Sinusitis behandeling

Omdat acute sinusitis een infectieziekte is, is het logisch dat artsen zich primair richten op antibacteriële behandeling. Het ontstekingsproces in de bijholten treedt echter op onder ongebruikelijke omstandigheden, zoals een gesloten holte, verminderde drainage, verslechtering van de functie van het trilhaarepitheel en verluchting van de sinussen. Helaas houden kinderartsen hier in de meeste gevallen geen rekening mee.

Daarom richten wij ons op een lokale behandeling, die in een groot aantal gevallen een positief effect geeft zonder gebruik van antibiotica.

Het primaire doel is het verbeteren van de drainage van de sinussen, wat bereikt wordt door het gebruik van vasoconstrictoren - decongestiva. Ze elimineren zwelling van het neusslijmvlies en verbeteren de uitstroom via natuurlijke openingen. Momenteel is er een breed scala aan vasoconstrictoren, met licht verschillende werkingsmechanismen. De belangrijkste geneesmiddelen zijn algemeen bekend: nafazoline (naphthyzinum, sanorin), galazolin, oxymetazoline (Nazivin) in kinderdoses. Nazivin heeft een bijkomend voordeel: een langdurige werking (tot 12 uur). Het is beter om aerosolen te gebruiken, omdat de spray gelijkmatig over het slijmvlies van de neusholte wordt verdeeld, wat een langer en sterker therapeutisch effect creëert. Bij ernstige loopneus, met name bij een purulente afscheiding, mogen decongestiva op oliebasis niet worden gebruikt, omdat ze de werking van het trilhaarepitheel licht verminderen, waardoor de uitstroom van sinusinhoud naar de neusholte wordt bemoeilijkt. Let op de techniek van het inbrengen van het medicijn in de neusholte. Het hoofd van het kind moet lichtjes naar achteren gekanteld zijn en naar de pijnlijke kant gedraaid. Als het medicijn door een arts onder rhinoscopisch toezicht wordt toegediend, is het beter om het gebied van de middelste neusholte - de halvemaanvormige fissuur - eenvoudigweg te smeren met een vasoconstrictor.

Vanuit etiopathogenetisch oogpunt zijn mucoactieve geneesmiddelen die het mucociliaire klaringssysteem beïnvloeden belangrijk. Ze kunnen systemisch (directe en indirecte werking) en topisch (rinofluimucil) zijn.

De laatste jaren worden sinuskatheters met succes gebruikt, met name bij exsudatieve sereuze en catarrale acute sinusitis. Deze katheters maken een actieve (door het creëren van onderdruk in de neusholte) verbetering van de drainage mogelijk zonder sinuspunctie. De oude methode van behandeling door middel van verdringing heeft zijn betekenis niet verloren.

Punctie van de sinus maxillaris wordt niet alleen gebruikt voor diagnostische doeleinden (om de inhoud te kunnen bestuderen), maar ook voor therapeutische doeleinden. Het wordt uitgevoerd onder lokale verdoving met een speciale naald via de onderste neusholte. Punctie kan al in de vroege kinderjaren worden uitgevoerd en is zeer effectief bij purulente of gecompliceerde vormen. Een geneesmiddel, waaronder een antibioticum, kan via een punctienaald worden toegediend. Daarnaast zijn er complexe geneesmiddelen, zoals flumucil, een antibioticum dat werkt als een antibacterieel middel (thiamphenicol), en een mucoactief middel, officieel goedgekeurd voor intrasinusale toediening.

Fysiotherapie is wijdverbreid geworden bij acute sinusitis: UHF, laserbestraling, ultraviolette bestraling van bloed, microgolftherapie, elektroforese, fonoforese, enz. Sommige auteurs melden een positief effect bij het gebruik van natuurlijke preparaten (sinupret), homeopathische preparaten (wij hebben in het bijzonder een goed resultaat opgemerkt bij het gebruik van cinnabsine) en aromatherapie.

Rationele antibiotische therapie voor acute sinusitis

In de beginfase van acute sinusitis zijn de juiste keuze van een geneesmiddel dat effectief is tegen de belangrijkste pathogenen, de dosering en het doseringsschema, de toedieningswegen van antibiotica en het bepalen van de gevoeligheid van micro-organismen voor de gebruikte geneesmiddelen van primair belang.

Pathogenen die acute bacteriële sinusitis veroorzaken

H. influenzae	12,5%
S. aureus	3,6%
S. pyogenes	1,8%
M. catarrhalis	1,8%
Anaeroben	14,3%
Ander	7,1%
S. pneumoniae + anderen	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
S. pneumoniae	48,2%

De bacteriën die acute sinusitis veroorzaken, zijn vertegenwoordigers van de normale microflora van de neusholte en de neuskeelholte, die onder bepaalde omstandigheden de bijholten binnendringen (men gelooft dat de bijholten normaal gesproken steriel zijn). Onderzoek sinds de tweede helft van de 20e eeuw toont aan dat het spectrum aan pathogenen relatief constant blijft en dat Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae (50-70%) de hoofdrol spelen bij de ontwikkeling van de ziekte. Veel minder vaak voorkomend zijn Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaerobe bacteriën, enz.

Tegelijkertijd is de verandering in de gevoeligheid van de belangrijkste pathogenen van acute sinusitis voor antibiotica alarmerend. Zo wordt volgens buitenlandse onderzoekers een tendens tot toenemende resistentie van pneumokokken tegen penicilline en macroliden, en van Haemophilus influenzae tegen aminopenicillines waargenomen. Binnenlandse gegevens verschillen van buitenlandse gegevens: in centraal Rusland blijven S. pneumoniae en H. influenzae, die bij acute sinusitis worden geïsoleerd, zeer gevoelig voor aminopenicillines en cefalosporines. Er wordt echter een hoge resistentie tegen co-trimoxazol opgemerkt: matige en hoge resistentie wordt waargenomen bij 40,0% van de S. pneumoniae en 22,0% van de H. influenzae.

Gevoeligheid van S. pneumoniae en H. influenzae voor antibacteriële geneesmiddelen

Antibioticum	Gevoeligheid van S. pneumoniae, %	Gevoeligheid van H. influenzae, %
Penicilline	97	-
Ampicillin	100	88,9
Amoxicillin	100	-
Amoxicilline/clavunate	100	100
Cefuroxim	100	88,9
Ceftibuten	90,9	100
Co-trimoxazol	60.6	77,8

Een antibioticum kiezen

Het belangrijkste doel van antibacteriële therapie bij acute sinusitis en exacerbatie ervan is het uitroeien van de infectie en het herstellen van de steriliteit van de aangetaste sinus. Het tijdstip van starten van de antibacteriële therapie wordt als belangrijk beschouwd. In de eerste dagen van de ziekte kan het, op basis van het klinische beeld, moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen ARVI, waarvoor geen voorschrift van antibacteriële geneesmiddelen nodig is, en acute bacteriële sinusitis, waarbij deze een belangrijke rol spelen in de behandeling. Aangenomen wordt dat als de tekenen van ARVI, ondanks symptomatische behandeling, langer dan 10 dagen aanhouden zonder verbetering of progressie, het noodzakelijk is om antibacteriële geneesmiddelen voor te schrijven. Om de specifieke ziekteverwekker en de gevoeligheid ervan te bepalen, is een punctie van de aangetaste sinus noodzakelijk, gevolgd door een microbiologisch onderzoek van het verkregen materiaal. Het medicijn wordt in elk specifiek geval empirisch voorgeschreven, op basis van gegevens over typische pathogenen en hun gevoeligheid voor antibacteriële geneesmiddelen in het gebied.

Basisprincipes voor het kiezen van een antibioticum voor de behandeling van acute sinusitis:

• activiteit tegen de belangrijkste pathogenen (vooral tegen S. pneumoniae en H. influenzae );
• het vermogen om de resistentie van deze pathogenen tegen een antibacterieel geneesmiddel te overwinnen, als dit wijdverbreid is in een bepaalde regio of populatie;
• goede penetratie in het slijmvlies van de sinussen, waardoor een concentratie wordt bereikt die hoger is dan de minimale remmende concentratie voor een bepaalde ziekteverwekker;
• het handhaven van de serumconcentraties boven de minimale remmende concentratie gedurende 40-50% van de tijd tussen de doses.

Rekening houdend met al het bovenstaande, zou oraal amoxicilline het voorkeursmedicijn moeten zijn voor de behandeling van acute sinusitis. Van alle beschikbare penicillines en cefalosporines voor orale toediening, inclusief cefalosporines van de tweede en derde generatie, is amoxicilline het meest actief tegen penicillineresistente pneumokokken. Het bereikt hoge concentraties in het bloedserum en het slijmvlies van de bijholten, waardoor de minimale remmende concentratie van de belangrijkste pathogenen wordt overschreden, veroorzaakt zelden bijwerkingen (vooral van het spijsverteringskanaal) en is gemakkelijk te gebruiken (oraal ingenomen, 3 keer per dag, ongeacht de voedselinname). Nadelen van amoxicilline zijn onder meer de mogelijkheid dat het wordt vernietigd door bètalactamasen, die Haemophilus influenzae en Moraxella kunnen produceren. Daarom is het alternatief (vooral in gevallen van ineffectiviteit van de behandeling of recidiverende processen) amoxicilline/clavulaanzuur: een combinatiegeneesmiddel bestaande uit amoxicilline en een bètalactamaseremmer, clavulaanzuur.

Cefalosporinen van de tweede generatie - cefuroxim (axetine), cefaclor en de derde generatie (cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazoni, enz.) - zijn zeer effectief bij de behandeling van acute sinusitis. Recentelijk zijn er ook fluorochinolonen met een breed werkingsspectrum verschenen, die effectief zijn tegenS. pneumoniae en H. influenzae. Tot deze geneesmiddelen behoort met name grepafloxacine (fluorochinolonen zijn gecontra-indiceerd bij kinderen).

Macroliden worden momenteel beschouwd als tweedelijnsantibiotica, voornamelijk gebruikt bij bètalactamallergieën. Van de macroliden zijn azitromycine en claritromycine gerechtvaardigd voor acute sinusitis, maar de eradicatie van pneumokokken en Haemophilus influenzae met hun gebruik is lager dan met amoxicilline. Erytromycine kan niet worden aanbevolen voor de behandeling van acute sinusitis, omdat het geen activiteit heeft tegen Haemophilus influenzae en bovendien een groot aantal bijwerkingen veroorzaakt in het spijsverteringskanaal.

Van de tetracyclinegroep is alleen doxycycline voldoende effectief bij de behandeling van acute sinusitis, maar dit middel mag alleen bij volwassenen en kinderen ouder dan 8 jaar worden gebruikt.

Bijzondere aandacht verdient gangbare geneesmiddelen zoals co-trimoxazol (biseptol, septrine en andere), lincomycine en gentamicine. In veel buitenlandse bronnen wordt co-trimoxazol beschouwd als een zeer effectief geneesmiddel voor de behandeling van acute sinusitis. Er is echter een hoge mate van resistentie van pneumokokken en Haemophilus influenzae vastgesteld, dus het gebruik ervan dient beperkt te worden. Lincomycine kan niet worden aanbevolen voor de behandeling van sinusitis, omdat het niet werkt tegen Haemophilus influenzae. Een vergelijkbare situatie doet zich voor bij gentamicine (het is niet actief tegen S. pneumoniae en H. influenzae ).

Er zijn enkele verschillen in antibacteriële therapie voor ernstige en gecompliceerde gevallen van sinusitis. In een dergelijke situatie moet de voorkeur worden gegeven aan geneesmiddelen of een combinatie van geneesmiddelen die het volledige spectrum aan pathogenen kunnen bestrijken en de resistentie van micro-organismen kunnen overwinnen.

Toedieningsweg van antibacteriële geneesmiddelen

In de overgrote meerderheid van de gevallen dienen antibacteriële middelen oraal te worden voorgeschreven. Parenterale toediening in de polikliniek is een uitzondering. In een ziekenhuisomgeving dient de behandeling, in geval van een ernstig beloop van de ziekte of het optreden van complicaties, te beginnen met parenterale (bij voorkeur intraveneuze) toediening en vervolgens, naarmate de toestand verbetert, over te schakelen op orale toediening (stapsgewijze therapie). Stapsgewijze therapie omvat het gebruik van antibacteriële middelen in twee fasen: eerst parenterale toediening van antibiotica en vervolgens, wanneer de toestand zo snel mogelijk verbetert (meestal op de 3e-4e dag), over te schakelen op orale toediening van hetzelfde of een geneesmiddel met een vergelijkbaar werkingsspectrum. Bijvoorbeeld amoxicilline + clavulaanzuur intraveneus of ampicilline + sulbactam intramusculair gedurende 3 dagen, vervolgens amoxicilline/clavulaanzuur oraal of cefuroxim intraveneus gedurende 3 dagen, vervolgens cefuroxim (axetine) oraal.

Duur van de antibacteriële therapie

Er is geen eenduidig standpunt over de duur van antibacteriële therapie bij acute sinusitis. In verschillende bronnen worden aanbevolen behandeltijden van 3 tot 21 dagen genoemd. De meeste experts zijn van mening dat antibacteriële middelen bij een enkele episode van bijholteontsteking gedurende 10-14 dagen moeten worden voorgeschreven.

En tot slot, over de doseringsschema's van antibacteriële medicijnen bij acute sinusitis. Naast de ernst van de aandoening van het kind, moet er natuurlijk ook rekening mee worden gehouden of de patiënt de afgelopen 1-3 maanden antibiotica heeft gebruikt.

Doseringsschema voor antibiotica bij acute sinusitis die voor het eerst optreedt of bij kinderen die de afgelopen 1-3 maanden geen antibiotica hebben gekregen

Antibioticum	Dosis (mg-kg)/dag	Veelheid	Cursus (dagen)	Kenmerken van de receptie
Medicijn van keuze
Amoxicillin	40	3	7	Oraal, ongeacht de voeding
Alternatieve medicijnen
Azitromycine	10	1	3	Oraal 1 uur voor de maaltijd
Claritromycine	15	2	7	Oraal, ongeacht de voeding
Roxithromycine	5-8	2	7	Oraal 15 minuten voor de maaltijd

Doseringsschema van antibiotica bij acute sinusitis bij kinderen die in de afgelopen 1-3 maanden antibiotica hebben gekregen, die regelmatig ziek zijn, bij wie de ziekte ernstig is en wanneer amoxicilline niet effectief is.

Antibioticum

Dosis (mghkg)/dag

Veelheid

Cursus(dagen)

Kenmerken van de receptie

Medicijn van keuze

Amoxicilline/clavunate

40 mg (amoxicilline)

3

7

Oraal, aan het begin van een maaltijd

Alternatieve medicijnen

Cefuroxim (Axetil)	30	2	7	Oraal tijdens de maaltijden
Ceftriaxon	50	1	3	Intramusculair
Azitromycine	10	1	5	Oraal, 1 uur voor de maaltijd

Er moet met name op worden gewezen dat bij kinderen jonger dan 2 jaar zowel bij matige als ernstige vormen antibiotica moeten worden voorgeschreven.

Tot slot wil ik benadrukken dat systemische antibiotische therapie noodzakelijkerwijs gecombineerd moet worden met een actieve lokale behandeling door een specialist. Alleen in dit geval kan het ontstaan van complicaties, recidiverende vormen of de overgang naar een chronisch proces worden voorkomen.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Indien de behandeling geen effect heeft, of bij matige, ernstige en gecompliceerde vormen, raadpleeg dan een KNO-arts.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Vroege kindertijd, matige, ernstige en gecompliceerde vormen van sinusitis.

Sinusogene orbitale en intracraniële complicaties

De bijholten omringen de oogkas aan alle kanten met dunne wanden. Deze topografie, evenals het gemeenschappelijke vasculaire systeem, predisponeren voor de verspreiding van het ontstekingsproces naar het oog. De belangrijkste manieren waarop de infectie zich naar de oogkas verspreidt, zijn contact en vasculair. Eerst is het periost betrokken bij het proces, waarna pus zich ophoopt tussen het bot en het periost - er ontstaat een subperiostaal abces. In sommige gevallen treedt tromboflebitis op en verspreidt de geïnfecteerde trombus zich via de aderen van de oogkas - er ontstaat orbitaal phlegmon. In dergelijke gevallen verspreidt het proces zich naar de sinus cavernosus. Orbitale sinusogene complicaties kunnen dus als volgt worden geclassificeerd: osteoperiostitis van de oogkas, subperiostaal abces, ooglidabces, retrobulbair abces, phlegmon, trombose van de aderen van het orbitale weefsel.

Sinusogene intracraniële complicaties bij kinderen komen veel minder vaak voor en hangen samen met de topografie van de frontale sinus, waarvan de achterwand grenst aan de frontale hersenkwab. In een eerste stadium ontstaat in dergelijke gevallen pusophoping tussen de dura mater en de botwand van de sinus - een extraduraal abces. Later, wanneer de dura mater smelt, ontstaat een subduraal abces, dat vaak de oorzaak is van diffuse purulente meningitis of een abces van de frontale hersenkwab.

Voorspelling

Bij een vroege diagnose en tijdige behandeling is de prognose doorgaans gunstig.