Uitvoeren van klinisch onderzoek bij artrose: OMERACT III

Verschillende reumatologische en niet-reumatologische organisaties (zoals EULAR, FDA, SADOA en ORS) hebben richtlijnen gepubliceerd voor het opzetten van klinische studies naar artrose. De meest gebruikte richtlijnen zijn momenteel de Outcome Measures in Arthritis Clinical Trials (OMERAC III) en de richtlijnen van de Osteoarthritis Research Society (ORS) voor het opzetten en uitvoeren van klinische studies naar artrose.

Aanbevelingen voor het ontwerp van klinische onderzoeken bij artrose (volgens Bellamy N., 1995)

Aanbevelingen	Indicator
EULAR 1	Ernstindex voor artrose van de knie- en heupgewrichten (Lekena) Algemene beoordeling van de toestand van de patiënt door de onderzoeker Pijn volgens JOU Algemene beoordeling van de toestand van de patiënt door de patiënt zelf Tijd om een bepaalde afstand af te leggen (in geval van gonartrose: tijd om één trap te beklimmen)
FDA 2	Zwelling Roodheid van de huid boven het gewricht Pijn bij palpatie Pijn in rust of bij beweging Bewegingsbereik De tijd die nodig is om een bepaalde afstand te lopen of één trap te beklimmen Beoordeling van de toestand van de patiënt door de onderzoeker op de dag van het bezoek Beoordeling van de toestand van de patiënt op de dag van het bezoek
SADOA 3	JOUW Functionele index (W0MAC of Lequesne) Doyle-index Verminderde gewrichtsmobiliteit De tijd die nodig is om een bepaalde afstand te lopen of één trap te beklimmen Gebruik van pijnstillers en/of NSAID's Aantal exacerbaties gedurende een bepaalde periode (met name de aanwezigheid van vocht in het kniegewricht) Algemene beoordeling van de effectiviteit van de behandeling door patiënten Algemene beoordeling van de effectiviteit van de behandeling door de onderzoeker Kwaliteit van leven

Opmerking. ¹ EULAR - Europese Liga tegen Reuma. ² FDA - Voedsel- en Warenautoriteit. ³ SADOA - Langzaamwerkend geneesmiddel bij artrose.

Het belangrijkste resultaat van de eerste OMERACT-conferentie (OMERACT I), die in 1992 plaatsvond, was de ontwikkeling van aanbevelingen voor het uitvoeren van klinische studies naar reumatoïde artritis. Deze aanbevelingen vormden de basis voor de criteria voor verbetering van reumatoïde artritis die later verschenen. Tijdens de volgende conferentie, OMERACT II, werden kwesties besproken zoals het meten van de toxiciteit van geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van reumatische aandoeningen, het beoordelen van de kwaliteit van leven van patiënten met een reumatisch profiel en farmaco-economische vraagstukken. De derde OMERACT-conferentie (1996) resulteerde in de ontwikkeling van aanbevelingen voor het uitvoeren van klinische studies naar artrose en osteoporose.

Uit het bovenstaande blijkt duidelijk dat de OMERACT-beweging zich heeft uitgebreid tot meer dan alleen reumatoïde artritis, wat oorspronkelijk ook al in de naam tot uiting kwam. Daarom werd voorgesteld de naam te wijzigen naar OMR (Outcome Measures in Rheumatology), en na de toevoeging van osteoporose naar OMMSCT (Outcome Measures in Musculoskeletal Clinical Trials). Vooral vanwege de welluidende klank van de eerste afkorting werd besloten de naam OMERACT te behouden.

Nog vóór de conferentie werd de deelnemers gevraagd vragenlijsten in te vullen om de parameters te bepalen die mogelijk als prestatiecriteria zouden kunnen dienen in klinische studies naar artrose. Vervolgens werd een andere vragenlijst aangeboden, waarin de deelnemers werd gevraagd de parameters te rangschikken naar belangrijkheid, afhankelijk van de lokalisatie van de artrose (knie-, heup-, handgewrichten en gegeneraliseerde artrose), de klasse van de onderzochte geneesmiddelen (symptomatisch of beïnvloedend de structuur van kraakbeen) en de klasse van de parameters (klinische, instrumentele en biologische markers). De tweede taak bleek lastig, aangezien slechts 15 ingevulde vragenlijsten werden geretourneerd naar het congressecretariaat.

Al tijdens OMERACT III moesten de deelnemers aan de conferentie een lijst met indicatoren voorstellen die opgenomen moesten worden in:

• de belangrijkste lijst met effectiviteitscriteria (verplicht voor klinische fase III-onderzoeken bij patiënten met artrose van de knie-, heup- en handgewrichten);
• een aanvullende lijst met prestatie-criteria (dat wil zeggen die welke in de toekomst in de hoofdcriteria kunnen worden opgenomen);
• een lijst met criteria die niet in het hoofdcriterium of in de aanvullende criteria worden opgenomen.

Nadat de uitslag van de stemming bekend was gemaakt, kwamen een aantal belangrijke kwesties naar voren die moesten worden aangepakt:

1. Is gegeneraliseerde artrose een apart object van klinisch onderzoek, los van andere vormen van de ziekte? (Resolutie: gegeneraliseerde artrose mag in de toekomst niet worden beschouwd als een object voor klinisch onderzoek).
2. Is het tijdstip waarop de werking van het onderzochte geneesmiddel intreedt bepalend voor de noodzaak van andere werkzaamheidscriteria? (Resolutie - het tijdstip waarop de werking intreedt, bepaalt wanneer er getest moet worden, niet wat er getest moet worden.)
3. Zijn er voor onderzoeken naar de effectiviteit van 'eenvoudige' pijnstillers en NSAID's andere criteria nodig? (Resolutie - de groepen criteria zijn dezelfde, maar de methoden om ze te bepalen kunnen verschillen).
4. Moeten de werkzaamheidscriteria voor symptoommodificerende geneesmiddelen en voor structuurmodificerende geneesmiddelen verschillend zijn? (Resolutie - de groepen indicatoren in de kernlijst moeten dezelfde zijn).
5. Verwacht wordt dat biologische markers in de toekomst een belangrijk onderdeel zullen vormen van het protocol voor klinische onderzoeken naar artrose. Momenteel zijn er echter onvoldoende overtuigende gegevens over het belang van biologische markers bij het beoordelen van de effectiviteit van de behandeling bij patiënten en hun prognostische waarde voor artrose.
6. Er werd erkend dat geen van de bestaande methoden voor het beoordelen van de kwaliteit van leven voordelen bood ten opzichte van andere. Het belang van het beoordelen van de kwaliteit van leven bij het uitvoeren van klinische studies naar artrose werd benadrukt. (Besluit: beoordeling van de kwaliteit van leven niet opnemen in de hoofdlijst met effectiviteitscriteria, maar het gebruik ervan aanbevelen bij fase III-studies van ten minste 6 maanden; in de komende 3-5 jaar de rol van de indicator voor kwaliteit van leven bij het uitvoeren van klinische studies bepalen).
7. Er werd opgemerkt dat het in de toekomst niet uitgesloten kan worden dat bij het onderzoek naar de effectiviteit van nieuw ontwikkelde geneesmiddelen criteria worden gebruikt die niet in de hoofd- en aanvullende lijsten zijn opgenomen.
8. Moet het symptoom stijfheid worden opgenomen in een van de lijsten met prestatie-criteria? Behoren pijn en stijfheid tot dezelfde groep indicatoren? Begrijpen patiënten met artrose het concept stijfheid? In hoeverre zijn bestaande methoden in staat om stijfheid te beoordelen? (Resolutie - De WOMAC- of Lequesne-index moet worden gebruikt om stijfheid te beoordelen bij patiënten met artrose van de knie of heup).
9. Er werd gediscussieerd over de informativiteit van de indicator ‘algemene beoordeling van de arts’ in klinische onderzoeken bij patiënten met artrose (een soortgelijk onderwerp kwam ter sprake tijdens OMERACT I met betrekking tot reumatoïde artritis). Ondanks het feit dat slechts 52% van de conferentiedeelnemers zich uitsprak vóór opname van de indicator in de kernlijst met effectiviteitscriteria, werd de indicator niet uitgesloten.

Voorkeuren van deelnemers aan OMERACT III voor werkzaamheidscriteria voor klinische fase III-onderzoeken bij patiënten met gonartrose, coxartrose en artrose van de handgewrichten (volgens Bellamy N. et al., 1997)

Indicator	Aantal mensen dat "voor" inclusie heeft gestemd, %		Aantal mensen dat "tegen" opname in beide lijsten heeft gestemd, %	Totaal aantal kiezers
	Naar de hoofdlijst	Naar de aanvullende lijst
Pijn	100	0	0	75
Fysieke functie	97	1	1	76
Visualisatie*	92	7	1	76
Algemene beoordeling door de patiënt	91	1	1	75
Algemene beoordeling door de arts	52	21	27	73
Kwaliteit van leven	36	58	6	69
Ochtendstijfheid	14	61	25	72
Ander**	13	69	19	16
Ontsteking	8	70	22	74

Opmerkingen: "standaard radiografie; na het aantonen van voordelen ten opzichte van radiografie - andere methoden (MRI, echografie, enz.). "Bijvoorbeeld pijn bij palpatie, actieve en passieve bewegingen; aantal exacerbaties, biologische markers.

Bij het samenstellen van de criterialijst is ervoor gekozen om niet de indicatoren zelf op te nemen, maar hun groepen, waardoor de uiteindelijke keuze van de evaluatiemethode aan de onderzoeker wordt overgelaten. Meer dan 90% van de deelnemers aan de OMERACT III-conferentie sprak zich uit voor het opnemen van de volgende indicatoren (of hun groepen) in de hoofdlijst:

• pijn,
• fysieke functie,
• algemene beoordeling van de patiënt,
• visualisatiemethoden (voor onderzoeken die 1 jaar of langer duren, als criterium voor de doeltreffendheid en veiligheid van geneesmiddelen die
  de kraakbeenstructuur wijzigen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]