Larynxletsels: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Letsels aan het strottenhoofd behoren tot de meest levensbedreigende verwondingen. Als ze niet fataal zijn, veroordelen ze het slachtoffer in de meeste gevallen tot permanent gebruik van een canule, invaliditeit en een aanzienlijke verslechtering van de kwaliteit van leven.

Larynxletsels, met name penetrerende wonden, worden verergerd door de nabijheid van grote bloedvaten, waarvan de schade in de meeste gevallen leidt tot de snelle dood van het slachtoffer. De aanwezigheid van grote zenuwbanen in de buurt is ook een factor die het klinische beloop van larynxletsels aanzienlijk verergert, aangezien hun letsel leidt tot ernstige shocktoestanden met een uitgesproken disfunctie van vitale zenuwcentra. Gecombineerde letsels aan het strottenhoofd, de laryngofarynx en de cervicale slokdarm veroorzaken op natuurlijke wijze voedingsstoornissen, wat een aantal moeilijke maatregelen vereist om deze vitale functie te waarborgen. Zo kunnen larynxletsels ofwel veranderingen in het hele organisme met zich meebrengen die onverenigbaar zijn met het leven (asfyxie, bloeding, shock), ofwel aandoeningen die onmiddellijke medische zorg vereisen voor vitale indicaties, die niet altijd en overal mogelijk is. Als het slachtoffer gered kan worden, doen zich andere problemen voor, namelijk het zorgen voor een goede ademhaling, een aanvaardbare voedingsmethode, het voorkomen van infecties en posttraumatische stenose van het strottenhoofd en vervolgens een aantal langetermijnrevalidatiemaatregelen die gericht zijn op het herstellen van de natuurlijke functies van de beschadigde organen (strottenhoofd, slokdarm, zenuwbanen).

Laryngeale letsels worden onderverdeeld in uitwendige en inwendige letsels. Uitwendige letsels omvatten stomp trauma en wonden, inwendige letsels omvatten thermische en chemische brandwonden, inwendige wonden van het strottenhoofd met stekende en snijdende vreemde voorwerpen en vreemde voorwerpen zelf, die naast obstructie ook doorligwonden, necrose en secundaire infecties veroorzaken. Inwendige letsels omvatten ook de gevolgen van langdurige tracheale intubatie (intubatiegranulomen, cysten, doorligwonden) en iatrogene letsels (geforceerd of per ongeluk ontstaan tijdens een of andere endolaryngeale chirurgische ingreep).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathogenese en pathologische anatomie van laryngeale letsels

Stompe uitwendige verwondingen van het strottenhoofd kunnen kneuzingen, contusies, rupturen van zacht weefsel, fracturen en verschillende mate van verbrijzeling van het strottenhoofdkraakbeen, ontwrichtingen in de gewrichten en gecombineerde verwondingen aan de anatomische structuren rondom het strottenhoofd veroorzaken. Kneuzingen veroorzaken een shocktoestand, terwijl kneuzingen, fracturen, ontwrichtingen en verbrijzeling de morfologische en anatomische structuur en integriteit van het strottenhoofd verstoren, wat bloedingen en schade aan het zenuwstelsel veroorzaakt. Ontwrichtingen in de gewrichten en rupturen van de zakjes, bloedingen verstoren de beweeglijkheid van de epiglottis, het arytenoidale kraakbeen, waardoor de obturator-, ademhalings- en stemfuncties lijden, en de aanwezigheid van bloedingen leidt tot aspiratie van bloed en, afhankelijk van de intensiteit ervan, tot verschillende complicaties - van aspiratiepneumonie tot asfyxie. Direct na het letsel treedt interstitieel oedeem van het strottenhoofd op, met name uitgesproken in het gebied van de aryepiglottische plooien en het arytenoidale kraakbeen. Ontwrichtingen in de strottenhoofdgewrichten gaan doorgaans gepaard met kraakbeenfracturen en komen in geïsoleerde vorm zeer zelden voor. Bij kinderen en jongeren, wanneer het proces van verkalking van het kraakbeen nog niet is begonnen, komen deze letsels, vanwege de elasticiteit en beweeglijkheid van het strottenhoofd ten opzichte van de wervelkolom, minder vaak voor dan bij mensen ouder dan 40-50 jaar.

Het schildkraakbeen is het vaakst onderhevig aan breuken, waarbij de vernietiging plaatsvindt langs de middellijn die de laterale platen verbindt; breuken van de hoorns van het schildkraakbeen komen ook vaak voor. Bij het hangen komen breuken van de bovenste hoorns en het tongbeen het vaakst voor. Een breuk van het ringkraakbeen treedt op ter hoogte van de boog of dichter bij de plaat vóór het cricoarytenoidale gewricht, meestal gecombineerd met een breuk van de onderste hoorns van het schildkraakbeen en een ruptuur van de bovenste en onderste cricoarytenoidale ligamenten. Gelijktijdig met deze verwondingen treden ook dislocaties van het arytenoidale kraakbeen in de cricoarytenoidale gewrichten op.

De aard van kraakbeenfracturen hangt af van het aangrijpingspunt, de richting en de omvang van de traumatische kracht. Ze kunnen open zijn (met een schending van de integriteit van het slijmvlies) en gesloten (zonder dit laatste). Verplaatste kraakbeenfragmenten beschadigen het slijmvlies en perforeren het, wat leidt tot inwendige bloedingen (dreiging van aspiratieasfyxie) en emfyseem van de interweefselruimten rond het strottenhoofd (dreiging van compressieasfyxie). De meest massieve emfyseem treedt op wanneer schade aan het kraakbeen en het slijmvlies gelokaliseerd is in de subglottische ruimte vanwege het feit dat in dit geval een bijzondere klep wordt gevormd, waarvan het mechanisme is dat de uitgeademde lucht, bij het tegenkomen van een obstakel ter hoogte van de glottis, gesloten als gevolg van verminderde mobiliteit van de arytenoidale kraakbeenderen, onder druk door breuken in het slijmvlies naar de omliggende weefsels stroomt, terwijl er geen terugslag is vanwege het klepmechanisme gevormd door de zwevende delen van het gescheurde slijmvlies. Bij dergelijke traumatische verwondingen aan het strottenhoofd kan emfyseem het mediastinum bereiken, waardoor diastole van het hart wordt verhinderd. Van de secundaire complicaties zijn abcessen en flegmon, perichondritis, cicatriciale vervormingen van het strottenhoofd, mediastinitis en sepsis noodzakelijk.

Bij penetrerende wonden van het strottenhoofd (steek-, snij- en schotwonden) kan de strottenhoofdholte in verschillende richtingen open zijn en in verbinding staan met de slokdarm, het mediastinum, de prevertebrale ruimte en, in bijzonder ernstige gevallen, met grote aderen en slagaderen in de hals. Ingesneden wonden, die het gevolg zijn van een poging tot moord of zelfmoord, hebben een transversale richting, bevinden zich boven de voorste rand van het schildkraakbeen en raken de mediane schildklier en het hyoid-epiglottische ligament, evenals de epiglottis. Wanneer de spieren die het strottenhoofd aan het tongbeen bevestigen, met name de thyrohyoidspier, worden doorgesneden, beweegt het strottenhoofd, onder invloed van de sternothyroideusspieren, naar beneden en naar voren, waardoor de holte zichtbaar wordt door de wondopening. Deze configuratie van de wond zorgt ervoor dat het slachtoffer relatief vrij door de wond kan ademen en spoedeisende hulp ter plaatse kan krijgen door de randen te spreiden voor vrije toegang tot lucht. Als een snijdend voorwerp (mes, scheermesje) het dichte schildkraakbeen raakt, glijdt het naar beneden en snijdt het ligamentum cricothyroidea (het ligamentum cricothyroidea) door, dat begint bij de ringkraakbeenboog en vasthecht aan de onderrand van het schildkraakbeen. In dit geval wordt de strottenhoofdholte van onderaf zichtbaar en de eerste delen van de luchtpijp van bovenaf. Deze omstandigheid maakt het ook mogelijk om noodmaatregelen te nemen om de ademhaling te waarborgen, bijvoorbeeld door een tracheotomiecanule via het wondkanaal in de luchtpijp te brengen.

Bij wonden tussen het ringkraakbeen en de luchtpijp, waardoor deze volledig van elkaar gescheiden worden, stort de luchtpijp in het mediastinum; tegelijkertijd ontstaat er hevige bloeding uit de beschadigde schildklier. Doordat grote bloedvaten de krachtige sternocleidomastoideusspieren bedekken, en doordat het hoofd bij een verwonding reflexmatig naar achteren afwijkt en daarmee ook de grote bloedvaten in de nek naar achteren verschuiven, lopen deze laatste zelden letsel op, wat in de regel het leven van het slachtoffer redt.

Schotwonden in het strottenhoofd zijn het ernstigst en vaak onverenigbaar met het leven vanwege schade aan aangrenzende vitale organen (halsslagaders, ruggenmerg, grote zenuwen). De schade in deze wonden bestaat uit fragmenten (granaten, mijnen, granaten, enz.), kogels en secundaire schade (stenen, glas, enz.). De grootste schade aan het strottenhoofd treedt op bij granaatscherven, aangezien de vernietigingszone zich aanzienlijk uitstrekt voorbij het strottenhoofd zelf.

Bij uitwendig letsel kunnen de zenuwen van het strottenhoofd ook beschadigd raken, hetzij direct door het verwondende instrument, hetzij secundair – door compressie door oedeem, hematoom of een kraakbeenfragment. Schade aan de terugkerende zenuw door bovengenoemde factoren leidt dus tot verlamming en een verplaatsing van de stembanden naar de mediale lijn, wat de ademhalingsfunctie van het strottenhoofd aanzienlijk verslechtert, rekening houdend met het zich snel ontwikkelende interstitieel oedeem.

Uitwendige verwondingen van het strottenhoofd

Het strottenhoofd kan, vanwege zijn topografische anatomische positie, worden herkend als een orgaan dat redelijk goed beschermd is tegen externe mechanische impact. Het wordt van boven en van voren beschermd door de onderkaak en de schildklier, van onder en van voren door het manubrium van het borstbeen, van opzij door de sterke sternocleidomastoideusspieren en van achteren door de corpora cervicale wervellichamen. Bovendien is het strottenhoofd een mobiel orgaan dat gemakkelijk mechanische impact (impact, druk) absorbeert en zowel massaal als gedeeltelijk beweegt dankzij het gewrichtsapparaat. Bij overmatige mechanische kracht (stompe trauma's) of bij steek- en snijwonden kan de mate van schade aan het strottenhoofd echter variëren van mild tot ernstig en zelfs onverenigbaar met het leven.

De meest voorkomende oorzaken van uitwendige laryngeale verwondingen zijn:

1. stoten met de voorkant van de nek tegen uitstekende harde voorwerpen (het stuur of stuur van een motor, een fiets, een trapleuning, de rugleuning van een stoel, de rand van een tafel, een gespannen kabel of draad, enz.);
2. directe stoten op het strottenhoofd (met de handpalm, vuist, voet, paardenhoef, sportuitrusting, voorwerp dat wordt weggegooid of afgerukt tijdens het draaien van het toestel, enz.);
3. zelfmoordpogingen door ophanging;
4. mes-, steek-, snij-, kogel- en granaatscherfwonden.

Uitwendige letsels aan het strottenhoofd kunnen worden geclassificeerd volgens criteria die van praktisch belang zijn voor het vaststellen van de juiste morfologische en anatomische diagnose, maar ook voor het bepalen van de ernst van het letsel en het nemen van een adequate beslissing over het verlenen van hulp aan het slachtoffer.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Classificatie van uitwendige laryngeale verwondingen

Situationele criteria

1. huishouden:
   1. ten gevolge van een ongeval;
   2. voor het doden;
   3. voor zelfmoord.
2. productie:
   1. ten gevolge van een ongeval;
   2. als gevolg van het niet naleven van de veiligheidsvoorschriften.
   3. verwondingen door oorlogstijd.

Op ernst

1. Licht (niet-penetrerend) - verwondingen in de vorm van kneuzingen of tangentiële wonden zonder de integriteit van de wanden van het strottenhoofd en de anatomische structuur ervan te beschadigen, en zonder onmiddellijke verstoring van de functies ervan te veroorzaken.
2. Matige ernst (penetrerend) - verwondingen in de vorm van fracturen van het strottenhoofdkraakbeen of penetrerende wonden van tangentiële aard zonder significante vernietiging en ruptuur van individuele anatomische structuren van het strottenhoofd met onmiddellijke, lichte aantasting van de functies ervan, waarvoor geen spoedeisende zorg voor vitale indicaties nodig is.
3. Ernstig en zeer ernstig - uitgebreide breuken en verbrijzeling van het strottenhoofdkraakbeen, snij- of schotwonden die de ademhalings- en stemfuncties volledig blokkeren, onverenigbaar (ernstig) en gecombineerd (extreem ernstig en onverenigbaar met het leven) met letsel aan de hoofdslagaders van de nek.

Volgens anatomische en topografisch-anatomische criteria

Geïsoleerde verwondingen van het strottenhoofd.

• Bij stomp trauma:
  • breuk van het slijmvlies, inwendige submuceuze bloeding zonder kraakbeenschade en ontwrichtingen in de gewrichten;
  • breuk van een of meer kraakbeenderen in het strottenhoofd zonder dat deze uit de kom raken en zonder dat de integriteit van de gewrichten wordt aangetast;
  • breuken en scheuringen (loslating) van een of meer kraakbeendelen van het strottenhoofd met scheuringen van de gewrichtskapsels en ontwrichtingen van de gewrichten.
• Bij schotwonden:
  • tangentiële verwonding van een of meer kraakbeenderen van het strottenhoofd zonder penetratie in de holte ervan of in een van de anatomische delen ervan (vestibule, stemspleet, subglottische ruimte) zonder significante aantasting van de ademhalingsfunctie;
  • penetrerend, blind of door een wond van het strottenhoofd, met wisselende mate van aantasting van de ademhalings- en stemfuncties zonder daarmee gepaard gaande schade aan de omliggende anatomische structuren;
  • penetrerende blinde of door een wond van het strottenhoofd met wisselende mate van aantasting van de ademhalings- en stemfuncties en aanwezigheid van schade aan de omliggende anatomische structuren (slokdarm, zenuw- en vaatbundel, wervelkolom, etc.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Inwendige verwondingen van het strottenhoofd

Inwendige larynxletsels zijn minder traumatisch voor het strottenhoofd dan uitwendige letsels. Ze kunnen beperkt blijven tot schade aan het slijmvlies, maar kunnen ook dieper zijn en de submucosale laag en zelfs het perichondrium beschadigen, afhankelijk van de oorzaak van het letsel. Een belangrijke oorzaak van inwendige larynxletsels is secundaire infectie, die kan leiden tot het ontstaan van abcessen, flegmone en chondroperichondritis met daaropvolgende littekenvernauwing van het strottenhoofd in verschillende mate.

Classificatie van inwendige laryngeale verwondingen

Acute laryngeale verwondingen:

• iatrogeen: intubatie; als gevolg van invasieve ingrepen (galvanocauterisatie, diathermocoagulatie, endolaryngeale traditionele en laserchirurgische ingrepen);
• schade door vreemde voorwerpen (doorboren, snijden);
• brandwonden aan het strottenhoofd (thermisch, chemisch).

Chronische laryngeale verwondingen:

• doorligwonden als gevolg van langdurige intubatie van de trachea of de aanwezigheid van een vreemd voorwerp;
• intubatiegranulomen.

De criteria voor de classificatie van uitwendige laryngeale letsels kunnen in zekere mate ook op deze classificatie van toepassing zijn.

Chronisch larynxletsel komt het vaakst voor bij personen die verzwakt zijn door langdurige ziekten of acute infecties (tyfus, tyfus, enz.), waarbij de algemene immuniteit afneemt en de saprofytische microbiota geactiveerd wordt. Acuut larynxletsel kan optreden tijdens oesofagoscopie, en chronisch letsel - tijdens langdurig verblijf van de sonde in de slokdarm (tijdens sondevoeding van de patiënt). Tijdens intubatie-anesthesie treedt vaak larynxoedeem op, vooral in de subglottische ruimte bij kinderen. In sommige gevallen treden acuut intern larynxletsel op tijdens geforceerd schreeuwen, zingen, hoesten, niezen, en chronisch letsel - tijdens langdurige professionele stembelasting (zangersknobbeltjes, ventriculaire prolaps van het strottenhoofd, contactgranuloom).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomen van laryngeale verwondingen

Symptomen van laryngeaal trauma hangen af van vele factoren: het type trauma (blauwe plek, druk, verwonding) en de ernst ervan. De belangrijkste en eerste symptomen van extern mechanisch trauma zijn shock, ademhalingsobstructie en asfyxie, evenals bloedingen - uitwendig of inwendig, afhankelijk van de beschadigde bloedvaten. Bij inwendige bloedingen gaat mechanische obstructie van de luchtwegen gepaard met aspiratieasfyxie.

Laryngeale kneuzingen

Bij kneuzingen van het strottenhoofd treedt, zelfs als er geen uitwendige tekenen van schade worden vastgesteld, een sterke shocktoestand op, die kan leiden tot een snelle reflexdood van het slachtoffer door ademhalingsstilstand en hartfalen. De startpunten van deze fatale reflex zijn de sensorische zenuwuiteinden van de strottenhoofdzenuwen, de carotissinus en de perivasculaire plexussen van de nervus vagus. De shocktoestand gaat meestal gepaard met bewustzijnsverlies; na herstel voelt de patiënt pijn in het strottenhoofd, die verergert bij slikken en praten, en uitstraalt naar het oor (de oren) en de occipitale regio.

Hangend

Een speciaal klinisch geval is ophanging, waarbij de nek wordt samengedrukt met een strop onder het gewicht van het eigen lichaam, wat leidt tot mechanische asfyxie en in de regel tot de dood. De directe doodsoorzaak kan zijn: asfyxie zelf, een cerebrovasculair accident (CVA) door compressie van de halsaderen en halsslagaderen, een hartstilstand door compressie van de nervus vagus en de nervus laryngeus superior door compressie, of schade aan de medulla oblongata door de tand van de tweede halswervel tijdens de ontwrichting. Ophanging kan verschillende soorten en lokalisaties van het strottenhoofd veroorzaken, afhankelijk van de positie van het wurginstrument. Meestal gaat het hierbij om fracturen van het strottenhoofdkraakbeen en ontwrichtingen in de gewrichten, waarvan de klinische manifestaties alleen worden ontdekt bij tijdige redding van het slachtoffer, zelfs in gevallen van klinische dood, maar zonder daaropvolgend decorticatiesyndroom.

Laryngeale verwondingen

Laryngeale wonden worden, zoals hierboven vermeld, onderverdeeld in incisie-, steek- en schotwonden. De meest voorkomende zijn incisiewonden aan de voorzijde van de nek, waaronder wonden met schade aan het thyrohyoidmembraan, het schildkraakbeen, wonden gelokaliseerd boven en onder het ringkraakbeen, transcricoïde en laryngeale tracheale wonden. Daarnaast worden wonden aan de voorzijde van de nek onderverdeeld in wonden zonder schade aan het laryngeale kraakbeen, met schade (penetrerend en niet-penetrerend) en gecombineerde wonden van het strottenhoofd en de farynx, het strottenhoofd en de vaatzenuwbundel, het strottenhoofd en de cervicale wervellichamen. Volgens AI Yunina (1972) moeten laryngeale wonden, in overeenstemming met klinische en anatomische geschiktheid, worden onderverdeeld in:

• voor wonden van de supra- en sublinguale regio;
• gebieden van het vestibulaire gewricht en de stembanden;
• subglottische ruimte en trachea met of zonder schade aan de slokdarm.

Bij de eerste groep letsels zijn de farynx en laryngofarynx onvermijdelijk beschadigd, wat het letsel aanzienlijk verergert, de chirurgische ingreep compliceert en de postoperatieve periode aanzienlijk verlengt. Letsel aan het schildkraakbeen leidt steevast tot letsel aan de stembanden, de piriformis sinussen en vaak ook aan het arytenoidale kraakbeen. Dit type letsel leidt meestal tot obstructie van het strottenhoofd en verstikking. Dezelfde verschijnselen doen zich voor bij letsel aan de subglottische ruimte.

Laryngeale verwondingen door snijwonden

Schade aan het strottenhoofd door snijwonden kan van verschillende ernst zijn - van nauwelijks penetrerend tot volledige dwarsdoorsnijding van het strottenhoofd met schade aan de slokdarm en zelfs de wervelkolom. Schade aan de schildklier leidt tot moeilijk te stoppen parenchymateuze bloedingen, en schade aan grote bloedvaten, die om bovengenoemde redenen veel minder vaak voorkomen, leidt vaak tot hevige bloedingen. Als dit niet onmiddellijk leidt tot de dood van het slachtoffer door bloedverlies en hypoxie in de hersenen, brengt dit het risico met zich mee dat de patiënt overlijdt door verstikking, veroorzaakt door bloed dat in de luchtwegen stroomt en de vorming van stolsels in de luchtpijp en bronchiën.

De ernst en omvang van het larynxletsel komen niet altijd overeen met de grootte van de uitwendige wond, vooral niet bij steek- en schotwonden. Relatief kleine huidlaesies kunnen diep doordringende larynxwonden verbergen, in combinatie met wonden aan de slokdarm, de vaatzenuwbundel en de wervellichamen.

Een doordringende snij-, steek- of schotwond heeft een karakteristiek uiterlijk: bij het uitademen ontstaan er luchtbellen met bloederig schuim, en bij het inademen wordt er lucht met een karakteristiek sissend geluid in de wond gezogen. Afonie en hoestbuien worden waargenomen, waardoor het emfyseem in de nek, dat "voor onze ogen" begint en zich uitbreidt naar de borst en het gezicht, toeneemt. Ademhalingsfalen kan worden veroorzaakt door zowel bloed dat in de luchtpijp en bronchiën stroomt als door destructieve verschijnselen in het strottenhoofd zelf.

Een slachtoffer met een larynxletsel kan in een toestand van traumatische shock verkeren, in een schemertoestand, of met volledig bewustzijnsverlies. In dit geval kan de dynamiek van de algemene toestand de neiging hebben om te evolueren naar een terminale toestand, met een verstoring van het ritme van de ademhalingscycli en hartcontracties. Pathologische ademhaling manifesteert zich door een verandering in de diepte, frequentie en het ritme ervan.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ademhalingsfalen

Een verhoogde ademhalingsfrequentie (tachypneu) en een verlaagde ademhalingsfrequentie (bradypneu) treden op wanneer de prikkelbaarheid van het ademhalingscentrum is verminderd. Na geforceerde ademhaling kan apneu, of een langdurige afwezigheid van ademhalingsbewegingen, optreden als gevolg van een verzwakte prikkeling van het ademhalingscentrum veroorzaakt door een afname van het koolstofdioxidegehalte in de alveolaire lucht en het bloed. Bij een scherpe depressie van het ademhalingscentrum, met ernstig obstructief of restrictief respiratoir falen, wordt oligopneu waargenomen - zeldzame oppervlakkige ademhaling. Periodieke soorten pathologische ademhaling die optreden als gevolg van een onevenwicht tussen prikkeling en remming in het centrale zenuwstelsel omvatten periodieke Cheyne-Stokes-ademhaling, Biot- en Kussmaul-ademhaling. Bij oppervlakkige Cheyne-Stokes-ademhaling worden oppervlakkige en zeldzame ademhalingsbewegingen frequenter en dieper en na het bereiken van een bepaald maximum verzwakken ze weer en worden ze zeldzamer, dan is er een pauze van 10-30 s, en wordt de ademhaling in dezelfde volgorde hervat. Dit type ademhaling wordt waargenomen bij ernstige pathologische processen: cerebrovasculair accident (CVA), traumatisch hersenletsel, diverse hersenziekten met schade aan het ademhalingscentrum, diverse intoxicaties, enz. Biot-ademhaling treedt op wanneer de gevoeligheid van het ademhalingscentrum afneemt - afwisseling van diepe ademhalingen met diepe pauzes van maximaal 2 minuten. Het is typisch voor terminale aandoeningen en gaat vaak vooraf aan ademhalingsstilstand en hartactiviteit. Het komt voor bij meningitis, hersentumoren en hersenbloedingen, evenals bij uremie en diabetisch coma. Kussmaul-ademhaling (symptoom van Kussmaul) - krampachtige, diepe ademhalingen, hoorbaar op afstand - komt voor in comateuze toestanden, met name bij diabetisch coma en nierfalen.

Schok

Shock is een ernstig gegeneraliseerd syndroom dat zich acuut ontwikkelt als gevolg van de inwerking van extreem sterke pathogene factoren op het lichaam (ernstig mechanisch trauma, uitgebreide brandwonden, anafylaxie, enz.).

Het belangrijkste pathogene mechanisme is een acute stoornis in de bloedsomloop en hypoxie van de organen en weefsels van het lichaam, voornamelijk het centrale zenuwstelsel, evenals secundaire stofwisselingsstoornissen als gevolg van een stoornis in de zenuw- en humorale regulatie van vitale centra. Van de vele soorten shock die worden veroorzaakt door verschillende pathogene factoren (brandwond, hartinfarct, transfusie met onverenigbaar bloed, infectie, vergiftiging, enz.), is traumatische shock de meest voorkomende, die optreedt bij uitgebreide wonden, fracturen met schade aan zenuwen en hersenweefsel. De meest typische shocktoestand in het klinische beeld treedt op bij trauma aan het strottenhoofd, waarbij vier belangrijke shockogene factoren kunnen samengaan: pijn als gevolg van letsel aan de gevoelige strottenhoofdzenuwen, ontregeling van de autonome regulatie als gevolg van schade aan de nervus vagus en zijn vertakkingen, obstructie van de luchtwegen en bloedverlies. De combinatie van deze factoren verhoogt het risico op ernstige traumatische shock aanzienlijk, wat vaak leidt tot overlijden ter plaatse.

De belangrijkste patronen en manifestaties van traumatische shock zijn de initiële algemene excitatie van het zenuwstelsel, veroorzaakt door de afgifte van catecholamines en corticosteroïden in het bloed als gevolg van de stressreactie, wat leidt tot een lichte toename van het hartminuutvolume, vasculaire spasmen, weefselhypoxie en het ontstaan van de zogenaamde zuurstofschuld. Deze periode wordt de erectiele fase genoemd. Deze is van korte duur en kan niet altijd bij het slachtoffer worden waargenomen. Het wordt gekenmerkt door opwinding, soms geschreeuw, motorische rusteloosheid, verhoogde bloeddruk, verhoogde hartslag en ademhaling. De erectiele fase wordt gevolgd door een trage fase, veroorzaakt door verergerende hypoxie, het ontstaan van remmingshaarden in het centrale zenuwstelsel, met name in de subcorticale hersengebieden. Er worden circulatiestoornissen en stofwisselingsstoornissen waargenomen; een deel van het bloed wordt afgezet in de veneuze vaten, de bloedtoevoer naar de meeste organen en weefsels neemt af, er ontwikkelen zich karakteristieke veranderingen in de microcirculatie, de zuurstofcapaciteit van het bloed neemt af, acidose en andere veranderingen in het lichaam ontwikkelen zich. De klinische symptomen van de torpide fase manifesteren zich door remming van het slachtoffer, beperkte mobiliteit, verminderde reactie op externe en interne stimuli of het uitblijven van deze reacties, een significante bloeddrukdaling, een snelle pols en oppervlakkige ademhaling van het Cheyne-Stokes-type, bleekheid of cyanose van de huid en slijmvliezen, oligurie en hypothermie. Deze aandoeningen, die zich ontwikkelen naarmate de shock zich ontwikkelt, vooral bij afwezigheid van therapeutische maatregelen, verergeren geleidelijk en bij ernstige shock vrij snel en leiden tot de dood van het organisme.

Er zijn drie graden van traumatische shock: graad I (lichte shock), graad II (matige shock) en graad III (zware shock). In graad I (in de torpide fase) is het bewustzijn behouden maar vertroebeld, beantwoordt het slachtoffer vragen in monosyllaben met gedempte stem (bij strottenhoofdtrauma, dat zelfs tot een lichte vorm van shock heeft geleid, is mondelinge communicatie met de patiënt uitgesloten), bedraagt de pols 90-100 slagen per minuut, bloeddruk (100-90) / 60 mm Hg. Bij graad II shock is het bewustzijn verward, lethargisch, is de huid koud en bleek, bedraagt de pols 10-130 slagen per minuut, bloeddruk (85-75) / 50 mm Hg, is de ademhaling snel, is er een afname van urinelozing, zijn de pupillen matig verwijd en reageren ze traag op licht. Bij shock in stadium III: bewustzijnsvertroebeling, gebrek aan reactie op prikkels, verwijde pupillen die niet reageren op licht, bleekheid en cyanose van de met koud, plakkerig zweet bedekte huid, frequent oppervlakkige, aritmische ademhaling, draadvormige pols van 120-150 slagen/minuut, bloeddruk van 70/30 mm Hg en lager, scherpe afname van urinelozing, tot en met anurie.

Bij lichte shock, onder invloed van de adaptieve reacties van het lichaam, en bij matige shock, aanvullend op therapeutische maatregelen, wordt een geleidelijke normalisatie van de functies en daaropvolgend herstel van de shock waargenomen. Ernstige shock, zelfs met de meest intensieve behandeling, wordt vaak onomkeerbaar en eindigt in de dood.

Diagnose van laryngeale verwondingen

De diagnose van uitwendige larynxletsels is niet zo eenvoudig als het op het eerste gezicht lijkt: het is vrij eenvoudig om het feit van larynxletsel en het type ervan vast te stellen, maar het is in eerste instantie erg moeilijk om de ernst en de aard van inwendige verwondingen vast te stellen, zowel bij wonden als bij stompe verwondingen. Allereerst beoordeelt de gezondheidswerker ter plaatse de levensvatbaarheid van de ademhalingsfunctie van het strottenhoofd en sluit de aanwezigheid van bloedingen uit. In het eerste geval wordt aandacht besteed aan de frequentie, het ritme en de diepte van de ademhalingsbewegingen en borstuitwijkingen, evenals aan de tekenen, indien aanwezig, van expiratoire of inspiratoire dyspneu, die zich respectievelijk manifesteren door uitpuiling of intrekking van de plooibare oppervlakken van de borstkas, cyanose, verminderde hartactiviteit en angst van het slachtoffer, evenals toenemend emfyseem, wat wijst op een scheuring van het slijmvlies en de vorming van een obstructie van het strottenhoofd, waardoor uitademing wordt verhinderd. In het tweede geval is uitwendige bloeding gemakkelijk te detecteren, in tegenstelling tot intralaryngeale bloeding, die verborgen kan zijn, maar wordt onthuld door hoesten en spatten scharlakenrood bloed die met de luchtstroom door de mond worden vrijgegeven. Een penetrerende verwonding aan het strottenhoofd manifesteert zich door een luidruchtige uitademing door de wondopening en bloederig schuim dat samen met de lucht wordt vrijgegeven. In alle gevallen van laryngeaal trauma zijn er symptomen zoals ademhalingsfalen, dys- of afonie, en zeer vaak dysfagie, met name met schade aan de bovenste delen van het strottenhoofd en de laryngofarynx. Kraakbeenfracturen worden vastgesteld door palpatie van het voorste oppervlak van het strottenhoofd (knarsen, dislocatie).

Op de plaats van het incident is de "spoedeisende" diagnostiek van larynxtrauma bedoeld om indicaties vast te stellen voor spoedeisende medische zorg voor vitale indicaties, bestaande uit het waarborgen van de ademhaling, het stoppen van bloedingen en het bestrijden van shock (zie hieronder). In een ziekenhuisomgeving ondergaat het slachtoffer een diepgaand onderzoek om de algemene toestand te beoordelen en de aard van het letsel te bepalen. Slachtoffers met ernstig larynxtrauma worden in de regel op de intensive care of direct op de operatiekamer geplaatst voor spoedeisende chirurgische zorg (het definitief stoppen van de bloeding door het afbinden van bloedvaten, het aanleggen van een tracheostoma en, indien mogelijk, het verlenen van gespecialiseerde of gekwalificeerde chirurgische zorg). Indien de toestand van het slachtoffer het toelaat, wordt een röntgenfoto van het strottenhoofd gemaakt, die fragmenten van kraakbeen, dislocaties van delen van het strottenhoofd, dislocaties in de gewrichten en andere tekenen van aantasting van de integriteit ervan, de aanwezigheid van hematomen en emfyseem aan het licht brengt. De röntgenfoto moet ook het tongbeen, de luchtpijp, de longen en de borstkas omvatten. Indien er een vermoeden bestaat van beschadiging van de slokdarm, wordt deze ook onderzocht met behulp van fibroscopie en röntgenfoto met contrastmiddel.

Endoscopisch onderzoek van de larynx is aan te raden direct na de röntgenfoto, die een indicatie geeft van de aard van het laryngeale letsel. Directe microlaryngoscopie wordt voornamelijk uitgevoerd, wat een gedetailleerd onderzoek van de beschadigde delen van de larynx mogelijk maakt en de lokalisatie en prevalentie ervan kan bepalen.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Behandeling van laryngeale verwondingen

Bij uitwendige verwondingen van het strottenhoofd worden de aard en omvang van de eerste hulp en de daaropvolgende behandeling, evenals de indicaties voor het vervoer van het slachtoffer bepaald door de algemene toestand van het slachtoffer (afwezigheid van shock, aanwezigheid van gecompenseerde of gedecompenseerde shock), de aard van de verwonding (blauwe plek, kraakbeenbreuk, snij-, steek- of schotwond, gecombineerde wond, enz.), de aanwezigheid van levensbedreigende omstandigheden (ademhalingsobstructie, bloeding), enz.

Eerste hulp bij alle soorten externe larynxletsels bestaat uit het bieden van voldoende ademvolume door middel van tracheale intubatie, door gebruik te maken van een wondkanaal dat in verbinding staat met het lumen van de trachea, of door middel van conicotomie of tracheotomie. Een gespecialiseerd chirurgisch spoedteam voert deze procedures gewoonlijk uit op de plaats van het incident. Om een tracheotomie- of rubberen buisje met voldoende diameter in de wond te brengen, kan een Killian-neusspeculum (met lange takken) worden gebruikt, aangezien de lengte van de takken van de Trousseau-dilatator die deel uitmaakt van de tracheotomieset mogelijk onvoldoende is om het lumen van de larynx of trachea te penetreren. In dit geval wordt promedol met atropine en difenhydramine toegediend aan het slachtoffer om de hoestreflex en het pijnsyndroom te onderdrukken. De lijst met prioritaire maatregelen voor het verlenen van spoedeisende hulp aan het slachtoffer omvat ook het bestrijden van shock. De behandeling moet uitgebreid zijn en worden uitgevoerd op de intensive care of intensivecareafdeling, na het verlenen van spoedeisende hulp om verstikking of bloeding te voorkomen, of gelijktijdig daarmee. Bij traumatische shock worden bloeddrukverlagende middelen (dopamine, adrenaline), glucocorticoïden (betamethason, hydrocortison, dexamethason, enz.), metabolieten, plasmavervangers en andere bloedvervangers, fibrinolyse-remmers (aprotinine, Gordox), neuroleptica (droperidol), parenterale en enterale voeding (albumine), enzymen en anti-enzymen (aprotinine) voorgeschreven. Elk van de bovengenoemde geneesmiddelen wordt voorgeschreven op basis van de relevante indicaties in overleg met de reanimatiearts.

De patiënt wordt pas van de plaats van het incident afgevoerd nadat de bloeding tijdelijk is gestelpt (afbinden van een bloedvat in een wond, met een vinger op een groot bloedvat drukken, enz.) en de ademhaling is hersteld (intubatie van de luchtpijp, conicotomie). Het slachtoffer wordt in halfzittende positie vervoerd, terwijl gelijktijdig zuurstof of carbogeen wordt toegediend. Tijdens het vervoer van een bewusteloos slachtoffer moeten maatregelen worden genomen om te voorkomen dat de tong zakt door deze buiten de mondholte te fixeren.

Op de afdeling chirurgie wordt traumatisch letsel aan het strottenhoofd en andere ademhalingsorganen zorgvuldig onderzocht om te bepalen welke maatregelen prioriteit moeten krijgen bij het verlenen van hulp en behandeling aan het slachtoffer. Wanneer de luchtpijp scheurt, wordt het onderste uiteinde ervan in de borstholte geplaatst. In deze gevallen wordt een bronchoscoop in het distale deel van de luchtpijp ingebracht, wordt het bloed dat erin is gekomen via de bronchoscoop weggezogen en wordt kunstmatige beademing toegepast.

Elke praktiserend arts, ongeacht het medisch specialisme, zou bekend moeten zijn met kunstmatige beademingsmethoden, zelfs de eenvoudigste. Kunstmatige beademing is een therapeutische techniek die gericht is op het handhaven van de gasuitwisseling bij afwezigheid of ernstige onderdrukking van de eigen ademhaling. Kunstmatige beademing maakt deel uit van een complex van reanimatiemaatregelen in geval van circulatie- en ademhalingsstilstand, ademhalingsdepressie als gevolg van diverse ziekten, vergiftiging, bloedverlies, verwondingen, enz. Bij het verlenen van eerste hulp wordt meestal de zogenaamde expiratoire kunstmatige beademing gebruikt, zoals mond-op-mond- of mond-op-neusbeademing. Voordat kunstmatige beademing wordt gestart, is het noodzakelijk om de doorgankelijkheid van de luchtwegen te herstellen. Hiervoor wordt de ingevallen tong met een tongspatel uitgetrokken en met hechtingen buiten de mondholte vastgezet, of wordt het slachtoffer op zijn rug gelegd, zijn hoofd naar achteren gegooid, één hand onder zijn nek geplaatst en de andere op zijn voorhoofd. In deze positie beweegt de tongwortel zich weg van de achterwand van de keelholte, waardoor vrije luchttoegang tot het strottenhoofd en de luchtpijp wordt gewaarborgd. Om de doorgankelijkheid van de luchtwegen te herstellen, kan een S-vormige luchtweg of een intubatietube worden gebruikt. Indien de doorgankelijkheid van de externe luchtwegen niet kan worden hersteld, wordt een tracheotomie uitgevoerd.

De techniek voor kunstmatige beademing van de luchtwegen van het slachtoffer is als volgt. In de bovenstaande positie van het slachtoffer knijpt de hulpverlener zijn neus dicht met zijn vingers, haalt diep adem en, terwijl hij de mond van het slachtoffer stevig met zijn lippen bedekt, ademt hij krachtig uit en blaast lucht in zijn longen; daarna wordt de onderkaak van het slachtoffer naar beneden getrokken, opent de mond zich en vindt spontane uitademing plaats dankzij de elasticiteit van de borstkas. Tijdens de eerste en tweede fase van kunstmatige beademing bewaakt de hulpverlener de borstkasbeweging - de stijging tijdens het blazen en de daling tijdens passieve uitademing. Als er lucht door de neus van het slachtoffer is geblazen, moet de mond lichtjes worden geopend om de uitademing te vergemakkelijken. Om te voorkomen dat u de mond of neus van de patiënt met uw lippen aanraakt, kunt u een gaasje of zakdoek op de mond leggen. Het is handiger om een neussonde of een rubberen slang door een neusgat te brengen tot een diepte van 6-8 cm en er lucht doorheen te blazen, waarbij u de mond en het andere neusgat van het slachtoffer vasthoudt.

De frequentie van het inblazen hangt af van de snelheid van de passieve uitademing en moet bij een volwassene tussen de 10 en 20 keer per minuut liggen. Het volume van de ingeblazen lucht moet bij elke inblaaspoging tussen 0,5 en 1 liter liggen.

Intensieve beademing wordt voortgezet totdat de cyanose verdwijnt en de patiënt weer voldoende ademhaalt. Als het hart stopt, wordt beademing afgewisseld met indirecte hartmassage.

Zodra het slachtoffer is bekomen van de shocktoestand, verleent de thoraxchirurg de patiënt chirurgische bijstand, gericht op het herstellen van de integriteit van de luchtpijp.

Bij gesloten fracturen van het larynxkraakbeen met verplaatsing wordt de positie hersteld met behulp van een tracheoscopische tube en gefixeerd met een tamponade rond de intubatietube die in het strottenhoofd is ingebracht. Bij open fracturen van het strottenhoofd is laryngotomie en repositie van de levensvatbare fragmenten met behulp van een rubberen tube geïndiceerd. Vrije kraakbeenfragmenten die niet bruikbaar zijn voor plastische restauratie van het larynxlumen, worden verwijderd.

Om posttraumatische stenose van het strottenhoofd te voorkomen, wordt vroegtijdige bougiënatie van het lumen toegepast.

Wat is de prognose bij strottenhoofdletsels?

Letsels aan het strottenhoofd hebben een zeer ernstige prognose, omdat het leven van het slachtoffer wordt bedreigd door shock, verstikking, bloedingen en secundaire etterende complicaties.