Fysiotherapie voor artrose

Fysiotherapie bij artrose helpt om:

• preventie of eliminatie van atrofie van periarticulaire spieren (bijvoorbeeld de quadriceps-spier van de dij bij patiënten met gonartrose ),
• het voorkomen of elimineren van gewrichtsinstabiliteit,
• vermindering van gewrichtspijn, verbetering van de functie van de aangetaste gewrichten,
• het vertragen van de verdere progressie van artrose,
• vermindering van lichaamsgewicht.

Oefeningen om het bewegingsbereik te vergroten

De oorzaken van gewrichtsstijfheid bij patiënten met artrose kunnen zijn:

• uitzetting van het gewrichtskapsel als gevolg van een toename van het volume synoviaalvocht,
• terugtrekking van het gewrichtskapsel, periarticulaire ligamenten en pezen,
• fibreuze ankylose van het gewricht van wisselende ernst als gevolg van verlies van gewrichtskraakbeen,
• incongruentie van gewrichtsoppervlakken, aanwezigheid van mechanische blokkade (osteofyten, gewrichts"muizen"),
• spierkrampen,
• gewrichtspijn.

Bovendien moet de behandelend arts er rekening mee houden dat een afname van de bewegingsuitslag in één gewricht de biomechanica van aangrenzende distale en proximale gewrichten beïnvloedt. Zo bleek volgens S. Messier et al. (1992) en D. Jesevar et al. (1993) bij oudere patiënten met gonartrose de bewegingsuitslag in alle grote gewrichten van beide onderste ledematen (heup, knie en enkel) verminderd te zijn in vergelijking met personen in de controlegroep zonder gewrichtsaandoeningen. Een verminderde biomechanica van het aangetaste gewricht leidt tot veranderingen in de normale ledemaatbewegingen, verhoogt de belasting van de gewrichten, verhoogt het energieverbruik tijdens beweging en vergroot de pijn en gewrichtsinstabiliteit. Bovendien verandert beperking van de bewegingsuitslag van de gewrichten van de onderste ledematen de normale kinematica van het lopen. Een patiënt met gonartrose heeft bijvoorbeeld een verminderde hoeksnelheid en bewegingsbereik van het kniegewricht, maar een compenserende toename van de hoeksnelheid van het heupgewricht ten opzichte van personen in de controlegroep, gematcht qua leeftijd, geslacht en lichaamsgewicht, zonder artrose. Bovendien hebben patiënten met gonartrose een verhoogde belasting op het niet-aangedane been. Momenteel is het algemeen aanvaard dat langdurig passief bewegen een trofisch effect heeft op het gewrichtskraakbeen en het herstel ervan kan bevorderen. Daarom is het herstel van het functionele bewegingsbereik in de aangetaste gewrichten een belangrijke taak van de niet-medicamenteuze behandeling en revalidatie van patiënten met artrose.

Tegenwoordig worden verschillende fysieke oefeningen gebruikt om de bewegingsvrijheid in gewrichten te herstellen:

• passief (het gewricht wordt gemobiliseerd door de therapeut of zijn assistent),
• semi-actief (de patiënt voert zelfstandig bewegingen uit in het gewricht, de methodoloog/assistent helpt alleen aan het einde van elke beweging om het maximale volume te bereiken),
• actief (de patiënt voert bewegingen zoveel mogelijk zelfstandig uit).

Voorafgaand aan het oefencomplex kan een massage of fysiotherapie (infrarood, kortegolf, microgolfstraling, ultrageluid) worden toegepast om de stijfheid in de aangetaste gewrichten te verminderen en het uitvoeren van de oefeningen gemakkelijker te maken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oefeningen om de periarticulaire spieren te versterken

Er zijn veel publicaties in de literatuur over het verband tussen knieartrose en zwakte/hypertrofie van de quadriceps femoris. De resultaten van deze studies geven aan dat gewrichtspijn bij patiënten met gonartrose een gevolg kan zijn van zwakte van de periarticulaire spieren en hun asymmetrische activiteit, wat leidt tot gewrichtsdestabilisatie. Belasting van het instabiele gewricht veroorzaakt uitrekking van de geïnnerveerde weefsels en veroorzaakt pijn, wat de reflexactiviteit van de skeletspieren remt en zo de functie van de ledemaat beperkt; zo wordt een "vicieuze cirkel" gesloten. Bij patiënten met manifeste knieartrose wordt vaak zwakte van de quadriceps femoris waargenomen, waarvan de directe oorzaak pijn is, waardoor willekeurige bewegingen in het gewricht worden beperkt, wat leidt tot de ontwikkeling van atrofie van de periarticulaire spieren. Dit fenomeen wordt "artrogene spierremming" (AMI) genoemd. P. Geborek et al. (1989) rapporteerden over remming van de spierfunctie in normale en door osteoartrose aangetaste kniegewrichten met een toename van het volume intra-articulaire vloeistof en een toename van de hydrostatische druk. Een andere studie toonde aan dat de maximale isometrische kracht van periarticulaire spieren significant afneemt bij aanwezigheid van effusie, en aspiratie van overtollige vloeistof leidt tot een toename ervan. Tegelijkertijd wordt AUM waargenomen bij patiënten zonder pijn en gewrichtseffusie, wat wijst op de aanwezigheid van andere mechanismen die de ontwikkeling ervan beïnvloeden. Volgens een histochemische studie nam het relatieve aantal type II-fibrillen en de diameter van type I- en II-fibrillen in de musculus gluteus medius af bij patiënten met ernstige coxartrose die wachtten op een operatie (artroplastiek) in vergelijking met personen in de controlegroep. Een relatieve toename van het aantal type I-fibrillen kan spierstijfheid veroorzaken en bijdragen aan de ontwikkeling van osteoartrose. Opgemerkt dient te worden dat sommige patiënten zonder hypotrofie van de quadriceps-spier van het dijbeen zwakte van deze spier kunnen hebben. Deze observatie geeft aan dat spierzwakte niet altijd te wijten is aan periarticulaire spieratrofie of artralgie en de aanwezigheid van gewrichtsvocht, maar vaker aan spierdisfunctie. Dit laatste kan worden veroorzaakt door misvorming van de ledematen, spiervermoeidheid of veranderingen in proprioceptoren. Elektromyografische analyse van de quadriceps van het bovenbeen tijdens isometrische contractie met knieflexie in 30° en 60° toonde een significant hogere activiteit (voornamelijk van de rectus femoris) bij patiënten met een varusdeformiteit van het kniegewricht dan bij gezonde personen. Deze gegevens verklaren de hogere energiebehoefte en snelle vermoeidheid van patiënten met artrose tijdens langdurige motorische activiteit.

Volgens sommige onderzoekers is zwakte van de quadriceps in de dij de belangrijkste risicofactor voor de progressie van artrose in de kniegewrichten. Volgens O. Madsen et al. (1997) kan een kleine toename van de spierkracht (met 19% van het gemiddelde bij mannen en met 27% bij vrouwen) leiden tot een afname van het risico op progressie van artrose met 20-30%.

De studie omvatte een kwantitatieve beoordeling van de bewegingen van de knie-extensoren en -flexoren bij patiënten met gonartrose: zowel isometrische als isotone contractie van de quadriceps femoris was minder uitgesproken bij patiënten met knieartrose dan bij gezonde vrijwilligers. Volgens L. Nordersjo et al. (1983) was de contractieactiviteit van de knie-flexoren ook lager dan normaal, maar in mindere mate dan die van de extensoren. Een isokinetische studie toonde aan dat bij patiënten met gonartrose zwakte van de knie-extensoren vaker voorkomt dan zwakte van de flexoren.

Als natuurlijke schokdempers vervullen periarticulaire spieren een beschermende functie. Hoewel een aantal klinische studies het effect van oefeningen ter versterking van de quadriceps femoris op de symptomen van artrose bij patiënten met gonartrose hebben aangetoond, is het, alvorens met de uitvoering ervan te beginnen, noodzakelijk om pijn, zwelling van de weke delen en gewrichtsvocht te verlichten om het AUM-fenomeen, dat effectieve revalidatie belemmert, maximaal te elimineren. Bovendien beïnvloedt de druk die wordt gegenereerd door de activiteit van de flexorspier in het kniegewricht met effusie de microcirculatie van de synoviale vloeistof door de haarvaten samen te knijpen.

Oefeningen ter versterking van de periarticulaire spieren kunnen worden onderverdeeld in drie groepen:

• Isometrisch (spiercontractie zonder verandering van de spierlengte): spiercontractie duurt 6 seconden, daarna volgt ontspanning, de oefening wordt 5-10 keer herhaald; gelijktijdige coactivatie van antagonistische spieren wordt aanbevolen. S. Himeno et al. (1986) ontdekten dat de belasting gelijkmatig over het oppervlak van de TFO van het kniegewricht wordt verdeeld als de kracht van de agonistische spieren in evenwicht is met de kracht van de antagonistische spieren, wat op zijn beurt de algehele belasting op het gewrichtsoppervlak vermindert en lokale schade voorkomt;
• isotone (bewegingen van de ledemaat in het gewricht met of zonder extra weerstand, waarbij de periarticulaire spieren worden verkort of verlengd); isotone oefeningen moeten worden uitgevoerd zonder de bestaande bewegingsuitslag te overschrijden en met submaximale weerstand;
• Isokinetisch (gewrichtsbewegingen worden met volle volume en met constante snelheid uitgevoerd); met behulp van een isokinetische dynamometer wordt de weerstand zodanig gevarieerd dat een toename van de spierkracht bijdraagt aan een toename van de weerstand, en niet aan een toename van de bewegingssnelheid, en omgekeerd.

O. Miltner et al. (1997) rapporteerden over het effect van isokinetische oefening op de partiële zuurstofdruk (pO ₂ ) in intra-articulaire weefsels bij patiënten met artrose: een frequentie van 60° in 1 s leidde tot een afname van intra-articulaire pO ₂ onder het niveau dat in rust werd waargenomen, terwijl een frequentie van 180° in 1 s een verbetering in het metabolisme in intra-articulaire structuren veroorzaakte. Het is bekend dat een pathologische afname van intra-articulaire pO ₂ destructieve gevolgen heeft voor het metabolisme van chondrocyten. Het gevaarlijkst is echter de reoxygenatie van weefsel die optreedt na hypoxie. De resultaten van een onderzoek door D. Blake et al. (1989) geven aan dat in gevallen van schade aan het kniegewricht (artritis van verschillende etiologieën, waaronder artrose, gecompliceerde synovitis), fysieke oefening schade induceert die wordt gemedieerd door actieve zuurstofradicalen. Het mechanisme van synoviale ischemie-reperfusie is momenteel goed bekend. Bij gonartrose is de gemiddelde waarde van pO2 _in rust significant verlaagd. Fysieke inspanning in het kniegewricht met synovitis leidt tot een sterke stijging van de intra-articulaire druk, een overmatige capillaire perfusiedruk en in sommige gevallen tot een stijging van de systolische bloeddruk, wat leidt tot weefselhypoxie. Tijdens deze periode van verhoogde intra-articulaire druk daalt de pO2 _van de synoviale vloeistof. In rust daalt de intra-articulaire druk en treedt reperfusie op. De belangrijkste bronnen van zuurstofradicalen in het door osteoartrose aangetaste gewricht, gevormd als gevolg van het hypoxie-reoxygenatiefenomeen, zijn capillaire endotheelcellen en chondrocyten. Zuurstofradicalen veroorzaken schade aan alle componenten van de kraakbeenmatrix en verlagen de viscositeit van de synoviale vloeistof. Bovendien induceert hypoxie de synthese en afgifte van IL-1, een cytokine dat verantwoordelijk is voor de afbraak van gewrichtskraakbeen, door endotheelcellen.

Het doel van rekoefeningen is om de lengte van verkorte periarticulaire spieren te herstellen. De oorzaken van spierverkorting kunnen langdurige spierspasmen, skeletdeformatie en beperkte gewrichtsbeweging zijn. Verkorting van de periarticulaire spieren induceert op zijn beurt een beperking van het bewegingsbereik in het gewricht. Na 4 weken rekoefeningen en isometrische oefeningen observeerden J. Falconer et al. (1992) een toename van het bewegingsbereik en herstel van het looppatroon bij patiënten met artrose. G. Leivseth et al. (1988) bestudeerden de effectiviteit van passief rekken van de abductorspier van het dijbeen bij 6 patiënten met coxartrose. Afwisselend rekken (30 sec) en pauzes (10 sec) werden 25 minuten lang, 5 dagen per week, gedurende 4 weken herhaald, wat leidde tot een toename van het bereik van de heupabductie met gemiddeld 8,3° en een afname van de ernst van de gewrichtspijn. Bij een biopsie van spierweefsel werd hypertrofie van type I en II fibrillen en een verhoogd glycogeengehalte vastgesteld.

Rekoefeningen zijn gecontra-indiceerd bij gewrichtsvocht.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aerobische oefening

Er zijn aanwijzingen dat aerobe oefenprogramma's nodig zijn bij artrose. Het is bekend dat het zuurstof- en energieverbruik tijdens het lopen bij patiënten met artrose van de kniegewrichten toeneemt. Dit komt waarschijnlijk door een verandering in de normale functie van de gewrichten en spieren, wat leidt tot ineffectieve voortbeweging. Patiënten met gonartrose hebben vaak overgewicht en zwakte van de periarticulaire spieren. M. Ries et al. (1995) merkten op dat de ernst van gonartrose gepaard gaat met een laag maximaal zuurstofverbruik (V ₀ max). Dit wijst op detraining van het cardiovasculaire systeem bij patiënten met ernstige gonartrose als gevolg van fysieke inactiviteit in combinatie met het ernstige pijnsyndroom en beperking van de functie van de aangedane ledemaat. De resultaten van relatief recente studies hebben een verbetering aangetoond in de fysieke mogelijkheden van patiënten met artrose (verkorting van de tijd om een bepaalde afstand te lopen, enz.) die deelnamen aan therapeutische aerobe oefenprogramma's.

Bij het ontwikkelen van individuele aerobe trainingsprogramma's is het noodzakelijk om rekening te houden met welke gewrichtsgroepen door artrose worden aangetast. Zo kan fietsen (fietsergometrie) worden aanbevolen aan patiënten met gonartrose met een normale flexie in het kniegewricht en bij afwezigheid van significante veranderingen in het PFO van het gewricht. Zwemmen en wateroefeningen verminderen effectief de belasting van het lichaamsgewicht op de gewrichten van de onderste ledematen bij coxartrose en gonartrose.

Een fysiotherapeut dient er echter rekening mee te houden dat overmatige belasting bijdraagt aan het ontstaan en de progressie van artrose. Volgens W. Rejeski et al. (1997) zijn aerobe oefeningen met hoge intensiteit echter effectiever in het verbeteren van de symptomen van artrose dan oefeningen met matige en lage intensiteit. Bij het formuleren van aanbevelingen voor de patiënt is het in ieder geval noodzakelijk om het basisprincipe te volgen: de training mag niet vaker dan 3 keer per week plaatsvinden en mag niet langer duren dan 35-40 minuten.

Uit een gerandomiseerde vergelijkende studie naar de effectiviteit van aerobe training en een educatief programma bij oudere patiënten met gonartrose bleek dat de fitnessgroep een significantere verbetering van de motoriek en een afname van pijn opmerkte dan de groep patiënten die alleen aan het educatieve programma deelnam. In een andere studie werd vastgesteld dat patiënten met artrose die gedurende 12 weken alleen aan aerobe training (aeroob wandelen, oefeningen in het water) deelnamen, een meer uitgesproken toename van het aerobe vermogen, een toename van de loopsnelheid en een afname van angst/depressie waarnamen in vergelijking met een controlegroep die alleen passieve oefeningen deed om het bewegingsbereik te herstellen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]