn krachtige perifere vaatverwijders en verlagen de bloeddruk door de totale perifere vaatweerstand te verlagen; ze veroorzaken soms reflextachycardie. Niet-dihydropyridines (verapamil en diltiazem) verlagen de hartslag, remmen de atrioventriculaire geleiding en verminderen de contractiliteit; deze middelen mogen niet worden toegediend aan patiënten met een atrioventriculair blok graad II of III of linkerventrikelfalen.

Calciumantagonisten gebruikt voor de behandeling van hypertensie

Benzothiazepine derivaten

Diltiazem kortwerkend	60-180,2 keer per dag	Hoofdpijn, zweten, asthenie, blozen, oedeem, negatief inotroop effect; mogelijke leverfunctiestoornis	Gecontra-indiceerd bij hartfalen als gevolg van systolische disfunctie, sick sinus-syndroom, atrioventriculair blok van 11 graden of meer
Diltiazem met langzame afgifte	120-360,1 keer per dag

Difenylalkylamine derivaten

Verapamil	40-120, 3 keer per dag	Hetzelfde als voor benzothiazepine-derivaten, plus constipatie	Hetzelfde als voor benzothiazepinederivaten
Verapamil met verlengde afgifte	120-480,1 keer per dag

Dihydropyridines

Amlodipine	2,5-10,1 keer per dag	Zweten, blozen, hoofdpijn, zwakte, misselijkheid, hartkloppingen, zwelling van de voeten, tachycardie	Gecontra-indiceerd bij hartfalen, met mogelijke uitzondering van amlodipine. Het gebruik van kortwerkende nifedipine kan gepaard gaan met een hogere incidentie van MI
Felodipine	2,5-20,1 keer per dag
Isradipine	2,5-10,2 keer per dag
Nicardipine	20-40,3 keer per dag
Nicardipine met langzame afgifte	30-60,2 keer per dag
Nifedipine met verlengde afgifte	30-90,1 keer per dag
Nisoldipine	10-60,1 keer per dag

Nifedipine, verapamil en diltiazem met verlengde afgifte worden gebruikt bij de behandeling van hypertensie, maar kortwerkende nifedipine en diltiazem gaan gepaard met een verhoogd risico op een hartinfarct en worden niet aanbevolen.

Bij patiënten met angina pectoris en broncho-obstructief syndroom, coronaire spasmen en de ziekte van Raynaud zijn calciumantagonisten te verkiezen boven bètablokkers.

[ 15 ], [ 16 ]

Angiotensine-converterende enzymremmers

Geneesmiddelen in deze groep verlagen de bloeddruk door de omzetting van angiotensine I in angiotensine II te beïnvloeden en de afgifte van bradykinine te remmen, waardoor de perifere vaatweerstand afneemt zonder reflextachycardie te ontwikkelen. Deze geneesmiddelen verlagen de bloeddruk bij veel patiënten met arteriële hypertensie door de plasmarenineactiviteit te verlagen. Omdat deze geneesmiddelen een nefroprotectief effect hebben, worden ze steeds vaker gebruikt bij diabetes mellitus en hebben ze de voorkeur bij mensen van het negroïde ras.

De meest voorkomende bijwerking is een droge, irriterende hoest, maar de ernstigste is angio-oedeem. Als dit zich in de orofarynx ontwikkelt, kan het levensbedreigend zijn. Angio-oedeem komt vaker voor bij rokers en mensen van het negroïde ras. ACE-remmers kunnen de serumcreatinine- en kaliumspiegels verhogen, vooral bij patiënten met chronisch nierfalen en patiënten die kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen en NSAID's gebruiken. ACE-remmers veroorzaken minder vaak erectiestoornissen dan andere antihypertensiva. Geneesmiddelen in deze groep zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Bij patiënten met een nieraandoening moeten de serumkalium- en creatininespiegels ten minste eenmaal per 3 maanden worden gecontroleerd. Patiënten met nierinsufficiëntie (serumcreatinine > 123,6 μmol/l) die ACE-remmers krijgen, tolereren doorgaans een stijging van 30-35% in serumcreatinine ten opzichte van de uitgangswaarde. ACE-remmers kunnen acuut nierfalen veroorzaken bij patiënten die hypovolemisch zijn of lijden aan ernstig hartfalen, ernstige bilaterale nierarteriestenose of ernstige stenose van de nierarterie naar één enkele nier.

ACE-remmers

Benazepril	5-40,1 keer per dag
Captopril	12,5-150,2 keer per dag
Enalapril	2,5-40,1 keer per dag
Fosinopril	10-80,1 keer per dag
Lisinopril	5-40,1 keer per dag
Moexipril	7,5-60,1 keer per dag
Hinapril	5-80,1 keer per dag
Ramipril	1,25-20,1 keer per dag
Trandolapril	1-4,1 keer per dag

Bijwerkingen van ACE-remmers

Huiduitslag, hoest, angio-oedeem, hyperkaliëmie (vooral bij patiënten met nierinsufficiëntie of die NSAID's, kaliumsparende diuretica of kaliumpreparaten gebruiken), smaakverandering, reversibel acuut nierfalen als unilaterale of bilaterale nierarteriestenose leidt tot nierfunctiestoornissen; proteïnurie (soms wanneer geneesmiddelen in de aanbevolen doseringen worden voorgeschreven), neutropenie (zelden), arteriële hypotensie aan het begin van de behandeling (vooral bij patiënten met een hoge plasmarenineactiviteit of hypovolemie als gevolg van het gebruik van diuretica of andere oorzaken).

*Alle ACE-remmers en angiotensine II-receptorblokkers zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap (bewijsniveau C in het eerste trimester; bewijsniveau D in het tweede en derde trimester).

Thiazidediuretica versterken het bloeddrukverlagende effect van ACE-remmers meer dan andere klassen van bloeddrukverlagende geneesmiddelen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Angiotensine II-receptorblokkers

Geneesmiddelen uit deze groep blokkeren de angiotensine II-receptoren en interacteren zo met het renine-angiotensinesysteem.

Angiotensine II-receptorblokkers

Candesartan	8-32,1 keer per dag
Eprosartan	400-1200, 1 keer per dag
Ibesartan	75-300,1 keer per dag
Losartan	25-100,1 keer per dag
Olmesartan medoxomil	20-40,1 keer per dag
Telmisartan	20-80,1 keer per dag
Valsartan	80-320,1 keer per dag

Bijwerkingen van angiotensine II-receptorblokkers

Verhoogd zweten, angio-oedeem (zeer zeldzaam), enige invloed van ACE-remmers op de nierfunctie (behalve proteïnurie en neutropenie), serumkaliumspiegels en bloeddruk is theoretisch mogelijk

Angiotensine II-receptorblokkers en ACE-remmers zijn even effectieve bloeddrukverlagende middelen. Angiotensine II-receptorblokkers kunnen een additioneel effect hebben door weefsel-ACE te blokkeren. Beide klassen hebben vergelijkbare gunstige effecten bij patiënten met linkerventrikelfalen of nefropathie als gevolg van diabetes type 1. Angiotensine II-receptorblokkers in combinatie met ACE-remmers of bètablokkers verminderen het aantal ziekenhuisopnames bij patiënten met hartfalen. Angiotensine II-receptorblokkers kunnen veilig worden gebruikt bij patiënten jonger dan 60 jaar met een serumcreatinine < 264,9 μmol/l.

Het risico op bijwerkingen is laag; angio-oedeem is veel minder vaak mogelijk dan bij gebruik van ACE-remmers. De voorzorgsmaatregelen bij het voorschrijven van angiotensine II-receptorblokkers aan patiënten met renovasculaire hypertensie, hypovolemie en ernstig hartfalen zijn dezelfde als bij ACE-remmers. Angiotensine II-receptorblokkers zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Geneesmiddelen die adrenerge receptoren beïnvloeden

Tot deze klasse geneesmiddelen behoren centraal werkende a-agonisten, postsynaptische a-blokkers en perifeer werkende adrenerge receptorblokkers.

α-agonisten (zoals methyldopa, clonidine, guanabenz en guanfacine) stimuleren de α-adrenerge receptoren in de hersenstam en verminderen de activiteit van het sympathische zenuwstelsel, waardoor de bloeddruk daalt. Omdat ze centraal werken, kunnen ze slaperigheid, lethargie en depressie in grotere mate veroorzaken dan andere geneesmiddelen; ze worden tegenwoordig niet veel gebruikt. Clonidine kan eenmaal per week als pleister (transdermaal) worden toegediend. Dit kan nuttig zijn bij patiënten die moeilijk bereikbaar zijn (bijv. patiënten met dementie).

Postsynaptische alfablokkers (bijv. prazosine, terazosine, doxazosine) worden niet langer gebruikt voor de basisbehandeling van hypertensie, omdat de ervaring geen gunstig effect op de mortaliteit aantoont. Bovendien verhoogt doxazosine, alleen of in combinatie met andere antihypertensiva dan diuretica, het risico op hartfalen.

Perifere adrenerge receptorblokkers (bijv. reserpine, guanethidine, guanadrel) verwijderen noradrenalinereceptoren in weefsel. Reserpine verwijdert ook noradrenaline en serotonine uit de hersenen. Guanethidine en guanadrel blokkeren de sympathische transmissie bij de zenuwsynaps. Guanethidine is over het algemeen effectief, maar de dosering is zeer moeilijk te bepalen, waardoor het zelden wordt gebruikt. Guanadrel is een kortwerkend medicijn en heeft enkele bijwerkingen. Alle medicijnen in deze groep worden meestal niet aanbevolen voor initiële therapie; ze worden indien nodig als derde of vierde medicijn gebruikt.

A-Blockers

Doxazosine	1-16,1 keer per dag	Eerste dosis syncope, orthostatische hypotensie, zwakte, hartkloppingen, hoofdpijn	Voorzichtigheid geboden bij gebruik bij ouderen vanwege orthostatische hypotensie. Vermindert de symptomen van benigne prostaathyperplasie.
Prazosine	1-10,2 keer per dag
Terazosine	1-20,1 keer per dag

Perifere adrenerge blokkers

Guanadrellsulfaat	5-50,2 keer per dag	Diarree, seksuele disfunctie, orthostatische hypotensie (voor guanadrellsulfaat en guanethidine), lethargie, neusverstopping, depressie, verergering van een maagzweer bij het gebruik van rauwolfia-alkaloïden of reserpine	Reserpine is gecontra-indiceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van depressie. Het wordt met voorzichtigheid voorgeschreven aan patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale ulceratie. Guanadrellsulfaat en guanethidine worden met voorzichtigheid gebruikt vanwege het risico op orthostatische hypotensie.
Guanethidine	10-50,1 keer per dag
Rauwolfia-alkaloïden	50-100,1 keer per dag
Reserpine	0,05-0,25,1 keer

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Directe vaatverwijders

Deze geneesmiddelen (waaronder minoxidil en hydralazine) werken rechtstreeks op de bloedvaten, onafhankelijk van het autonome zenuwstelsel. Minoxidil is effectiever dan hydralazine, maar heeft meer bijwerkingen, waaronder natrium- en vochtretentie en hypertrichose, wat vooral hinderlijk is voor vrouwen. Minoxidil zou een reservemedicijn moeten zijn voor ernstige, therapieresistente hypertensie. Hydralazine wordt voorgeschreven tijdens de zwangerschap (inclusief pre-eclampsie) en als aanvullend antihypertensivum. Langdurig gebruik van hoge doses hydralazine (> 300 mg/dag) wordt geassocieerd met de ontwikkeling van geneesmiddelgeïnduceerd lupussyndroom, dat verdwijnt na stopzetting van het gebruik van het geneesmiddel.

Directe vaatverwijders voorgeschreven bij arteriële hypertensie

Voorbereiding	Dosis, mg	Mogelijke bijwerkingen	Reacties
Hydralazine	10-50,4 keer per dag	Positieve antinucleaire antilichaamtest, geneesmiddelgeïnduceerde lupus (zeldzaam bij de aanbevolen doseringen) Natrium- en waterretentie, hypertrichose, het ontstaan van nieuwe of een toename van bestaande exsudaten in de pleuraholte en de pericardholte	Versterking van de vaatverwijdende effecten van andere vaatverwijders Reservemedicijn voor ernstige refractaire arteriële hypertensie
Minoxidil	1,25-40,2 keer per dag

Beide medicijnen kunnen hoofdpijn, tachycardie, vochtretentie en angina pectoris veroorzaken bij patiënten met coronaire hartziekte.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]