Kanker van het strottenhoofd - Behandeling

Indicaties voor ziekenhuisopname

Strottenhoofdkanker of het vermoeden daarvan zijn indicaties voor ziekenhuisopname.

Behandelingsdoelen voor strottenhoofdkanker

Het bijzondere aan de planning van de behandeling van strottenhoofdkanker is dat het niet alleen nodig is om de patiënt te genezen, maar ook om de stem-, ademhalings- en beschermende functies van het strottenhoofd te herstellen. In de vroege stadia van de ziekte kan volledig herstel worden bereikt met behulp van radiotherapie, orgaansparende operaties of een combinatie van deze methoden.

Er is geen noodzaak om de implementatie van het initiële behandelplan dogmatisch te benaderen. Tijdens de radiotherapie wordt een van de belangrijkste kenmerken van de tumor onthuld: stralingsgevoeligheid. Afhankelijk van de ernst ervan wordt het initiële behandelplan aangepast.

De behandelplanning dient te worden uitgevoerd tijdens consulten met chirurgen, radiotherapeuten en chemotherapeuten. Indien nodig worden endoscopisten, radiologen en pathologen uitgenodigd om deel te nemen aan het consult. Om het behandelplan te bespreken, is informatie nodig over de locatie van de tumor in de larynx, de begrenzing ervan, de verspreiding naar aangrenzende delen, de pre-epiglottische en periglottische ruimte, de groeiwijze, de kenmerken van de histologische structuur en de morfologische differentiatie. Tijdens de behandeling wordt informatie over de radiosensitiviteit van de tumor aan deze criteria toegevoegd, waarmee de mate van tumorreductie tijdens radiotherapie wordt beoordeeld. Tijdens een biopsie na preoperatieve radiotherapie of een microscopisch onderzoek na een operatie kan de juistheid van de beoordeling van dit criterium worden gecontroleerd bij het bepalen van de mate van radiopathomorfose van de tumor.

Niet-medicamenteuze behandeling van strottenhoofdkanker

Middenlarynxcarcinoom T1-T2 heeft een hoge radiogevoeligheid, dus de behandeling begint met radiotherapie. Radiotherapie in de preoperatieve periode (stralingsdosis van 35-40 Gy) heeft geen nadelige invloed op de weefselgenezing als er daarna een operatie wordt uitgevoerd. In gevallen waarin de tumorreductie meer dan 50% van het oorspronkelijke volume bedraagt en de rest klein is, wordt de radiotherapie na 2 weken voortgezet tot de therapeutische dosis (60-65 Gy) is bereikt. Morfologische studies hebben aangetoond dat de tumor 3-4 weken na de preoperatieve dosis radiotherapie begint te herstellen dankzij radioresistente cellen, waardoor het preoperatieve effect van de radiotherapie wordt geëgaliseerd. In dit opzicht mag het interval tussen de behandelfasen niet langer zijn dan 2 weken.

Opgemerkt dient te worden dat chirurgische ingrepen die worden uitgevoerd na een volledige dosis radiotherapie, het risico met zich meebrengen van postoperatieve complicaties die kunnen leiden tot de vorming van fistels, erosie van de hoofdvaten, een aanzienlijke verlenging van de postoperatieve periode en de complexiteit van de behandeling ervan.

Bij de behandeling van stembandkanker T1-T2 wordt bestraling uitgevoerd vanuit twee tegenover elkaar liggende velden onder een hoek van 90°: de hoogte van het veld is 8 cm, de breedte is 6 cm. Bij regionale metastasen kunnen velden van achter naar voren gericht onder een hoek van 110° worden aanbevolen.

In plaats van klassieke dosisfractioneringstechnieken (2 Gy 5 keer per week)

Momenteel wordt een effectievere methode gebruikt om de dosis te splitsen in 3,3 Gy (1,65 Gy per veld) drie keer per week. Met deze methode is het mogelijk om in 10 behandelsessies gedurende 22 dagen een dosis van 33 Gy aan de tumor toe te dienen, wat qua effectiviteit gelijkstaat aan 40 Gy. Bij voortzetting van de radiotherapie volgens het radicale programma wordt in de tweede fase nog eens 25 Gy aan de tumor toegediend. In dit geval wordt de klassieke fractionering van de dosis met 2 Gy vijf keer per week gebruikt als een mildere methode. Dit helpt kraakbeenschade en de ontwikkeling van chondroperichondritis te voorkomen.

Naast radiotherapie onder normale omstandigheden (in de lucht) is er een methode ontwikkeld voor radiotherapie onder hyperbare zuurstofcondities. De voordelen van deze methode tijdens preoperatieve bestraling zijn een toename van de stralingsschade aan de tumor, een afname van de stralingsschade aan het normale weefsel binnen het bestralingsvolume en een afname van de incidentie van stralingsepitheliitis.

Door hyperbare oxygenatie kon de totale focale dosis tijdens de preoperatieve bestraling worden verlaagd tot 23,1 Gy (7 sessies van 3,3 Gy), wat overeenkomt met 30 Gy bij klassieke fractionering in gevallen waar aanvankelijk een gecombineerde behandeling met laryngeale resectie gepland is. Morfologisch onderzoek naar de pathomorfose van de radiotherapie toonde aan dat de pathomorfosegraad III bij deze patiënten twee keer hoger was dan na 33 Gy in de lucht. Deze observaties dienden als basis voor de uitbreiding van de indicaties voor onafhankelijke radiotherapie onder hyperbare oxygenatiecondities volgens het radicale programma.

Bij vestibulair larynxcarcinoom T1-T2 dient de behandeling te beginnen met radiotherapie. De bovengrens van het stralingsveld wordt 1,5-2 cm boven de horizontale tak van de onderkaak verhoogd. De dosisfractioneringstechniek en de hoogte van de totale focale doses tijdens preoperatieve radiotherapie en bestraling volgens het radicale programma zijn voor alle delen van het strottenhoofd identiek. Indien na radiotherapie met de preoperatieve dosis (40 Gy) de tumor niet significant afneemt (minder dan 50%), wordt horizontale resectie van het strottenhoofd uitgevoerd.

De behandeling van vestibulair larynxcarcinoom T3-T4 begint met chemotherapie. Na twee chemotherapiekuren wordt radiotherapie toegediend met een preoperatieve dosis.

De definitieve behandelstrategie wordt bepaald nadat de tumor is bestraald met een dosis van 40 Gy. De patiënt ondergaat een larynxresectie als de resterende tumor klein is, en een laryngectomie als de tumor groot is; tumoren in de voorste commissuur, de subcommissurale regio, het laryngeale ventrikel en het arytenoidale kraakbeen zijn meestal radioresistent. Het detecteren van schade aan deze delen van het strottenhoofd wordt beschouwd als een overtuigend argument en voordeel van een operatie.

Bij subglottisch larynxcarcinoom TT-T2 start de behandeling eveneens met radiotherapie. De resultaten worden beoordeeld na een preoperatieve stralingsdosis van 40 Gy. Indien de tumor minder dan 50% kleiner wordt, wordt chirurgisch ingegrepen.

Gebieden met regionale metastasen vallen onder het bestralingsveld tijdens pre- of postoperatieve radiotherapie voor strottenhoofdkanker.

De aanwezigheid van een tracheostoma vormt geen belemmering voor radiotherapie: het behoort tot het vakgebied straling.

Medicamenteuze behandeling van strottenhoofdkanker

Chemotherapie wordt toegediend aan patiënten met uitgebreide kanker van het supraglottische deel van het strottenhoofd (laesies van de tongwortel, laryngofarynx, weke delen van de nek). Bij kanker van het subglottische en vocale deel van het strottenhoofd is chemotherapie niet effectief.

Neoadjuvante chemotherapie bestaat uit twee identieke kuren met een pauze van één dag ertussen. Elk blok omvat:

• Dag 1. Cisplatine in een dosis van 75 mg/m2 ^tegen de achtergrond van hyperhydratie en geforceerde diurese.
• op dag 2-5, fluorouracil in een dosis van 750 mg/ ^m2.

Chirurgische behandeling van strottenhoofdkanker

Indien in de tweede fase van de behandeling na preoperatieve radiotherapie met een dosis van 40 Gy (in de lucht) radioresistentie van de middelste T1-T2-sectie wordt vastgesteld, wordt orgaansparende chirurgie uitgevoerd. Bij kanker van het stemgedeelte van het strottenhoofd wordt, indien de tumor zich niet uitstrekt tot de voorste commissuur en het arytenoidale kraakbeen, laterale resectie van het strottenhoofd uitgevoerd. Indien de tumor zich uitstrekt tot de voorste commissuur, wordt anterolaterale resectie uitgevoerd. Opgemerkt dient te worden dat de chirurgische methode (laryngeale resectie) als onafhankelijke methode vergelijkbare resultaten geeft. In dit geval is echter de mogelijkheid uitgesloten om de patiënt zonder operatie te genezen met radiotherapie, waarmee een goede stemkwaliteit behouden kan blijven.

Bij kanker van het middelste deel van het strottenhoofd (T3-T4) wordt in het eerste stadium chemoradiotherapie of radiotherapie toegepast en in het laatste stadium laryngectomie. De laatste jaren zijn er methoden ontwikkeld voor orgaansparende operaties bij T3-kanker, maar deze worden uitgevoerd volgens strikte indicaties. Genezing van T3-kanker met behulp van radiotherapie is slechts bij 5-20% van de patiënten mogelijk.

Er is een techniek ontwikkeld voor laryngeale resectie bij TG met behulp van endoprothesen.

Indicaties voor een operatie:

• schade aan één zijde met overgang naar de voorste commissuur en aan de andere zijde met meer dan 1/3 terwijl de arytenoïde kraakbeenderen behouden blijven;
• letsel van drie delen van het strottenhoofd aan één zijde met infiltratie van de subglottische regio, waarvoor resectie van het ringkraakbeen nodig is.

Om littekenvernauwing van het strottenhoofd te voorkomen, wordt het lumen gevormd op basis van een buisvormige prothese, vervaardigd op basis van vinylpyrrolidon en acrylaat, geïmpregneerd met een antisepticum, of van medische siliconen. Drie tot vier weken na de vorming van het frame van het lumen van het gereseceerde strottenhoofd wordt de prothese via de mond verwijderd.

Bij kanker van de subglottische larynx T3-T4 wordt preoperatieve radiotherapie niet toegepast, omdat patiënten vóór aanvang van de behandeling een uitgesproken stenose van het larynxlumen hebben of omdat er een hoog risico bestaat dat deze zich tijdens de radiotherapie ontwikkelt. De behandeling begint met een laryngectomie met 5-6 trachearingen. Radiotherapie wordt pas postoperatief toegepast.

Chirurgische ingrepen zijn de belangrijkste behandelmethode voor recidiverende strottenhoofdkanker. Afhankelijk van de mate van tumoruitzaaiing, groeiwijze en morfologische differentiatie wordt de omvang van de operatie gepland (van resectie tot laryngectomie).

Preventieve operaties (bij afwezigheid van palpabele en met echografie detecteerbare metastasen) worden uitgevoerd bij diepe endofytische tumorgroei met vernietiging van het strottenhoofdkraakbeen en bij uitzaaiing van de tumor naar de strottenhoofdkeelholte, de schildklier en de luchtpijp.

Bij regionale metastasen wordt fasciale excisie van de lymfeklieren en het nekweefsel uitgevoerd. Indien de tumor ingroeit in de vena jugularis interna of de musculus sternocleidomastoideus, worden deze anatomische structuren gereseceerd (Krailoperatie). Indien bij een patiënt met strottenhoofdkanker enkelvoudige metastasen worden gevonden in de longen en lever, wordt de vraag gesteld of deze verwijderd kunnen worden.

Verder beheer

Na conservatieve en chirurgische behandeling is zorgvuldige, regelmatige en langdurige controle noodzakelijk. De controles zijn maandelijks gedurende de eerste zes maanden, elke 1,5-2 maanden gedurende de tweede zes maanden, elke 3-4 maanden gedurende het tweede jaar en elke 4-6 maanden gedurende het derde tot en met vijfde jaar.

Verlies van stemfunctie na een laryngectomie is een van de meest voorkomende redenen waarom patiënten deze operatie weigeren. Tegenwoordig wordt logopedie steeds vaker toegepast om de stemfunctie te herstellen.

De methode heeft echter een aantal nadelen: moeilijkheden bij het beheersen van de techniek om lucht in de slokdarm te slikken en deze tijdens het foneren weer naar buiten te duwen, een kleine slokdarm (180-200 ml) als luchtreservoir, hypertensie of spasmen van de faryngeale constrictoren. Met deze methode kan bij 44-60% van de patiënten een goede stemkwaliteit worden bereikt.

Een aanzienlijk verbeterde chirurgische methode voor stemrevalidatie na een laryngectomie voldoet aan deze tekortkomingen. Deze methode is gebaseerd op het principe van het instorten van de shunt tussen de luchtpijp en de slokdarm, waardoor een krachtige luchtstroom vanuit de longen de slokdarm en farynx binnendringt. De luchtstroom duwt de trillingsactiviteit van het faryngeaal-oesofageale segment, dat de stemgenerator is, naar buiten. De stemprothese, geplaatst in het lumen van de shunt, voert lucht vanuit de longen naar de slokdarm en voorkomt het binnendringen van vocht en voedsel in de tegenovergestelde richting.

De akoestische analyse toonde significante voordelen aan van de tracheo-oesofageale stem (met behulp van stemprothesen) ten opzichte van de slokdarmstem. Met deze methode werd bij 93,3% van de patiënten een goede stemkwaliteit bereikt.

Daarom is het na een operatie aan strottenhoofdkanker noodzakelijk de stemfunctie te herstellen.