Behandeling van chronische pancreatitis

Het doel van de behandeling van chronische pancreatitis is om de pancreas functioneel te laten rusten, pijn te verlichten, de pancreasafscheiding te remmen en het ontstaan van complicaties te voorkomen.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Het optreden of verergeren van chronische pancreatitis dient te worden beschouwd als indicatie voor ziekenhuisopname.

Niet-medicamenteuze behandeling van chronische pancreatitis

De basisprincipes voor de behandeling van chronische pancreatitis omvatten het verplicht voorschrijven van therapeutische voeding met een verlaagd vetgehalte en een fysiologische eiwitnorm om de functionele rust van de pancreas te garanderen.

Therapeutische voeding bij chronische pancreatitis is gebaseerd op mechanische, thermische en chemische spaarzaamheid van de pancreas, onderdrukking van hyperfermentatie, vermindering van congestie in de galwegen en de twaalfvingerige darm en vermindering van de reflexprikkelbaarheid van de galblaas.

Inmiddels is er een concept ontwikkeld voor nutritionele ondersteuning bij pancreatitis en is de houding ten opzichte van de duur van het "uithongeringsdieet", parenterale (PP) en enterale voeding (EN) herzien. Het is bewezen dat uithongering de lipolysesnelheid verhoogt, hypo- en dysproteïnemie en metabole acidose veroorzaakt en degeneratieve veranderingen in de pancreas verergert.

Voedingsondersteuning omvat volledige voeding met gedeeltelijke of volledige parenterale en enterale voeding. Het hoofddoel van de methode is om het lichaam te voorzien van energierijke stoffen (koolhydraten, lipiden) en plastisch materiaal (aminozuren), evenals het corrigeren van stofwisselingsstoornissen en het herstellen van de trofologische status van de patiënt. Vroegtijdige parenterale voeding en enterale voeding versnellen herstelprocessen in het maag-darmkanaal. Het voedingsondersteuningsalgoritme wordt aangepast op basis van de toestand van de patiënt; dieet nr. 5a is geïndiceerd. Therapeutische voeding is farmacotherapie van verschillende stofwisselingsstoornissen - de belangrijkste manier om op hoogwaardige wijze te voorzien in de energie-plastische behoeften van de patiënt.

Bij ernstige gevallen van chronische pancreatitis wordt volledige parenterale voeding voorgeschreven – de enige manier om de eiwit-energiebalans in een dergelijke situatie te ondersteunen. Moderne geneesmiddelen voor parenterale voeding maken het mogelijk om de stikstof-, energie- en water-zoutstofwisseling te normaliseren; ze bevatten onder andere donoren van kunststof voor eiwitsynthese (aminozuuroplossingen), koolhydraatoplossingen (maltodextrose) en vetemulsies die de in het bloed circulerende pancreaslipase immobiliseren en het tekort aan essentiële omega-3- en omega-6-vetzuren aanvullen.

Aminozuuroplossingen (aminosteril, aminosol, polyamine, enz.) worden intraveneus toegediend; de dagelijkse eiwitbehoefte voor kinderen bedraagt 2-4 g/kg. Een aminosoloplossing wordt intraveneus toegediend in een dosis van 600 kcal met een snelheid van 20-40 g per minuut, 500-1000 ml/dag, voor pasgeborenen tot 5 kg - 100-200 ml/dag, voor kinderen boven 5 kg - 1000 ml/dag.

Vetemulsies (intralipid of lipofundine 10-20%) zouden 5-10% van de calorische waarde van het dieet moeten uitmaken. Een 10%-oplossing van lipofundine wordt intraveneus toegediend via een infuus met een snelheid van 20-30 druppels per minuut, met een snelheid van 1-2 g/kg per dag (10-20 ml/kg per dag), een 20%-oplossing met 5-10 ml/kg per dag, de maximale dagelijkse dosis is 4 g/kg.

Glucose is de belangrijkste calorische waarde van parenterale voedingsmengsels. Bij kinderen in het eerste levensjaar bedraagt de dagelijkse glucosebehoefte 25-30 g/kg. Parenterale voedingsoplossingen bevatten ook water, elektrolyten, mineralen en vitaminen. De effectiviteit van parenterale voeding wordt beoordeeld aan de hand van stabilisatie van het lichaamsgewicht van het kind, een toename van serumalbumine en hemoglobinegehalte en herstel van de gastro-intestinale motiliteit.

Wanneer de pijn en dyspeptische stoornissen afnemen, wordt het kind overgezet op enterale voeding via een neussonde (geïnstalleerd in het jejunum) of orale voeding. Indien de belangrijkste functies van het maag-darmkanaal behouden blijven, wordt de voorkeur gegeven aan vroege enterale voeding, wat een aantal voordelen heeft. Indien bij parenterale voeding het maag-darmkanaal wordt uitgesloten van de spijsvertering, wat leidt tot een afname van het gehalte aan spijsverteringsenzymen en het stoppen van hun actieve circulatie in het systeem "dunne darm-bloed-weefsel", dan wordt bij enterale voeding de snelheid waarmee voedingsstoffen de cel binnendringen gereguleerd door mechanismen die de homeostase handhaven.

Bij pancreatitis krijgen kinderen de mengsels "Nutrien", "Nutrizon", "Pentamen" en andere voorgeschreven. De vetten in de mengsels bestaan uit triglyceriden die middellange-ketenvetzuren bevatten, die gemakkelijk gehydrolyseerd worden door pancreaslipase en opgenomen worden in de bloedvaten van de poortader, waarbij het lymfestelsel wordt omzeild. Middellange-ketenvetzuren in het mengsel voor enterale voeding verlagen de osmolariteit, verhogen de absorptie van macronutriënten en verminderen het volume van de ontlasting. Gespecialiseerde mengsels kunnen gebruikt worden in de vorm van cocktails of drankjes (tweede ontbijt of middagsnack).

Medicamenteuze behandeling van chronische pancreatitis

In de acute periode van pancreatitis is pijnstilling van het grootste belang, waarvoor een combinatie van pijnstillers en spasmolytica het vaakst wordt gebruikt. Metamizolnatrium wordt oraal voorgeschreven aan kinderen van 2-3 jaar in een dosering van 50-100 mg; 4-5 jaar - 100-200 mg; 6-7 jaar - 200 mg. 8-14 jaar - 250-300 mg 2-3 keer per dag, intramusculair of intraveneus 50% oplossing in een dosering van 0,1-0,2 ml / 10 kg, maar niet meer dan 2 g per dag. Paracetamol oraal aan kinderen van 6-12 maanden wordt voorgeschreven in een dosering van 0,0025-0,05 g; 2-5 jaar - 0,1-0,15 g; 6-12 jaar - 0,15-0,25 g 2-3 keer per dag; Ouder dan 12 jaar - 0,5 g 2-3 keer per dag. Papaverine wordt oraal, subcutaan, intramusculair en intraveneus voorgeschreven. Kinderen van 6 maanden tot 1 jaar - 10 mg; 1-2 jaar - 20 mg; 3-4 jaar - 30 mg; 5-6 jaar - 40 mg; 7-10 jaar - 50 mg; 10-14 jaar - 100-200 mg per dag. Drotaverine wordt oraal gegeven aan kinderen van 1-6 jaar met 0,001-0,02 g 1-2 keer per dag, 6-12 jaar - 0,02 g 1-2 keer per dag. Een 2% oplossing van het geneesmiddel wordt intramusculair of intraveneus toegediend aan kinderen van 1-4 jaar met 0,5 ml: 5-6 jaar - 0,75 ml; 7-9 jaar - 1,0 ml; 10-14 jaar - 1,5 ml 1-3 keer per dag.

M-anticholinergica worden ook gebruikt om pijn te verlichten. Platyphylline wordt oraal, subcutaan of intramusculair voorgeschreven in een dosering van 0,2-3 mg per dosis, afhankelijk van de leeftijd: de hoogste enkelvoudige dosis is 0,01 g, dagelijks 0,03 g. Hyoscinebutylbromide wordt oraal voorgeschreven aan kinderen jonger dan 6 jaar: 10 mg 3-5 keer per dag, ouder dan 6 jaar: 1-20 mg 3-5 keer per dag subcutaan, intramusculair of intraveneus: kinderen jonger dan 3 jaar: 5 mg 3-4 keer per dag; 3-6 jaar: 10 mg 3-4 keer per dag; ouder dan 6 jaar: 20 mg 3 keer per dag.

Om de alvleesklier functioneel te laten rusten en de maagsecretie te onderdrukken, worden antisecretoire middelen gebruikt: selectieve H2-histaminereceptorblokkers _, protonpompremmers. Deze geneesmiddelen zijn geïndiceerd 1-2 keer per dag of eenmaal 's avonds gedurende 2-3 weken. Ranitidine wordt aan kinderen oraal, intramusculair of intraveneus voorgeschreven in een dosis van 2-8 mg/kg 2-3 keer per dag (niet meer dan 300 mg per dag) gedurende 14-21 dagen. Famotidine wordt oraal toegediend aan kinderen jonger dan 7 jaar in een dosis van 20 mg per dag; kinderen ouder dan 7 jaar - 20-40 mg per dag gedurende 14-21 dagen. Omeprazol wordt oraal of intraveneus voorgeschreven in een dosis van 20 mg per dag gedurende 7-10 dagen.

Correctie van de motorische functie van de maag, twaalfvingerige darm en galwegen wordt bereikt door het voorschrijven van medicijnen die de evacuatie normaliseren. Domperidon wordt oraal voorgeschreven aan kinderen ouder dan 5 jaar in een dosering van 5 mg tweemaal daags, ouder dan 10 jaar in een dosering van 10 mg tweemaal daags gedurende 7-10 dagen. Cisapride wordt oraal voorgeschreven aan kinderen jonger dan 1 jaar in een dosering van 1-2 mg tweemaal daags; 1-5 jaar in een dosering van 2,5 mg; 6-12 jaar in een dosering van 5 mg; ouder dan 12 jaar in een dosering van 5-10 mg driemaal daags gedurende 7-14 dagen.

Het belangrijkste geneesmiddel dat wordt gebruikt om pancreashyperfermentatie te remmen tijdens exacerbatie van pancreatitis is octreotide, een analoog van endogeen somatostatine. De toediening van octreotide verlicht snel pijn, remt de secretie van de pancreas, maag, lever en dunne darm aanzienlijk, remt de gastro-intestinale motiliteit, vermindert intraductale hypertensie en onderdrukt de secretie van biologisch actieve stoffen (secretine, cholecystokinine, pancreozymine, zoutzuur, pepsine). Het ontstekingsremmende effect van octreotide wordt geassocieerd met stabilisatie van celmembranen, blokkering van de cytokinogenese en de productie van prostaglandinen. De werkingsduur van het geneesmiddel is 10-12 uur en het wordt subcutaan en intraveneus toegediend. Kinderen jonger dan 7 jaar krijgen 25-50 mcg voorgeschreven, kinderen ouder dan 7 jaar 50-100 mcg 2-3 keer per dag gedurende 5-10 dagen.

Pancreasenzymen worden veel gebruikt voor de verlichting van intens pijnsyndroom. Hun pijnstillende werking is te danken aan het feit dat wanneer proteolytische enzymen (trypsine) de twaalfvingerige darm binnendringen, de secretie van secretine en cholecystokinine wordt geremd, de pancreassecretie wordt geremd, de druk in de afvoergangen en het parenchym van de klier afneemt en de pijnintensiteit afneemt.

Enzymvervangingstherapie bij chronische pancreatitis is gericht op het elimineren van stoornissen in de vet-, eiwit- en koolhydraatvertering. In de pediatrische praktijk wordt de voorkeur gegeven aan enzympreparaten die resistent zijn tegen zoutzuur vanwege het zuurbestendige omhulsel, een lipase-activiteit hebben van minimaal 25.000 U per dosis, optimaal werken in het pH-bereik van 5-7, gelijkmatig en snel mengen met voedsel, microcapsules bevatten met een diameter van maximaal 2 mm en enzymen snel afgeven in het duodenum. De meest effectieve microgranulaatenzymen zijn Creon en Pancitraat.

De goedgekeurde enzympreparaten voor gebruik bij kinderen van verschillende leeftijden zijn Creon 10.000 en Creon 25.000. De dosering van de enzymen wordt individueel gekozen totdat een therapeutisch effect is bereikt, rekening houdend met de dynamiek van klinische en laboratoriumparameters. Na het bereiken van remissie wordt de patiënt overgezet op een onderhoudsbehandeling met pancreasenzymen. Creon 10.000 (2500-3333 E lipase) wordt oraal voorgeschreven aan kinderen jonger dan 1 jaar per 120 ml moedermelk of kunstvoeding - 1/4-1/3 capsule; de maximale dosis mag niet hoger zijn dan 10.000 E per 1 kg lichaamsgewicht per dag; kinderen ouder dan 1 jaar en volwassenen - 1-2 capsules per maaltijd, 1/2-1 capsule bij een lichte snack; de maximale dosis mag niet hoger zijn dan 15.000-20.000 E per 1 kg lichaamsgewicht per dag. Pancreatine wordt oraal voorgeschreven aan kinderen jonger dan 1 jaar in een dosering van 0,1-0,15 g; 1-2 jaar - 0,2 g, 3-4 jaar - 0,25 g; 5-6 jaar - 0,3 g; 7-9 jaar - 0,4 g; 10-14 jaar - 0,5 g 3-6 keer per dag.

Het is bewezen dat wanneer een exogeen enzym in de twaalfvingerige darm wordt ingebracht, het feedbackmechanisme de productie van pancreasenzymen blokkeert, de pancreassecretie vermindert, de intraductale druk verlaagt en pijn verlicht. De criteria voor een adequate dosis spijsverteringsenzymen zijn een toename van het lichaamsgewicht van het kind, een afname van winderigheid en een normalisatie van de ontlasting en coprogramma-indicatoren.

Om het maximale therapeutische effect van de substitutietherapie te bereiken, wordt aanbevolen om antacida voor te schrijven die de werking van zoutzuur in het maagsap onderdrukken. Het is raadzaam om niet-absorbeerbare antacida te gebruiken die aluminium- en magnesiumverbindingen bevatten (Almagel, Maalox, Phosphalugel). Het gebruik van calciumcarbonaat en magnesiumoxide wordt als ongeschikt beschouwd, aangezien deze middelen steatorroe kunnen verergeren. Aluminiumfosfaat wordt oraal voorgeschreven aan kinderen jonger dan 6 maanden in een dosis van 4 g (1/4 zakje of 1 theelepel) tot 6 keer per dag, na 6 maanden - 8 g (1/2 zakje of 2 theelepels) tot 4 keer per dag, kinderen ouder dan 6 jaar - 16-32 g (1-2 zakjes) 2-3 keer per dag, 1 uur na de maaltijd, gedurende 14-21 dagen. Aluminiumhydroxide wordt oraal voorgeschreven aan kinderen jonger dan 7 jaar, 5 ml 3 maal daags, en ouder dan 7 jaar - 10-15 ml 3 maal daags (1 uur na de maaltijd en 's avonds).

Bij ernstige exacerbatie van chronische pancreatitis krijgt de patiënt rheopolyglucine, glucose-zoutoplossingen, 10-20% albumine-oplossing en FFP toegediend. Albumine wordt gebruikt als een 10%-oplossing, intraveneus toegediend via een infuus van 100 ml per dag, voor een totaal van 3-5 toedieningen. FFP wordt intraveneus toegediend via een infuus van 100-200 ml per dag, voor een totaal van 3-5 toedieningen. Antibacteriële behandeling is geïndiceerd om secundaire infectie te voorkomen, bij risico op vorming van cysten, fistels, peritonitis en ontwikkeling van andere complicaties. Amoxicilline/clavulaanzuur wordt oraal voorgeschreven aan kinderen jonger dan 1 jaar met 0,187-0,234 g; 1-7 jaar - 0,375-0,468 g; 7-14 jaar - 0,750-0,936 g in 3 doses, intraveneus. Van 1 maand tot 12 jaar wordt 90 mg/kg lichaamsgewicht per dag toegediend, ouder dan 12 jaar - 3,6-4,8 g per dag per toediening. Cefotaxim wordt intramusculair en intraveneus toegediend in doses van 50-100 mg/kg per dag in 2-4 toedieningen.

Bij exocriene pancreasinsufficiëntie is correctie van het gehalte aan vetoplosbare vitamines (A, D, E, K), evenals vitamine C en groep B, pathogenetisch gerechtvaardigd. De effectiviteit van de behandeling van chronische pancreatitis wordt beoordeeld aan de hand van de dynamiek van pijn en dyspeptische syndromen, normalisatie van de enzymactiviteit in bloed en urine, coprogramma-indicatoren, fecale elastase en een toename van het lichaamsgewicht van het kind.

Chirurgische behandeling van chronische pancreatitis

Bij ontwikkelingsafwijkingen van de organen van de gastroduodenocholedochopancreatische zone, destructieve pancreatitis en verschillende complicaties van chronische pancreatitis is een chirurgische behandeling geïndiceerd.

Verder beheer

De toestand van patiënten met chronische pancreatitis moet langdurig worden geobserveerd; de duur van de observatie hangt af van de vorm van de pancreatitis, het beloop en de mate van aantasting van de uitwendige en inwendige secretoire functie. Een belangrijke factor in de complexe behandeling van chronische pancreatitis is een kuurbehandeling, waaronder in balneologische resorts.

Voorspelling

Bij kinderen kan een complexe behandeling van pancreatitis het proces stabiliseren en de verminderde functies van het maag-darmkanaal compenseren. Bij sommige patiënten met een ernstig beloop van de ziekte, tegen de achtergrond van afwijkingen van de twaalfvingerige darm, galwegen, pancreasstructuur, erfelijke aanleg en het optreden van complicaties, is de prognose minder gunstig. Succesvolle behandelresultaten kunnen worden bereikt met een juiste organisatie van de revalidatie van patiënten, die de progressie van chronische pancreatitis voorkomt en de kwaliteit van leven en de medische en sociale aanpassing van het kind verbetert.