Behandeling van rugpijn: strategieën voor medicamenteuze behandeling

Een huisarts raadpleegt jaarlijks 20 op de 1000 mensen met rugpijn, van wie 10-15% in het ziekenhuis moet worden opgenomen. En minder dan 10% van de opgenomen patiënten krijgt een operatie aangeboden.

Rugpijn is een veelvoorkomend symptoom dat 80% van de West-Europese bevolking op een bepaald moment in hun leven treft. Van de 1000 industriële werknemers kunnen er jaarlijks 50 niet werken vanwege rugpijn. In het Verenigd Koninkrijk gaan jaarlijks 11,5 miljoen werkdagen verloren door rugpijn.

In de meeste gevallen verdwijnt rugpijn vanzelf: van degenen die een huisarts raadplegen, ervaart 70% verbetering binnen 3 weken, 90% binnen 6 weken, en dit is niet afhankelijk van de behandeling die de patiënt krijgt. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat rugpijn ook een uiting kan zijn van een ernstige ziekte - een kwaadaardige tumor, een lokale infectie, compressie van het ruggenmerg of de staart van een paard - en dergelijke gevallen moeten natuurlijk snel worden gediagnosticeerd. De hoge leeftijd van de patiënt dwingt ons om klachten van rugpijn serieuzer te nemen. Zo werd volgens een onderzoek van patiënten van 20 tot 55 jaar die klaagden over rugpijn, slechts bij 3% een zogenaamde spinale pathologie (tumor, infectie, ontstekingsziekte) vastgesteld, vergeleken met 11% bij mensen jonger dan 20 jaar en 19% bij mensen ouder dan 55 jaar.

Behandelingen voor rugpijn zijn onder meer:

• behandeling van acute rugpijn;
• bedrust en lichaamsbeweging;
• fysieke factoren;
• geneesmiddelen;
• fysiotherapie en procedures;
• chirurgische ingreep;
• training ter preventie van rugpijn.

De behandeling van rugpijn hangt voornamelijk af van de aard van de onderliggende aandoening. Er wordt onderscheid gemaakt tussen ongedifferentieerde en gedifferentieerde therapie.

Ongedifferentieerde therapie is gericht op het verminderen van het pijnsyndroom of de reacties van de patiënt op pijn en het elimineren van vegetatieve reacties. Deze therapie omvat: bedrust tot de pijn afneemt; lokale droge warmte; reflex-afleidende middelen (mosterdpleisters, cupping, zalven); oefentherapie, massage, vitaminetherapie, fysiotherapie, reflexologie, correctie van de psychische toestand.

Het belang van laboratoriumtests bij de differentiële diagnose van rugpijn

Afwijkingen	Mogelijke ziekten
Verhoogde ESR	Spondyloartritis, reumatische polymyalgie, kwaadaardige tumoren, tuberculose, osteomyelitis, abces
Verhoogde alkalische fosfataseactiviteit	Botmetastasen, ziekte van Paget, osteomalacie, primaire hyperparathyreoïdie
Pathologische piek op serumproteïne-elektroferogram	Myeloomziekte
Positieve bloedkweek	Sepsis met ontwikkeling van osteomyelitis of abces
Detectie van prostaatspecifiek antigeen	Prostaatkanker
HLA-B27-detectie	Spondyloartritis
Veranderingen in urinetesten	Nierziekten (stenen, tumoren, pyelonefritis), ziekte van Reiter
Positieve tuberculinetesten	Tuberculose van botten of ruggenmerg

Gedifferentieerde behandeling van rugpijn van vertebrogene aard is afhankelijk van de pathogene mechanismen. Complexe pathogene therapie is gericht op het aangetaste segment, eliminatie van spiertonische manifestaties en myogene triggerzones, haarden van neuromyo-osteofibrose, viscerale irritatiehaarden en autoallergische processen.

Bovendien moet de behandeling worden gedifferentieerd, afhankelijk van de fase van de ziekte. In de beginfase of tijdens exacerbatie is de behandeling gericht op het verminderen en vervolgens volledig elimineren van het pijnsyndroom. Een belangrijke rol hierbij is weggelegd voor immobilisatie, decongestiva, desensibilisatie, krampstillers, therapeutische blokkades, speciale massagevormen en vitaminetherapie (neuroRubin). De belangrijkste plaats wordt ingenomen door niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (topisch - gels, zalven; oraal en parenteraal - diclac) en spierverslappers - tolperisonhydrochloride (mydocalm) intramusculair 100 mg (1 ml) 2 keer per dag. Na parenterale toediening wordt 150 mg mydocalm 3 keer per dag oraal voorgeschreven.

Differentiële diagnose van rugpijn

Tekenen	Groepen van redenen
	Mechanisch	Ontstekingsremmend	Zacht weefsel	Focale infiltratieve
Begin	Variabel, vaak acuut	Subacuut	Subacuut	Geleidelijk
Lokalisatie	Diffuus	Diffuus	Diffuus	Focal
Symmetrie van het proces	Eenzijdig	Meestal bilateraal	Gegeneraliseerd	Unilateraal of middenlijn
Intensiteit	Variabele	Gematigd	Gematigd	Uitgedrukt
Neurologische symptomen	Kenmerkend	Nee	Nee	Meestal niet
Ochtendstijfheid	Tot 30 min	Meer dan 30 min	Variabele	Nee
Pijnreactie op rust	Verzwakking	Verdienen	Variabele	Nee (de pijn is constant)
Pijnreactie op fysieke activiteit	Verdienen	Verzwakking	Variabele	Nee (de pijn is constant)
Pijn 's nachts	Zwak, hangt af van de positie	Gematigd	Gematigd	Sterk
Systemische manifestaties	Nee	Kenmerkend	Nee	Mogelijk
Mogelijke ziekten	Osteochondrose, hernia/beschadigde tussenwervelschijf, wervelfractuur, spondylolisthesis	Spondyloartritis, polymyalgia rheumatica	Fibromyalgie, myofasciaal syndroom, spier- en bandverrekking	Tumor, infectie van botten of zacht weefsel

Na het bereiken van de stationaire fase en de regressiefase krijgen andere methoden een prominente plaats, waarvan de meeste gerelateerd zijn aan fysiotherapie: manuele therapie, stretchen, tractietherapie, massage, diverse elektrotherapiemethoden, acupunctuur, lokale anesthesie, therapeutische gymnastiek, diverse revalidatieprogramma's: gedoseerde fysieke en rationele motoriek, het aanleren van een nieuw, individueel gekozen bewegingsregime aan de patiënt, het gebruik van verbanden, het gebruik van inlegzolen voor platvoeten. Al deze methoden worden gebruikt bij de behandeling van vergelijkbare aandoeningen, en welke van deze methoden de voorkeur verdient, wordt bepaald door de arts, die de methode kiest waar hij het meest geschikt voor is.

In verschillende stadia van de behandeling worden resorptiemiddelen en regeneratiestimulerende middelen, chondroprotectiva (teraflex), voorgeschreven. Veel auteurs bevelen het gebruik van antidepressiva gedurende de gehele behandeling aan, ongeacht de klinische manifestaties van de depressie.

Fouten: gebruik van ineffectieve behandelingen; onvoldoende gebruik van de tijd bij het werken met de patiënt; opioïden.

De vraag naar een chirurgische ingreep wordt in elk specifiek geval in overleg met artsen van verschillende specialismen bepaald: cardioloog, neuroloog, reumatoloog, orthopedist en neurochirurg.

Indicaties voor chirurgische behandeling van neurologische complicaties worden onderverdeeld in absolute en relatieve indicaties. Absolute indicaties voor chirurgische interventie zijn onder andere: acute compressie van de staart of het ruggenmerg, irreponabele hernia met volledige licorodynamische en myelografische blokkade. Relatieve indicaties zijn onder andere unilaterale of bilaterale pijn die niet reageert op conservatieve therapie en tot invaliditeit leidt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tekenen die kunnen wijzen op een prognostisch ernstige pathologie

Pijn veroorzaakt door fysieke activiteit en verdwijnend na rust is zelden kwaadaardig, en vice versa. Wisselende of bilaterale ischias, vooral indien gepaard gaand met sensorische symptomen of zwakte in de onderste ledematen of voeten, wijst op een staartlaesie bij paarden (urineproblemen ondersteunen dit ook).

Angstsymptomen kunnen ook bestaan uit pijngerelateerde beperking van de mobiliteit van de lumbale wervelkolom in alle richtingen, lokale botgevoeligheid bij palpatie, bilaterale neurologische "dropout", neurologische veranderingen die overeenkomen met de niveaus van meerdere wervelwortels tegelijk (vooral als de sacrale zenuwen betrokken zijn), bilaterale symptomen van spanning in de wervelwortel (bijvoorbeeld bij het symptoom van het gestrekte been omhoog). Een ESR-versnelling (meer dan 25 mm/u) is een vrij waardevolle screeningstest voor diverse ernstige aandoeningen.

Patiënten bij wie het vermoeden bestaat dat er sprake is van compressie van het ruggenmerg of de cauda equina, of bij wie een verergering van unilaterale symptomen optreedt, dienen onmiddellijk te worden doorverwezen naar een specialist. Patiënten bij wie het vermoeden bestaat dat ze kanker of een infectie hebben, dienen onverwijld naar een specialist te worden doorverwezen.

Behandeling voor "mechanische" rugpijn

De meeste mensen met rugpijn worden conservatief behandeld. Patiënten moeten rusten, horizontaal liggen of met een licht gestrekte rug, bij voorkeur op een harde matras (er kan een plank onder de matras worden gelegd). Het is noodzakelijk om belasting van de rug te vermijden: de patiënt moet voorzichtig uit bed komen, mag niet voorover buigen, voorover buigen, zich niet omhoog strekken en niet op lage stoelen zitten. Pijnstillers kunnen helpen de vicieuze cirkel van spierpijn en spasmen te doorbreken: bijvoorbeeld paracetamol tot 4 g/dag oraal, NSAID's, zoals naproxen 250 mg om de 8 uur oraal na de maaltijd, maar in acute stadia kunnen opioïden nodig zijn. Warmte helpt ook. Als spastische spiercontracties aanhouden, is het noodzakelijk om diazepam 2 mg om de 8 uur oraal te gebruiken. Fysiotherapie die in de acute fase van de ziekte wordt gebruikt, kan pijn en spierspasmen verlichten. De herstellende patiënt moet instructies krijgen over hoe hij moet opstaan en welke fysieke oefeningen hij moet doen om de rugspieren te versterken. Veel patiënten zoeken liever hulp bij specialisten in botpathologie of chiropractors, maar gebruiken meestal dezelfde behandelmethoden als fysiotherapeuten. Uit specifieke observaties blijkt dat manuele therapie ernstige pijn kan verlichten, maar het effect is meestal van korte duur. Als de pijn na twee weken niet verdwijnt, is een röntgenfoto, epidurale anesthesie of een korset nodig. Als de pijn later aanhoudt, kan het nodig zijn een specialist te raadplegen om de diagnose te verduidelijken, de effectiviteit van de behandeling te vergroten en vertrouwen te krijgen in uw eigen handelen.

Pyogene infectie

Het is soms vrij moeilijk om een diagnose van dit type te stellen, omdat er mogelijk geen gebruikelijke tekenen van infectie zijn (koorts, lokale gevoeligheid bij palpatie, leukocytose van het perifere bloed), maar de bezinkingssnelheid is vaak verhoogd. Pyogene infectie kan secundair zijn aan een primaire septische focus. Spierspasmen veroorzaken pijn en bewegingsbeperking. Ongeveer de helft van deze infecties wordt veroorzaakt door stafylokokken, maar Proteus, E. coli, Salmonella typhi en Mycobacterium tuberculosis kunnen ook de oorzaak zijn. Röntgenfoto's van de wervelkolom tonen verdunning of erosie van het bot, vernauwing van de interarticulaire ruimte (in een of ander gewricht) en soms nieuwe botvorming onder het ligament. Botscans met technetium hebben de grootste diagnostische waarde voor deze pathologie. Behandeling: zoals bij osteomyelitis, plus bedrust, het dragen van een korset of gipsjas.

Tuberculose van de wervelkolom

Deze ziekte is momenteel vrij zeldzaam in West-Europa. Jongeren worden vaker getroffen. Er is pijn en bewegingsbeperking in de rug. De bezinkingsindex (ESR) is meestal verhoogd. In dit geval kan een abces en compressie van het ruggenmerg optreden. De tussenwervelschijven worden geïsoleerd of met betrokkenheid van de wervellichamen aan zowel de rechter- als linkerzijde aangetast; meestal wordt de voorste rand van de wervel als eerste aangetast. Röntgenfoto's tonen een vernauwing van de aangetaste tussenwervelschijven en lokale osteoporose van de wervels, later wordt botvernietiging vastgesteld, wat vervolgens leidt tot een wigvormige fractuur van de wervel. Als de thoracale wervelkolom is aangetast, kunnen paraspinale (paravertebrale) abcessen zichtbaar zijn op de röntgenfoto en wordt ook kyfose vastgesteld tijdens onderzoek van de patiënt. Bij schade aan de onderste thoracale of lumbale regio's kunnen abcessen ontstaan aan de zijkanten van de lumbale spier (psoasabces) of in de fossa iliaca. Behandeling: chemotherapie tegen tuberculose met gelijktijdige drainage van het abces.

Prolaps (uitpuiling) van de schijf in centrale richting

Bij bilaterale ischias, perineale of zadelanesthesie en een verminderde stoelgang en blaasfunctie moet rekening worden gehouden met de noodzaak van een dringende neurochirurgische interventie.

Om verlamming van beide benen te voorkomen, is dringende decompressie noodzakelijk.

Medicamenteuze therapie voor rugpijn moet worden gecombineerd, rekening houdend met de bijdrage van nociceptieve, neuropathische en psychogene componenten. Met andere woorden, het is van het grootste belang om niet alleen structurele veranderingen in de wervelkolom te beoordelen, maar ook de belangrijkste pathofysiologische mechanismen van pijn te identificeren. In de praktijk is het raadzaam om strategieën voor gedifferentieerde farmacotherapie te overwegen, afhankelijk van structurele veranderingen, pathofysiologie van pijn, mechanismen en werkingsdoelen van het medicijn en de methoden voor hun gebruik.

Medicatietherapiestrategie afhankelijk van structurele veranderingen

• Het is noodzakelijk om te verduidelijken of neuropathische pijn wordt veroorzaakt door voorbijgaande compressie van de wortel en de zwelling ervan, die zich manifesteert als periodieke pijn, of door constante compressie. Bij voorbijgaande compressie is het raadzaam om een lokaal anestheticum (lidocaïnetabletten), een opioïde analgeticum en NSAID's voor te schrijven. Bij constante compressie van de zenuwwortel zijn lidocaïnetabletten, tricyclische antidepressiva en anticonvulsiva het meest effectief.
• NSAID's zijn effectief bij ontstekingen van de weefsels rondom de tussenwervelschijf en bij het facetsyndroom. Tegelijkertijd zijn NSAID's niet effectief bij ontstekingen van de interne delen van de tussenwervelschijf, omdat ze praktisch niet vanuit het bloed in deze delen doordringen (er is een aanbeveling om te onthouden dat er geen bloedvaten in de tussenwervelschijf zitten, noch in ander kraakbeenweefsel). In dit geval is een opioïde pijnstiller die de centrale pijnmechanismen beïnvloedt, wellicht de beste keuze. Bij wervelfracturen of tijdens herstel na een operatie is het niet wenselijk om NSAID's voor te schrijven, omdat ze de botvorming remmen.

Medicamenteuze therapiestrategie gebaseerd op pijnpathologie

Door analyse van pathologische mechanismen kunnen medicijnen nauwkeuriger worden geselecteerd.

• Bij een duidelijke ontstekingscomponent dienen NSAID's te worden aanbevolen. Bij allodynie zijn lidocaïnepleisters, anti-epileptica en antidepressiva geïndiceerd. Dezelfde medicijnen kunnen worden voorgeschreven voor sympathische pijn.
• Bij lokale spierhypertoniciteit zijn spierverslappers effectief; bij myofasciaal pijnsyndroom zijn lokale injecties met lokale verdovingsmiddelen in triggerpoints effectief.
• Door constante activering van NMDA-receptoren wordt de GABA-gemedieerde remming verstoord. GABA-erge geneesmiddelen kunnen daarom mogelijk effectief zijn bij pijnverlichting. Tot de anticonvulsiva behoren topiramaat en, in zekere mate, gabapentine. Baclofen, dat een GABA-erge werking heeft op spinale niveau, kan ook tot deze groep behoren.

Medicatietherapiestrategie gebaseerd op de werkingsmechanismen van het medicijn

• NSAID's en opioïden zijn effectiever bij perifere letsels, omdat de eerste inwerken op de cascade van pro-inflammatoire reacties, terwijl de laatste de afgifte van substantie P kunnen verminderen.
• Zoals reeds vermeld, kunnen anticonvulsiva nuttig zijn als zenuwstructuren buiten de directe laesiezone betrokken zijn. Opioïden zijn het meest actief in de achterhoorns van het ruggenmerg, maar er moet rekening mee worden gehouden dat er tolerantie kan ontstaan, gemedieerd door activering van NMDA-receptoren. Om de ontwikkeling van tolerantie voor opioïden te voorkomen, kunnen tricyclische antidepressiva in lage doses worden gebruikt, die NMDA-receptoren gedeeltelijk blokkeren.
• GABA-receptoragonisten kunnen worden aanbevolen bij verhoogde angst en slaapstoornissen (benzodiazepinen, zolpidem). Depressie en angst zijn constante "metgezellen" van chronische pijn, en antidepressiva kunnen worden gebruikt om deze te verlichten (sertraline, escitalopram en venlafaxine hebben het beste veiligheidsprofiel).

Strategie voor medicijntherapie rekening houdend met verschillende toedieningswegen

De meeste pijnstillers worden oraal toegediend. Dit gaat echter vaak gepaard met een risico op systemische bijwerkingen, waaronder bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel. Lokaal toegediende geneesmiddelen (bijvoorbeeld lidocaïnepleisters) hebben in dit opzicht een voordeel. Een andere veelbelovende methode is het gebruik van transdermale systemen met een opioïde analgeticum (met name met fentanyl), die zorgen voor een langzame toediening van het geneesmiddel gedurende een lange periode. Intramusculaire en intraveneuze toediening van geneesmiddelen wordt meestal aanbevolen voor patiënten in het ziekenhuis. Soms worden intrathecale pompen geïmplanteerd voor continue infusie van baclofen en/of opioïde analgetica in kleine doses. Dit helpt ongewenste bijwerkingen te voorkomen, maar de implantatie van de pomp zelf is een chirurgische ingreep en kan gepaard gaan met complicaties. Concluderend moet worden opgemerkt dat het belangrijkste principe van medicamenteuze behandeling van rugpijn momenteel rationele polyfarmacotherapie is. Het is niet altijd mogelijk om pijn te verlichten met slechts één geneesmiddel. Bij het voorschrijven van medicijnen is het belangrijk om een balans te vinden tussen de effectiviteit ervan en het risico op bijwerkingen. Bij combinatietherapie moet bovendien rekening worden gehouden met de mogelijkheid van interactie tussen de medicijnen.