Mediastinotomie

Eén van de ingrepen in de thoracale chirurgie is de mediastinotomie (Latijn: mediastinum – mediastinum ₊ Grieks: tome – sectie), die bestaat uit het openen van directe toegang tot de anatomische structuren die zich in het centrale deel van de borstholte bevinden.

Indicaties voor de procedure

Bij directe toegang wordt een insnijding gemaakt (een chirurgische snede, een weefseldissectie). Mediastinotomie is het maken van zo'n insnijding in de bovenborstkas, waardoor een kleine opening ontstaat die naar het mediastinum leidt.

De belangrijkste indicaties voor deze chirurgische ingreep zijn diagnostisch van aard. Ten eerste is het noodzakelijk om pathologische formaties en lymfeklieren te visualiseren met behulp van een endoscoop die in de mediastinale ruimte wordt ingebracht of door palpatie door een arts. Een dergelijke ingreep wordt mediastinoscopie genoemd. [ 1 ]

Ten tweede is dit een histologisch (morfologisch) onderzoek van weefsels – een biopsie, waarvoor het nodig is een monster (biopsie) te nemen. Alleen een biopsie maakt het mogelijk de aard van mediastinale neoplasmata te bepalen, en de uitvoering ervan met behulp van de transthoracale aspiratiemethode is lang niet altijd succesvol. [ 2 ]

Een mediastinotomie kan daarom noodzakelijk zijn voor de histologische bevestiging van de diagnose of voor het identificeren van vermoedelijke ziekten en mogelijke pathologische aandoeningen, waaronder:

• longkanker – met verduidelijking van het stadium, de mate van metastasering naar de lymfeklieren en de reseceerbaarheid van de tumor (conform de algemeen aanvaarde nomenclatuur van lymfeklierletsels – de MD-ATS-stadiakaart);
• lymfomen gelokaliseerd in het mediastinum (lymfoblast, T-cel, ziekte van Hodgkin);
• bronchogeen carcinoom;
• vergroting van de mediastinale lymfeklieren (wat kan wijzen op een kwaadaardige neoplasma);
• pulmonale sarcoïdose;
• verwijding van het mediastinum met onduidelijke oorzaak;
• purulente mediastinitis;
• hyperplasie en tumor van de thymusklier;
• neurogene tumoren gelokaliseerd in de paravertebrale (dichtbij de wervelkolom) groeve.

Bovendien wordt de mediastinotomie-aanpak gebruikt om aangetaste lymfeklieren te verwijderen, en om mediastinale abcessen en infecties van de retrofaryngeale ruimte te behandelen (door het verwijderen van etter en drainage), die zich vaak verspreiden naar het mediastinum – naar de voorste en achterste delen ervan. [ 3 ]

Bij een mediastinotomie in de hals wordt de thymusklier verwijderd (transcervicale thymectomie), en bij een anterieure mediastinotomie worden pacemakerelektroden geplaatst.

Voorbereiding

Deze procedure wordt gepland uitgevoerd en de voorbereiding bestaat uit een algemene klinische bloedtest en een coagulogram. Een mediastinotomie wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie (intubatie), waarbij patiënten een elektrocardiografie ondergaan.

Preoperatieve CT of positronemissietomografie (PET) van de borstkas wordt ook uitgevoerd om de individuele kenmerken van de locatie van de anatomische structuren van het mediastinum te verduidelijken, om metastasen te bepalen (als de patiënt een kwaadaardige neoplasma heeft) en om de optimale techniek te selecteren voor de uitvoering in overeenstemming met de diagnose (vastgesteld of vermoed). [ 4 ]

Het wordt aanbevolen om een week voor de ingreep geen bloedverdunners en niet-steroïde ontstekingsremmers in te nemen en 6-10 uur voor de ingreep niet meer te eten.

Techniek mediastinotomieën

Er bestaan verschillende basistechnieken om via een operatie directe toegang tot het mediastinum te verkrijgen.

Anterieure of parasternale mediastinotomie: Er wordt een kleine dwarse incisie gemaakt in het parasternale gebied linksboven, boven de tweede intercostale ruimte, met resectie van het ribkraakbeen. Dit geeft toegang tot de extrapleurale ruimte (aortopulmonaal venster) en de voorste mediastinale gebieden onder de aortaboog. Als alternatief kan een anterieure benadering in het parasternale gebied rechtsboven worden gebruikt om de rechter, voorste mediastinale of hilaire lymfeklieren te beoordelen. [ 5 ]

Nadat alle noodzakelijke handelingen zijn uitgevoerd, wordt de incisie laag voor laag gehecht en wordt er een verband aangelegd.

Cervicale mediastinotomie – suprasternale cervicale mediastinotomie volgens Razumovsky of kraag, dat wil zeggen colaire mediastinotomie – wordt uitgevoerd door transversale dissectie boven het borstbeen – langs de sternocleidomastoïde spier tot aan het voorste oppervlak van de luchtpijp, parallel aan de rand van de suprasternale (jugularis) fossa. De oppervlakkige fascia en het oppervlakkige blaadje van de eigen fascia van de nek worden gedissecteerd, de sternohyoidale en sternothyroidale spieren worden uit elkaar bewogen en het diepe blaadje van de eigen fascia wordt gestratificeerd (met behulp van een vinger of een stomp instrument), waarbij het de spleetachtige ruimte met los weefsel binnengaat en naar beneden beweegt – rechtstreeks in het voorste deel van het mediastinum. [ 6 ]

Posterieure mediastinotomie wordt meestal aan de rechterkant van de wervelkolom uitgevoerd, aan de kant van de paravertebrale spieren.

Contra-indicaties voor de procedure

Mediastinotomie is gecontra-indiceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van:

• aneurysma's of dissecties van de opstijgende aorta;
• radiotherapie in het mediastinale gebied;
• chirurgische ingrepen waarbij het borstbeen wordt verwijderd (sternotomie).

Relatieve contra-indicaties zijn onder meer het vena cava superior-syndroom; aanzienlijke vergroting van de schildklier (struma); voorgeschiedenis van mediastinitis; eerdere mediastinoscopie en tracheostomie. [ 7 ]

Complicaties na de procedure

Een mediastinotomie kan gecompliceerd worden door bloedingen, slikproblemen, infecties en ontstekingen – met roodheid en zwelling van het weefsel. Infectie kan gepaard gaan met koorts en de vorming van een ontstekingsinfiltraat, dat bij vergroting de aorta of longslagader kan comprimeren.

Tijdens de procedure is schade aan de terugkerende strottenhoofdzenuwen mogelijk, wat zich manifesteert als heesheid (die na verloop van tijd overgaat). [ 8 ]

Het risico op complicaties wordt vergroot door obesitas, diabetes, roken en overmatig alcoholgebruik.

Na de mediastinotomie en mediastinoscopie zijn de volgende mogelijke gevolgen te noteren:

• pneumothorax (als het longvlies beschadigd is en er lucht in de pleuraholte komt);
• chylothorax (lekkage van lymfevocht in de borstkas als gevolg van schade aan de ductus thoracicus en het longvlies);
• schade aan de borstorganen - perforatie van de luchtpijp of slokdarm;
• kortademigheid en verlamming van het middenrif (bij irritatie of beschadiging van de nervus phrenicus van de plexus cervicalis).

Zorg na de procedure

Afhankelijk van het doel van de mediastinotomie en de diagnose varieert de duur van de procedure van 30 minuten tot twee uur.

Na de operatie – als er geen complicaties optreden – blijven patiënten 24 tot 48 uur in een medische instelling. De postprocedurele zorg omvat hardwarematige monitoring van de ademhaling, pols en hartslag, evenals controle van de lichaamstemperatuur. Bij ernstige pijn worden pijnstillers of NSAID's gebruikt. [ 9 ]

Thuis dient u, volgens de instructies van de arts, de regels van antisepsis te volgen en het verband schoon te houden. Totdat de hechting op de incisieplaats genezen is, zijn het nemen van een warm bad, verhoogde fysieke activiteit en alle sportactiviteiten gecontra-indiceerd. [ 10 ]

Beoordelingen

Mediastinotomie met biopsie kan belangrijke informatie opleveren over long- en borstaandoeningen die niet met andere methoden kan worden verkregen. Oncologen bevestigen bovendien het belang van histologische bevestiging van regionale lymfeklieruitbreiding van een maligne longtumor, uitgevoerd tijdens mediastinotomie met mediastinoscopie, voor het kiezen van de meest geschikte behandelstrategie.