Lupus erythematosus en lupus nefritis - Diagnose

Laboratoriumdiagnostiek van lupus erythematodes en lupus nefritis

Laboratoriumtests voor lupus nefritis zijn gericht op het identificeren van tekenen van systemische lupus erythematodes en symptomen die de activiteit van lupus nefritis en de staat van de nierfunctie kenmerken.

Karakteristieke laboratoriumafwijkingen zijn onder meer bloedarmoede, leukopenie met lymfopenie, trombocytopenie, een sterke stijging van de bezinkingssnelheid (ESR), hypergammaglobulinemie, de aanwezigheid van LE-cellen, antinucleaire factor en antilichamen tegen natuurlijk DNA, hypocomplementemie (een afname van de totale hemolytische activiteit van complement CH-50, alsook van de fracties C3 en C4).

De activiteit van lupus nefritis wordt beoordeeld op basis van de ernst van de proteïnurie, de aanwezigheid van acute nefritische en/of nefrotische syndromen, de aard van het urinesediment en de verslechtering van de nierfunctie (verhoogde creatinineconcentratie in het bloed en verlaagde SCF).

Differentiële diagnose van lupus erythematodes en lupus nefritis

Bij een volledig klinisch beeld van systemische lupus erythematodes is de diagnose lupus nefritis vrijwel niet moeilijk. De diagnose wordt gesteld indien aan 4 of meer van de 11 diagnostische criteria van de American Society of Rheumatology (1997) is voldaan.

• Erytheem van het gezicht ("vlinder").
• Discoïde huiduitslag.
• Lichtgevoeligheid.
• Cheilitis, aften in de mond.
• Niet-erosieve artritis.
• Serositis (pleuritis, pericarditis).
• Nierschade (proteïnurie meer dan 0,5 g/dag en/of hematurie).
• Neurologische aandoeningen (aanvallen of psychoses).
• Hematologische aandoeningen (hemolytische anemie, leukopenie en/of lymfopenie, trombocytopenie).
• Verhoogde titer van antilichamen tegen DNA, aanwezigheid van antilichamen tegen Sm-Ar, antifosfolipide-antilichamen (waaronder IgG- en IgM-antilichamen tegen cardiolipine of lupus-anticoagulans).
• Positieve antinucleaire factortest.

Differentiële diagnostiek van lupus nefritis wordt uitgevoerd met andere systemische aandoeningen die gepaard gaan met nierschade: nodulaire polyarteriitis, purpura van Henoch-Schönlein, geneesmiddelenziekte, auto-immuunhepatitis, reumatoïde artritis, myeloom, infecties (subacute infectieuze endocarditis, tuberculose). Bij verdwenen systemische manifestaties is het noodzakelijk lupus nefritis te onderscheiden van chronische glomerulonefritis. In deze gevallen kan een nierbiopsie van onschatbare waarde zijn, omdat histologisch onderzoek van het verkregen materiaal specifieke morfologische tekenen van lupus nefritis kan onthullen.

• Polyarteriitis nodosa ontwikkelt zich, in tegenstelling tot systemische lupus erythematodes, voornamelijk bij mannen tussen de 30 en 50 jaar en gaat gepaard met perifere asymmetrische polyneuritis, abdominale pijn, coronaire hartziekte en leukocytose. Nierschade bij polyarteriitis nodosa manifesteert zich door vasculitis van de niervaten met de ontwikkeling van aanhoudende, vaak maligne arteriële hypertensie met matig urinair syndroom (proteïnurie, vaak gecombineerd met microhematurie). Nefrotisch syndroom is uiterst zeldzaam.
• Nierschade bij Henoch-Schönlein purpura (hemorragische vasculitis) gaat vaak gepaard met schade aan grote gewrichten, huid (gekenmerkt door terugkerende symmetrische hemorragische huiduitslag op de schenen, billen en ellebogen) en buikpijn. Kinderen en adolescenten worden vaker ziek, vaak na een luchtweginfectie. Nefritis treedt meestal op met macrohematurie, wat ongebruikelijk is bij systemische lupus erythematodes, en een hoge IgA-spiegel in het bloed.
• Een klinisch beeld dat lijkt op lupusnefritis kan optreden bij reumatoïde artritis met nierschade, vooral in aanwezigheid van andere systemische verschijnselen (lymfadenopathie, bloedarmoede, longschade). Reumatoïde artritis wordt echter gekenmerkt door een langdurig ziektebeloop met de ontwikkeling van aanhoudende gewrichtsmisvormingen, uitgesproken radiologische veranderingen (erosieve artritis) en hoge titers reumafactor in het bloed (bij systemische lupus erythematodes wordt reumafactor in het bloed zelden en in lage titers waargenomen). Bij een nierbiopsie wordt bij meer dan 30% van de patiënten amyloïde aangetroffen, wat bij systemische lupus erythematodes praktisch niet het geval is.
• Het is soms moeilijk om lupus nefritis te onderscheiden van nierschade bij door medicijnen veroorzaakte ziekten, maar ook bij auto-immuun hepatitis, vanwege de talrijke systemische verschijnselen die kenmerkend zijn voor deze ziekten, en ook voor systemische lupus erythematodes.
  • Nierschade bij geneesmiddelengerelateerde aandoeningen treedt vaak op als interstitiële nefritis, een kenmerkend verschijnsel dat, naast een matig urinewegsyndroom en acuut nierfalen van wisselende ernst, wordt beschouwd als een tubulaire aandoening, die zich voornamelijk manifesteert door een afname van de relatieve dichtheid van de urine. Morfologisch onderzoek laat een overwicht zien van veranderingen in de tubuli en het interstitium.
  • Bij auto-immuunhepatitis gaat nefritis zelden gepaard met massale proteïnurie; de tubulo-interstitiële component is het meest kenmerkend, vaak met uitgesproken tubulaire disfuncties. Tekenen van ernstige leverschade zijn van doorslaggevend belang voor de differentiële diagnose.
• Differentiële diagnostiek van lupus nefritis met myeloomnefropathie wordt uitgevoerd bij vrouwen ouder dan 40 jaar met een sterk verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), bloedarmoede, botpijn in combinatie met massale proteïnurie zonder het ontstaan van een nefrotisch syndroom of progressief nierfalen. Myeloom wordt vastgesteld door röntgenonderzoek van platte botten, immuno-elektroforese van bloed- en urine-eiwitten en sternumpunctie. Nierbiopsie is ongewenst bij verdenking op myeloom vanwege het risico op bloedingen.
• Bij patiënten met systemische lupus erythematodes is de differentiële diagnose van lupus nefritis met infecties waarvoor een massale antibacteriële behandeling noodzakelijk is, voornamelijk bij subacute infectieuze endocarditis en tuberculose met paraspecifieke reacties, van groot belang.
  • Subacute infectieuze endocarditis gaat gepaard met koorts, leukocytose, minder vaak leukopenie, bloedarmoede, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), hartschade en soms nierschade. Nefritis is vaak hematurisch van aard, maar nefrotisch syndroom en zelfs snel progressieve glomerulonefritis kunnen zich ontwikkelen. Een belangrijk differentieel diagnostisch teken is de vorming van aorta-insufficiëntie, die zich uiterst zelden ontwikkelt bij endocarditis van Libman-Sachs bij patiënten met systemische lupus erythematodes. "Milde" tekenen van subacute infectieuze endocarditis zijn van belangrijke differentieel diagnostische waarde: symptomen van drumsticks en horlogeglazen, teken van Lukin-Libman, positief knijpsymptoom. In twijfelgevallen zijn bloedkweken en proefbehandeling met hoge doses antibacteriële middelen noodzakelijk.
  • Het is eveneens belangrijk om tuberculose uit te sluiten (die zich kan vermengen met lupus nefritis na een zware immunosuppressieve therapie).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]