Coronarografie (coronaire angiografie)

Coronaire angiografie blijft de ‘gouden standaard’ voor het diagnosticeren van coronaire arteriestenose en het bepalen van de effectiviteit van medicamenteuze therapie, PCI en CABG.

Coronaire angiografie is het vergelijken van kransslagaders onder röntgencontrole met behulp van RVC in de mond van de slagaders en het vastleggen van de beelden op röntgenfilm of een videocamera. Computerharde schijven en cd's worden steeds vaker gebruikt, en de beeldkwaliteit neemt niet af.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicaties voor coronaire angiografie

In de afgelopen decennia zijn de indicaties voor coronaire angiografie voortdurend uitgebreid door de verspreiding van methoden voor de behandeling van coronaire atherosclerose en coronaire hartziekten, zoals TBCA met stenting en CABG. Coronaire angiografie wordt gebruikt om het coronaire bed te beoordelen (vernauwing en de lengte, ernst en lokalisatie van atherosclerotische veranderingen), behandelstrategieën te bepalen en de prognose te bepalen bij patiënten met symptomen van coronaire hartziekten. Het is ook zeer nuttig voor het bestuderen van de dynamiek van de coronaire tonus, de directe en verre gevolgen van TBCA, CABG en medicamenteuze therapie. Kort samengevat kunnen de indicaties voor coronaire angiografie als volgt worden geformuleerd:

1. onvoldoende effectiviteit van de medicamenteuze behandeling bij patiënten met coronaire hartziekten en de beslissing over andere behandelingsmethoden (TBCA of CABG);
2. verduidelijking van de diagnose en differentiële diagnose bij patiënten met een onduidelijke diagnose van de aanwezigheid of afwezigheid van coronaire hartziekte, cardialgie (moeilijk te interpreteren of twijfelachtige gegevens uit niet-invasieve en stresstests);
3. bepaling van de toestand van het coronaire bed bij vertegenwoordigers van beroepen die gepaard gaan met een verhoogd risico en een verhoogde verantwoordelijkheid, bij vermoedelijke tekenen van coronaire hartziekte (piloten, astronauten, chauffeurs van transportvoertuigen);
4. AMI in de eerste uren van de ziekte voor (intracoronaire) trombolytische therapie en/of angioplastiek (TBCA) om het necrosegebied te verkleinen; vroege postinfarct angina pectoris of recidiverende MI;
5. evaluatie van de resultaten van CABG (doorgankelijkheid van aortocoronaire en mammaire coronaire bypassoperaties) of PCI bij terugkerende aanvallen van angina pectoris en myocardischemie.

Methodologie voor het uitvoeren van coronaire angiografie

Coronaire angiografie kan afzonderlijk of in combinatie met een rechterhartkatheterisatie en een linker (minder vaak rechter) longslagaderkatheterisatie, een myocardbiopsie worden uitgevoerd. Naast de beoordeling van het coronaire bed is het bovendien noodzakelijk om de drukparameters in de rechterkamer, het rechteratrium, de longslagader, het minuutvolume en de hartindex, en indicatoren van de algemene en lokale ventriculaire contractiliteit (zie hierboven) te kennen. Bij het uitvoeren van coronaire angiografie moeten constante ECG- en bloeddrukbewaking worden gegarandeerd, moet een volledig bloedbeeld worden uitgevoerd en moeten biochemische parameters, de elektrolytensamenstelling van het bloed, een coagulogram, ureum- en creatinineparameters in het bloed, en tests voor syfilis, hiv en hepatitis worden beoordeeld. Het is ook wenselijk om een thoraxfoto en duplexscangegevens van de vaten van het iliofemorale segment te hebben (indien de arteria femoralis is geperforeerd, wat in de meeste gevallen nog steeds het geval is). Indirecte anticoagulantia worden 2 dagen vóór de geplande coronaire angiografie met bloedstollingsbewaking gestaakt. Patiënten met een verhoogd risico op systemische trombo-embolie (atriumfibrilleren, mitralisklepaandoening, voorgeschiedenis van systemische trombo-embolie) kunnen intraveneus ongefractioneerde heparine of subcutane laagmoleculaire heparine krijgen tijdens de coronaire angiografieprocedure, terwijl indirecte anticoagulantia worden stopgezet. Voor geplande CAG wordt de patiënt nuchter naar de röntgenafdeling gebracht; premedicatie bestaat uit parenterale toediening van sedativa en antihistaminica. De behandelend arts moet schriftelijke, geïnformeerde toestemming van de patiënt voor de procedure verkrijgen, met vermelding van de zeldzame maar mogelijke complicaties van deze techniek.

De patiënt wordt op de operatietafel gelegd en er worden ECG-elektroden op de ledematen aangebracht (indien nodig dienen ook precordiale elektroden binnen handbereik te zijn). Nadat de punctieplaats is behandeld en geïsoleerd met steriel linnen, wordt lokale anesthesie toegediend op de arteriële punctieplaats en wordt de slagader onder een hoek van 45° aangeprikt. Wanneer de bloedstroom vanuit het paviljoen is bereikt, wordt een geleidedraad van 0,038 × 0,035 inch in de punctienaald ingebracht, wordt de naald verwijderd en wordt een introducer in het vat geplaatst. Vervolgens wordt gewoonlijk 5000 IE heparine toegediend als bolus of wordt het systeem continu gespoeld met gehepariniseerde isotopische natriumchlorideoplossing. Een katheter wordt ingebracht in de introducer (er worden verschillende soorten coronaire katheters gebruikt voor de linker- en rechterkransslagaders). Deze wordt onder fluoroscopische controle opgevoerd tot aan de aortabol en, onder bloeddrukcontrole, worden de openingen van de kransslagaders gekatheteriseerd vanaf het stuitbeen van de katheter. De grootte (dikte) van de katheters varieert van 4 tot 8 F (1 F = 0,33 mm), afhankelijk van de toegang: voor femorale toegang worden 6-8 F katheters gebruikt, voor radiale toegang - 4-6 F. Met behulp van een spuit met 5-8 ml RVC worden de linker- en rechterkransslagaders handmatig selectief gecontrasteerd in verschillende projecties, met behulp van craniale en caudale angulatie, waarbij wordt geprobeerd alle segmenten van de slagader en hun vertakkingen te visualiseren.

Indien er sprake is van stenose, wordt er een onderzoek uitgevoerd in twee orthogonale projecties om de mate en excentriciteit van de stenose nauwkeuriger te kunnen beoordelen: indien in de linker kransslagader, staan we doorgaans in de rechter voorste schuine projectie of recht (op deze manier is de stam van de linker kransslagader beter aangestuurd), in de rechter (RCA) in de linker schuine projectie.

De LCA ontspringt vanuit de linker coronaire sinus van de aorta met een korte (0,5-1,0 cm) stam, waarna deze zich splitst in de voorste dalende (AD) en circumflexe (CV) slagaders. De ADA loopt langs de voorste interventriculaire groef van het hart (ook wel de arteria interventricula anterior genoemd) en geeft diagonale en septale takken af, en voorziet een groot deel van het LV-myocard van bloed - de voorwand, het interventriculaire septum, de apex en een deel van de laterale wand. De CV bevindt zich in de linker atrioventriculaire groef van het hart en geeft stompe marginale takken, het linker atrium en, bij het linker type bloedvoorziening, de achterste dalende tak, die de laterale wand van de LV en (minder vaak) de onderwand van de LV van bloed voorziet.

De RCA ontspringt vanuit de aorta vanuit de rechter coronaire sinus, loopt langs de rechter atrioventriculaire groef van het hart en geeft in het proximale derde deel aftakkingen naar de conus en de sinusknoop, in het middelste derde deel - de rechterventrikelarterie, in het distale derde deel - de arterie van de acute marge, posterolateraal (waarvan een aftakking naar de atrioventriculaire knoop gaat) en posterieur dalende arteriën. De RCA voorziet de rechterventrikel, de longstam en de sinusknoop, de onderwand van de linker ventrikel en het aangrenzende interventriculaire septum van bloed.

Het type bloedtoevoer naar het hart wordt bepaald door welke slagader de achterste afdalende tak vormt: in ongeveer 80% van de gevallen komt de bloedtoevoer van de RCA (het rechtertype bloedtoevoer naar het hart), in 10% van de OA (het linkertype bloedtoevoer) en in 10% van de RCA en OA (een gemengde of evenwichtige bloedtoevoer).

Arteriële toegang voor coronaire angiografie

De keuze van de toegang tot de kransslagaders hangt meestal af van de opererend arts (zijn ervaring en voorkeuren) en van de conditie van de perifere slagaders en de stollingsstatus van de patiënt. De femorale toegang wordt het vaakst gebruikt, is veilig en wijdverspreid (de femorale slagader is vrij groot, klapt zelfs bij shock niet in en bevindt zich ver van vitale organen), hoewel het in sommige gevallen nodig is om andere katheterinbrengroutes te gebruiken (axillair of axillair; brachiaal of radialis). Zo wordt bij patiënten met atherosclerose van de bloedvaten van de onderste ledematen of die eerder om deze reden zijn geopereerd, bij poliklinische patiënten een punctie van de slagaders van de bovenste ledematen (brachiaal, axillair, radialis) gebruikt.

Bij de femorale methode wordt de voorwand van de rechter of linker arteria femoralis goed gepalpeerd en 1,5-2,0 cm onder het ligamentum inguinale gepuncteerd met behulp van de Seldinger-methode. Een punctie boven dit niveau leidt tot problemen met het digitaal stelpen van de bloeding na verwijdering van de introducer en tot een mogelijk retroperitoneaal hematoom; onder dit niveau tot de ontwikkeling van een pseudoaneurysma of arterioveneuze fistel.

Bij de axillaire methode wordt meestal de rechter axillaire arterie aangeprikt, minder vaak de linker. Aan de rand van het distale deel van de oksel wordt de pulsatie van de arterie gepalpeerd, die op dezelfde manier wordt aangeprikt als de a. femoralis, na lokale anesthesie en vervolgens met plaatsing van een introducer (voor deze arterie proberen we katheters te gebruiken die niet groter zijn dan 6F om het bloeden gemakkelijker te kunnen stoppen en de kans op het ontstaan van een hematoom op deze punctieplaats na het onderzoek te verkleinen). Deze methode wordt momenteel nog maar zelden door ons gebruikt vanwege de introductie van de radiale toegang enkele jaren geleden.

De brachiale of schoudermethode wordt al lange tijd gebruikt: Sones gebruikte deze in 1958 voor selectieve katheterisatie van kransslagaders, waarbij een kleine incisie in de huid werd gemaakt en de slagader werd geïsoleerd met een vasculaire hechting aan het einde van de procedure. Toen de auteur deze methode uitvoerde, was er geen groot verschil in het aantal complicaties vergeleken met punctie van de arteria femoralis, maar zijn volgelingen hadden een hogere frequentie van vasculaire complicaties (distale embolisatie, arteriële spasmen met verminderde bloedtoevoer naar de ledemaat). Slechts in geïsoleerde gevallen wordt deze aanpak gebruikt vanwege de bovengenoemde vasculaire complicaties en de moeilijkheid om de arteria brachialis te fixeren tijdens de percutane punctie (zonder huidincisie).

De radiale methode - punctie van de radiale slagader op de pols - is de afgelopen 5-10 jaar steeds vaker gebruikt voor poliklinische coronaire angiografie en snelle patiëntmobilisatie; de dikte van de introducer en katheters is in deze gevallen niet groter dan 6 F (meestal 4-5 F), en bij femorale en brachiale toegang kunnen katheters van 7 en 8 F worden gebruikt (dit is vooral belangrijk bij complexe endovasculaire ingrepen, wanneer 2 of meer geleidedraden en ballonkatheters nodig zijn, bij de behandeling van bifurcatielaesies met stentplaatsing).

Vóór de punctie van de arteria radialis wordt een test van Allen uitgevoerd met compressie van de arteria radialis en ulnaris om de aanwezigheid van collateralisatie vast te stellen in geval van een complicatie na de procedure - occlusie van de arteria radialis.

De arteria radialis wordt aangeprikt met een dunne naald, waarna een introducer via een geleidedraad in het bloedvat wordt gebracht. Hierdoor wordt direct een cocktail van nitroglycerine of isosorbidedipitraat (3 mg) en verapamil (2,5-5 mg) geïnjecteerd om arteriële spasmen te voorkomen. Voor subcutane anesthesie wordt 1-3 ml 2% lidocaïne-oplossing gebruikt.

Bij radiale toegang kunnen er problemen ontstaan bij het opvoeren van de katheter in de opstijgende aorta vanwege de kronkeligheid van de arteria brachialis, arteria subclavia rechts en de truncus brachiocephalica. Vaak zijn andere coronaire katheters (geen Judkins-katheters zoals bij femorale toegang), zoals Amplatz-katheters en multiprofielkatheters, nodig om de ostia van de kransslagader te bereiken.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Contra-indicaties voor coronaire angiografie

Er zijn momenteel geen absolute contra-indicaties voor grote katheterisatie-angiografische laboratoria, behalve de weigering van de patiënt om deze procedure te ondergaan.

Relatieve contra-indicaties zijn als volgt:

• ongecontroleerde ventriculaire aritmieën (tachycardie, fibrillatie);
• ongecontroleerde hypokaliëmie of digitalisvergiftiging;
• ongecontroleerde arteriële hypertensie;
• verschillende koortsachtige aandoeningen, actieve infectieuze endocarditis;
• gedecompenseerd hartfalen;
• bloedstollingsstoornissen;
• ernstige allergie voor RVC en jodiumintolerantie;
• ernstig nierfalen, ernstige schade aan de parenchymorganen.

Er moet rekening worden gehouden met de volgende risicofactoren voor complicaties na hartkatheterisatie en coronaire angiografie: gevorderde leeftijd (ouder dan 70 jaar), complexe aangeboren hartafwijkingen, obesitas, ondervoeding of cachexie, ongecontroleerde diabetes mellitus, longinsufficiëntie en chronische obstructieve longziekten, nierfalen met een bloedcreatininegehalte van meer dan 1,5 mg/dl, drievatcoronavirus of linker coronaire hartziekte, angina pectoris klasse IV, mitralisklep- of aortaklepdefecten (alsmede de aanwezigheid van kunstkleppen), LVEF < 35%, lage inspanningstolerantie volgens de loopbandtest (of andere inspanningstests) gepaard gaande met hypotensie en ernstige myocardischemie, pulmonale hypertensie (systolische druk in de longslagader meer dan 30-35 mm Hg), wiggedruk in de longslagader meer dan 25 mm Hg. Vasculaire risicofactoren voor complicaties van coronaire angiografie: aandoeningen van het bloedstollingssysteem en verhoogde bloedingen, arteriële hypertensie, ernstige atherosclerose van perifere bloedvaten, recente beroerte, ernstige aorta-insufficiëntie. Patiënten met deze risicofactoren dienen nauwlettend te worden gecontroleerd met hemodynamische monitoring en ECG gedurende ten minste 18-24 uur na coronaire angiografie en katheterisatie. Coronaire angiografie, uitgevoerd voor spoedeisende indicaties, gaat ook gepaard met een verhoogd risico op complicaties tijdens en na de procedure, wat vereist dat de risico-batenverhouding voor de patiënt in acht wordt genomen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Bepaling van de mate van stenose en varianten van coronaire hartziekte

Coronaire arteriestenose wordt onderverdeeld in lokaal en diffuus (uitgebreid), ongecompliceerd (met gladde, gelijkmatige contouren) en gecompliceerd (met ongelijkmatige, onregelmatige, ondermijnde contouren, lekkage van coronaire arteriestenose in plaque-ulceraties, pariëtale trombi). Ongecompliceerde stenose treedt meestal op met een stabiel beloop van de ziekte, gecompliceerde stenose - in bijna 80% van de gevallen - komt voor bij patiënten met instabiele angina pectoris en ACS.

Hemodypamisch significant, d.w.z. beperkend tot de coronaire bloedstroom, wordt beschouwd als een vernauwing van de vaatdiameter met 50% of meer (maar dit komt overeen met 75% van het oppervlak). Stenosen van minder dan 50% (de zogenaamde niet-obstructieve, niet-stenotische coronaire atherosclerose) kunnen echter prognostisch ongunstig zijn in geval van plaqueruptuur, vorming van een muurtrombus met de ontwikkeling van coronaire circulatie-instabiliteit en AMI. Occlusies - volledige overlapping, blokkade van het vat door morfologische structuur - kunnen kegelvormig zijn (langzame progressie van de vernauwing gevolgd door volledige afsluiting van het vat, soms zelfs zonder myocardinfarct) en met een scherpe ruptuur van het vat (trombotische occlusie, meestal met AMI).

Er zijn verschillende mogelijkheden voor kwantitatieve beoordeling van de omvang en ernst van coronaire atherosclerose. In de praktijk wordt vaker een eenvoudigere classificatie gebruikt, waarbij de drie hoofdslagaders (LA, OA en RCA) als de hoofdslagaders worden beschouwd en onderscheid wordt gemaakt tussen coronaire letsels met één, twee of drie vaten. De laesie van de linker coronairstam wordt apart aangegeven. Proximale significante stenose van de LCA en OA kan als gelijkwaardig aan de laesie van de linker coronairstam worden beschouwd. Grote takken van de drie hoofdkransslagaders (intermediair, diagonaal, stomp marginaal, posterolateraal en posterodescendant) worden ook in aanmerking genomen bij de beoordeling van de ernst van de laesie en kunnen, net als de hoofdslagaders, een endovasculaire behandeling (TBCA, stenting) of bypass ondergaan.

Polypositionele contrastering van de arteriën is belangrijk (minimaal 5 projecties van de LCA en 3 van de RCA). Het is noodzakelijk om de overlapping van vertakkingen op het stenotische deel van het te onderzoeken vat uit te sluiten. Dit maakt onderschatting van de mate van vernauwing bij een excentrische plaquelocatie mogelijk. Dit dient in gedachten te worden gehouden bij de standaardanalyse van angiogrammen.

Selectieve contrastmeting van veneuze aortocoronaire en aortoarteriële (arteria thoracica interna en arteria gastro-epiploica) bypasses wordt vaak opgenomen in het coronaire angiografieplan bij patiënten na een coronaire hartziekte (CABG) om de doorgankelijkheid en werking van de bypasses te beoordelen. Voor veneuze bypasses die beginnen in de voorwand van de aorta, ongeveer 5 cm boven de opening van de RCA, worden coronaire katheters JR-4 en gemodificeerde AR-2 gebruikt, voor de arteria thoracica interna - JR of IM, en voor de arteria gastro-epiploica - een Cobra-katheter.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Complicaties van coronaire angiografie

Het sterftecijfer voor coronaire angiografie in grote klinieken is minder dan 0,1%. Ernstige complicaties zoals een hartinfarct, beroerte, ernstige hartritmestoornissen en vaatschade komen in minder dan 2% van de gevallen voor. Er zijn 6 patiëntengroepen met een verhoogd risico op ernstige complicaties:

• kinderen en mensen ouder dan 65 jaar, waarbij oudere vrouwen een hoger risico lopen dan oudere mannen;
• bij patiënten met angina pectoris FC IV is het risico hoger dan bij patiënten met angina pectoris FC I en II;
• Patiënten met schade aan de linker kransslagaderstam hebben 10 keer meer kans op complicaties vergeleken met patiënten met schade aan 1-2 kransslagaders;
• patiënten met hartklepafwijkingen;
• patiënten met linkerventrikelfalen en LVEF < 30-35%;
• patiënten met diverse niet-cardiale pathologieën (nierfalen, diabetes, cerebrovasculaire pathologie, longziekten).

In twee grote studies onder patiënten die een katheterisatie en coronaire angiografie ondergingen, bedroeg de mortaliteit 0,1-0,14%, het myocardinfarct 0,06-0,07%, cerebrale ischemie of neurologische complicaties 0,07-0,14%, reacties op RCA 0,23% en lokale complicaties op de punctieplaats van de arteria femoralis 0,46%. Bij patiënten die de arteria brachialis en axillaris gebruikten, was het percentage complicaties iets hoger.

Het aantal fatale uitkomsten neemt toe bij patiënten met schade aan de linker kransslagaderstam (0,55%) en bij ernstig hartfalen (0,3%). Verschillende ritmestoornissen - extrasystole, ventriculaire tachycardie, ventrikelfibrilleren, blokkades - kunnen optreden in 0,4-0,7% van de gevallen. Vasovagale reacties komen, volgens onze gegevens, voor in 1-2% van de gevallen. Dit uit zich in een daling van de bloeddruk en bijbehorende cerebrale hypoperfusie, bradycardie, bleke huid, koud zweet. De ontwikkeling van deze verschijnselen wordt bepaald door de angst van de patiënt, reactie op pijnstimuli tijdens arteriële punctie en stimulatie van chemo- en mechaporeceptoren van de ventrikels. In de regel is het voldoende om ammoniak te gebruiken, de benen of het voeteneinde van de tafel omhoog te brengen, minder vaak is intraveneuze toediening van atropine, mesaton vereist.

Volgens onze gegevens treden er bij 0,5-5% van de gevallen met verschillende vasculaire toegangen lokale complicaties op. Deze bestaan uit een hematoom op de punctieplaats, infiltraat en een vals aneurysma.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Aangeboren afwijkingen van de coronaire circulatie

Coronaire arterioveneuze fistels zijn een vrij zeldzame aandoening die bestaat uit een verbinding tussen een kransslagader en een hartholte (meestal de rechterboezem of -kamer). De bloedstroom is meestal gering en de myocardiale bloedstroom wordt niet beïnvloed. 50% van deze patiënten heeft geen symptomen, terwijl de andere helft symptomen van myocardischemie, hartfalen, bacteriële endocarditis en, in zeldzame gevallen, pulmonale hypertensie kan ontwikkelen. Fistels van de coronaire hartziekte en haar vertakkingen komen vaker voor dan fistels van de linker hartboezem en artrose.

Bij 41% van de fistels is er sprake van bloedafscheiding in de rechterkamer, bij 26% in de rechterboezem, bij 17% in de longslagader, bij 3% in de linkerkamer en bij 1% in de vena cava superior.

Als de fistel ontspringt in het proximale deel van de kransslagader, kan de oorsprong worden vastgesteld met behulp van echocardiografie. De beste methode om deze pathologie te diagnosticeren is CGA.

De oorsprong van de LCA vanuit de slurf van de longslagader is eveneens een zeldzame aandoening. Deze afwijking manifesteert zich in de eerste levensmaanden met hartfalen en myocardischemie. In dit geval stopt de algemene perfusie van het myocardium door de LCA en wordt deze alleen nog door de RCA uitgevoerd, en kan deze voldoende zijn mits er collaterale bloedstroom van de RCA naar de LCA ontstaat.

Meestal ontwikkelen dergelijke patiënten een hartinfarct in de eerste zes maanden van hun leven, wat vervolgens leidt tot overlijden in het eerste levensjaar. Slechts 10-25% van hen overleeft zonder chirurgische behandeling tot de kindertijd of adolescentie. Gedurende deze periode ontwikkelen ze aanhoudende myocardischemie, mitralisklepinsufficiëntie, cardiomegalie en hartfalen.

Bij het contrasteren van de aorta ascendens is alleen de RCA zichtbaar die zich aftakt van de aorta. In latere beelden zijn de RCA en OA te zien die zich langs de collateralen opvullen met contrastvloeistof die uitstroomt naar de longslagader. Een van de behandelmethoden voor volwassen patiënten met een abnormale vertakking van de LCA vanuit de longslagader is het aanbrengen van een veneuze shunt op de LCA. De uitkomst van een dergelijke operatie en de prognose hangen grotendeels af van de mate van myocardschade. In zeer zeldzame gevallen vertakt de RCA, en niet de LCA, zich van de longslagader.

Ook worden zelden anomalieën waargenomen, zoals de oorsprong van de LCA vanuit de RCA en de oorsprong van de OA vanuit de RCA of in de buurt van de opening van de RCA.

Een recente publicatie geeft het percentage afwijkingen aan van de oorsprong van de kransslagaders: oorsprong van de LCA en OA vanuit afzonderlijke openingen - 0,5%, oorsprong van de OA vanuit de rechter sinus van Valsalva - 0,5%. Oorsprong van de RCA-opening vanuit de aorta ascendens boven de rechter sinus van Valsalva - 0,2%, en vanuit de linker coronaire sinus - 0,1%, arterioveneuze fistel - 0,1%, oorsprong van de LCA-stam vanuit de rechter coronaire sinus van de aorta - 0,02%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Collaterale bloedstroom

In een normaal hart met intacte kransslagaders zijn collateralen (kleine anastomotische vertakkingen die grote kransslagaders verbinden) niet zichtbaar op CAG omdat ze ingestort zijn. Wanneer er een obstructieve laesie van één slagader aanwezig is, ontstaat er een drukgradiënt tussen het distale deel van het hypogeperfundeerde vat en het normaal functionerende vat, waardoor de anastomotische kanalen opengaan en angiografisch zichtbaar worden. Het is niet helemaal duidelijk waarom sommige patiënten goed functionerende collateralen ontwikkelen en andere niet. Het bestaan van collaterale bloedstroom die de geobstrueerde slagader omzeilt, beschermt het gebied van myocardiale hypoperfusie. Collateralen worden meestal zichtbaar wanneer het vat voor meer dan 90% vernauwd of afgesloten is. In één onderzoek bij patiënten met een AMI en ISA-occlusie toonde coronaire angiografie voor het eerst 6 uur na een AMI collateralen aan in slechts 50% van de gevallen, en CAG 24 uur na een AMI - in bijna alle gevallen. Dit bevestigde dat collateralisatie na vaatocclusie vrij snel ontstaat. Een andere factor die van invloed is op de ontwikkeling van de collaterale bloedstroom is de staat van de slagader die de collateralen zal leveren.

Collaterale intersystemische en intrasystemische bloedstroom speelt een belangrijke rol bij stenotische laesies van het coronaire bed. Bij patiënten met volledige occlusie van het vat is de regionale LV-contractiliteit beter in die ventriculaire segmenten die door collaterale bloedstroom worden voorzien dan bij patiënten zonder collateralisatie. Bij patiënten met een AMI zonder eerdere TLT toonde spoed-CAG aan dat personen met adequaat ontwikkelde collateralen een lagere LV-EDP, hogere CI en LVEF, en een lager percentage myocardiale asynergie hadden dan patiënten zonder collateralen. Tijdens TBCA veroorzaakte balloninflatie op de plaats van arteriële stenose een minder uitgesproken pijnrespons en een verandering in het ST-segment op het ECG bij patiënten met goed ontwikkelde collateralen in vergelijking met patiënten met slecht ontwikkelde collateralen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Fouten bij coronaire angiografie

Beoordeling per frame, multi-projectiebeeldvorming van het bloedvat met definitie van alle proximale, middelste en distale segmenten van de slagader en zijn vertakkingen, angiogrammen van goede kwaliteit en het ervaren oog van een specialist helpen fouten bij het uitvoeren en interpreteren van CAG-gegevens te voorkomen.

De interpretatie van coronaire angiogrammen wordt bemoeilijkt door onvoldoende helder contrast van de kransslagaders. Normale, onveranderde kransslagaders vertonen vloeiende contouren op coronaire angiografie, met vrije doorgang van contrastmiddel, goede vulling van het distale bed en afwezigheid van wazige en onregelmatige contouren. Voor een goede visualisatie van alle segmenten van de slagader dient het vaatbed goed gevuld te zijn met contrastmiddel, wat mogelijk is door de slagader strak te vullen door handmatige inbrenging van de RCA. De vulling van het vat is vaak slecht bij gebruik van katheters met een kleinere interne diameter (4-5 F), die worden gebruikt bij transradiale coronaire angiografie. Onvoldoende vulling van de kransslagader met contrastmiddel kan leiden tot de conclusie dat er sprake is van een ostiale laesie, onregelmatige contouren of een murale trombus.

Superselectieve diepe katheterisatie van de linker kransslagader, met name bij patiënten met een korte romp, met inbrengen van een contrastmiddel in de linker kransslagader, kan ten onrechte wijzen op een afsluiting van de linker kransslagader. Andere oorzaken van onvoldoende nauwe vulling met contrastmiddel kunnen zijn: slechte semiselectieve canulatie van de arterieopening (het is noodzakelijk een katheter te kiezen die past bij de coronaire anatomie), verhoogde coronaire bloeddoorstroming bij myocardiale hypertrofie (arteriële hypertensie, hypertrofische cardiomyopathie, aorta-insufficiëntie) of een te brede veneuze aortocoronaire bypass.

Intravasculaire echografie en bepaling van het drukverloop bij stenose helpen bij diagnostisch moeilijke gevallen bij het beoordelen van de ernst van vaatvernauwingen.

Onherkende occlusies van takken van grote kransslagaders kunnen alleen worden vastgesteld in late angiografieframes, wanneer de distale segmenten van de afgesloten tak zijn opgevuld met collateralen.

Superpositie van grote takken van de LCA in de linker en rechter schuine projecties compliceert soms de visualisatie van stenosen of occlusies van deze vaten. Het gebruik van caudale en craniale projecties helpt diagnostische fouten te voorkomen. De eerste septale tak van de LCA wordt, wanneer de LCA zelf direct na zijn ontstaan wordt afgesloten, soms aangezien voor de LCA zelf, vooral omdat deze tak uitzet en collaterale bloedstroom naar de distale LCA creëert.

"Spierbruggen" - systolische compressie van de kransslagader, wanneer het epicardiale deel ervan in het myocard "duikt". Dit manifesteert zich in een normale vaatdiameter tijdens de diastole en vernauwing van een kort deel van de slagader dat onder het myocard doorloopt tijdens de systole. Deze verschijnselen worden meestal waargenomen in het LAD-bekken. Hoewel de coronaire bloedvoorziening voornamelijk in de diastolische fase plaatsvindt, worden gevallen van myocardischemie, angina pectoris en myocardinfarct soms beschreven als het gevolg van een uitgesproken systolische compressie langs de "spierbrug". Er zijn ook paroxysmen van atrioventriculair blok, episodes van ventriculaire tachycardie tijdens inspanning of plotseling overlijden. Effectieve therapie voor deze aandoeningen omvat het gebruik van bètablokkers en, in zeer zeldzame gevallen, een chirurgische ingreep.

Hartsondes en -katheterisatie, coronaire angiografie en ventriculografie behouden hun hoge informatiegehalte, nauwkeurigheid en betrouwbaarheid bij de diagnose en behandeling van verschillende vormen van hart- en vaatziekten en vormen nog steeds de 'gouden standaard' bij het bepalen van behandelingstechnieken voor verschillende pathologische aandoeningen van het hart en de bloedvaten.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]