Darmamyloïdose: hoe het zich manifesteert

Intestinale amyloïdose ontstaat wanneer fibrillair amyloïde-eiwit wordt afgezet in de extracellulaire ruimte van de darmwand, waardoor de structuur en functie ervan worden verstoord. De manifestaties hangen af van de hoeveelheid afzettingen, hun verspreiding en de betrokkenheid van bloedvaten en het neuromusculaire systeem, waardoor het klinische beeld kan variëren van vrijwel asymptomatisch tot ernstig, met bloedingen of pseudo-obstructie. [1]

Als amyloïde voornamelijk het slijmvlies infiltreert, ontstaan vaak symptomen van malabsorptie: diarree, gewichtsverlies, steatorroe en soms tekenen van bacteriële overgroei in de dunne darm. In deze situatie worden de klachten vaak gepresenteerd als "chronische diarree van onbekende oorsprong" en kunnen ze ten onrechte worden geïnterpreteerd als een functionele stoornis of inflammatoire darmziekte. [2]

Als de bloedvaten (inclusief die van de submucosa) ernstig zijn aangetast, wordt het slijmvlies fragiel en vatbaar voor erosies, zweren en bloedingen. Dan komen latente of openlijke gastro-intestinale bloedingen, bloedarmoede, soms ischemische zweren en, minder vaak, perforaties vaker voor. [3]

Als amyloïde wordt afgezet in de zenuwplexussen en de spierlaag, raakt de motiliteit verstoord: er treden uitgesproken opgeblazenheid, vroege verzadiging, constipatie, episodes van stagnatie, afwisselende constipatie en diarree op, en in ernstige gevallen chronische intestinale pseudo-obstructie, die vaak slecht reageert op prokinetica en als een ongunstig teken wordt beschouwd. [4]

Tabel 1. Waar komen de symptomen van intestinale amyloïdose vandaan?

Voorkeurszone voor afzettingen	Wat wordt er precies geschonden?	Hoe voelt dat?
Slijmvlies	absorptie, barrièrefunctie	diarree, steatorroe, gewichtsverlies, tekorten
Schepen	bloedtoevoer, sterkte van het slijmvlies	occult bloed, bloedingen, bloedarmoede, zweren
Zenuwplexussen	coördinatie van peristaltiek	afwisselende constipatie en diarree, pijn, pseudo-obstructie
Spierlaag	contentpromotie	Ernstige constipatie, een opgeblazen gevoel, verstopping, obstructie
Lokale "amyloïdomen"	vernauwing van het lumen, ulceratie boven de laesie	Symptomen van obstructie, bloeding, pijn

[5]

De belangrijkste klinische syndromen van intestinale amyloïdose

In de praktijk bestaat symptomatische intestinale amyloïdose meestal uit verschillende terugkerende syndromen. Deze omvatten gastro-intestinale bloedingen, malabsorptie, eiwitverlies via de darmen en chronische dysmotiliteit, inclusief pseudo-obstructie. Deze aanpak is handig omdat het direct aangeeft welke symptomen te verwachten zijn en welke complicaties het meest waarschijnlijk zijn. [6]

Het bloedingssyndroom kan zich manifesteren als occult bloedverlies (zwakte, verlaagd hemoglobinegehalte) of als openlijke episodes van bloed in de ontlasting, melena en, minder vaak, massale bloedingen. Het mechanisme wordt meestal geassocieerd met erosies, ulcera, submucosale bloedingen en vasculaire fragiliteit, en massale occulte bloedingen zijn ook beschreven bij bepaalde varianten van amyloïdose. [7]

Het malabsorptiesyndroom uit zich meestal in chronische diarree, gewichtsverlies, verlies van eetlust, steatorroe, een opgeblazen gevoel en winderigheid. Oorzaken zijn onder andere slijmvliesinfiltratie, motiliteitsstoornissen met bacteriële overgroei en mogelijke betrokkenheid van de alvleesklier, waardoor de symptomen "gemengd" kunnen zijn en kunnen fluctueren. [8]

Eiwitverliesenteropathie kenmerkt zich door een combinatie van gastro-intestinale symptomen en tekenen van eiwitverlies: perifeer oedeem, soms ascites en zwakte. De belangrijkste klinische implicatie is dat oedeem bij deze aandoening niet wordt veroorzaakt door het hart, de lever of de nieren, maar doordat eiwit verloren gaat via het gastro-intestinale slijmvlies. [9]

Tabel 2. 4 belangrijkste syndromen en typische verschijningsvormen

Syndroom	Belangrijkste klachten	Regelmatige "hints"
Bloeding	Bloed in de ontlasting, melena (zwarte ontlasting), zwakte	bloedarmoede, broze slijmvliezen, zweren
Malabsorptie	diarree, steatorroe, gewichtsverlies	tekorten, een opgeblazen gevoel, bacteriële overgroei
Eiwitverlies via de darmen	diarree plus zwelling	laag albuminegehalte, ascites
Motiliteitsstoornissen en stagnatie	constipatie, een opgeblazen gevoel, misselijkheid, pijn	pseudo-obstructie, slechte respons op prokinetica

[10]

Hoe zien "darmklachten" er precies uit: ontlasting, pijn, een opgeblazen gevoel, bloedverlies?

De meest voorkomende klacht bij darmbeschadiging is een verandering in de stoelgang. Diarree, constipatie of afwisselend diarree en constipatie zijn mogelijk, waarbij dezelfde patiënt mogelijk overgaat van een "versnelde darmpassage" naar ernstige stagnatie naarmate de neuromusculaire schade voortschrijdt. [11]

Diarree die gepaard gaat met intestinale amyloïdose kan waterig of olieachtig zijn (steatorroe). Voor de patiënt uit zich dit in frequente stoelgang die moeilijk te beheersen is met dieetbeperkingen, vaak gepaard gaande met gewichtsverlies en zwakte, en soms in combinatie met episodes van incontinentie. [12]

Verstopping en een opgeblazen gevoel worden meestal geassocieerd met dysmotiliteit, waarbij de darmen "traag" worden en hun inhoud slecht voortbewegen. In ernstige gevallen ontstaat pseudo-obstructie: ernstige uitzetting, pijn, misselijkheid en braken, gebrek aan ontlasting en gas, en geen zichtbare mechanische obstructie. [13]

Bloed in de ontlasting en occult bloedverlies zijn mogelijk bij beschadiging van de bloedvaten en slijmvliezen. Klinisch manifesteert dit zich als bloed, donkere ontlasting, zwakte, duizeligheid en progressieve anemie. Soms is bloeding het eerste symptoom dat aanleiding geeft tot onderzoek. [14]

Tabel 3. Symptoom en meest waarschijnlijke mechanisme

Symptoom	Wat is meestal de basis?	Wat gaat er gewoonlijk mee gepaard?
Waterige diarree	mucositis, dysmotiliteit, snelle doorvoer	gewichtsverlies, zwakte
Steatorroe	Vetmalabsorptie, bacteriële overgroei	opgeblazen gevoel, tekorten
Aanhoudende constipatie	neuromusculaire laesie	opgeblazen gevoel, vroegtijdige verzadiging
Aanvallen van pseudo-obstructie	ernstige intestinale neuropathie en myopathie	pijn, braken, geen gasvorming
Bloed in de ontlasting, bloedarmoede	vaatfragiliteit, erosies en zweren	zwakte, duizeligheid

[15]

Manifestaties door darmsegmenten en "maskers" van andere ziekten

De dunne darm wordt vaker aangetast dan andere delen van het lichaam, waardoor hier vaak malabsorptie ontstaat, gepaard gaande met diarree, steatorroe en gewichtsverlies. De dunne darm kan ook bloedingen en tekenen van congestie veroorzaken, waardoor het klinische beeld paradoxaal kan lijken: bijvoorbeeld afwisselend diarree en constipatie met ernstige opgeblazenheid. [16]

Colonamyloïdose kan gepaard gaan met aanhoudende constipatie, een opgeblazen gevoel en pijn, evenals bloedingen uit de distale delen. Een belangrijk klinisch kenmerk: colonlaesies kunnen lijken op inflammatoire darmziekten, ischemische colitis of tumoren, omdat het slijmvlies fragiel is, met erosies en zweren, en de presentatie segmentaal kan zijn. [17]

Amyloidose kan zich manifesteren als een gelokaliseerde "massa" in de darmwand, die het lumen vernauwt en leidt tot obstructieve symptomen of bloedingen uit het geërodeerde slijmvlies boven de laesie. Uiterlijk lijkt het vaak op een tumor totdat pathologische bevestiging is verkregen. [18]

Klinisch gezien is het belangrijk te onthouden dat darmklachten vaak samengaan met algemene manifestaties van systemische amyloïdose: zwakte, gewichtsverlies, lage bloeddruk, neurologische symptomen en tekenen van nier- of hartschade. Deze combinatie vergroot de kans dat "gewone diarree" of "gewone constipatie" een systemische oorzaak heeft. [19]

Tabel 4. Waar komen afzettingen het vaakst voor en hoe zien ze eruit?

Afdeling	Wat komt vaker voor?	Welke "maskers" zijn mogelijk?
Dunne darm	diarree, steatorroe, gewichtsverlies, tekorten	coeliakie, chronische infectie, bacteriële overgroei
Dubbele punt	constipatie, een opgeblazen gevoel, pijn, bloed	inflammatoire darmziekte, ischemische colitis, tumor
Distale secties	bloeding, tenesmus	aambeien, proctitis van andere oorsprong
Neuromusculair apparaat	pseudo-obstructie	mechanische obstructie, adhesieziekte
Lokale "amyloidoom"	obstructie, bloeding	tumor

[20]

Ernstige verschijnselen en symptomen die een spoedbeoordeling vereisen.

Pseudo-obstructie wordt beschouwd als een van de ernstigste manifestaties van intestinale amyloïdose. Het is gevaarlijk vanwege snelle uitdroging, elektrolytenstoornissen, het risico op aspiratie tijdens het braken en ernstige vergiftiging. Visualisatie laat echter geen "verstopping" zien, omdat het probleem functioneel is: het intestinale neuromusculaire systeem houdt op met gecoördineerd functioneren. [21]

Gastro-intestinale bloedingen bij amyloïdose zijn gevaarlijk omdat ze verborgen en langdurig kunnen zijn, wat kan leiden tot ernstige bloedarmoede, of plotseling en massaal kunnen optreden. Als er sprake is van zwakte, duizeligheid, zwarte ontlasting of bloed in de ontlasting, moet dit worden beoordeeld als een mogelijk significante bloeding in plaats van simpelweg te wachten tot het "vanzelf overgaat". [22]

Ulceratie en ischemie van de darmwand als gevolg van vaatbeschadiging kunnen soms leiden tot perforatie, hoewel dit een zeldzame maar uiterst gevaarlijke complicatie is. Klinisch gezien zijn plotselinge, stekende pijn, gespannen buikspieren, koorts en tekenen van peritonitis alarmerend. [23]

Eiwitverliesenteropathie is gevaarlijk omdat het een beeld van gegeneraliseerd oedeem en ascites veroorzaakt en de zwakte kan vergroten, de tolerantie voor de behandeling kan verminderen en het risico op infectieuze complicaties kan verhogen. Als oedeem gepaard gaat met diarree en een verlaagd albuminegehalte, moet darmproteïneverlies als mogelijke oorzaak worden overwogen. [24]

Tabel 5. Alarmsignalen voor vermoedelijke intestinale amyloïdose

Teken	Waarom is het gevaarlijk?	Wat zit hier vaak achter?
Braken, gebrek aan ontlasting en winderigheid, ernstige opgeblazenheid	risico op pseudo-obstructie en ernstige elektrolytenstoornissen	neuromusculaire laesie
Bloed in de ontlasting of zwarte ontlasting	risico op ernstige bloedingen	vaatfragiliteit, zweren
Snelle toename van zwakte en bloedarmoede	Verborgen, langdurige bloedingen zijn mogelijk.	chronisch bloedverlies
Plotselinge, scherpe pijn en tekenen van peritonitis.	risico op perforatie	ischemische zweren en necrose
Oedeem en ascites in combinatie met diarree	risico op eiwitverlies via de darmen	eiwitverlies via het slijmvlies

[25]

Hoe hangen de symptomen samen met het type amyloïdose?

Symptomen van intestinale amyloïdose hangen vaak samen met het type amyloïd en de structuren die primair zijn aangetast. Klinische overzichten tonen aan dat amyloïdose van het serumamyloïd A (AA)-eiwit het vaakst diarree en malabsorptie veroorzaakt, terwijl amyloïdose van de immunoglobuline lichte keten (AL) zich vaak manifesteert met constipatie, mechanische obstructie of chronische pseudo-obstructie. [26]

Transthyretine-amyloïdose (ATTR) en bèta-2-microglobuline-amyloïdose (Aβ2M, dialyse-geassocieerde variant) kunnen ook het maag-darmkanaal aantasten, maar de klinische kenmerken verschillen. In het bijzonder is er bij de dialyse-geassocieerde variant sprake van significante gastro-intestinale bloedingen, terwijl bij ATTR de intestinale manifestaties gecombineerd kunnen worden met systemische tekenen van schade aan het zenuwstelsel en het hart. [27]

Gelokaliseerde intestinale amyloïdose bestaat afzonderlijk en kan zich manifesteren als een solitaire tumorachtige formatie of een beperkt gebied met laesies. Klinisch presenteert het zich meestal als gelokaliseerde pijn, bloedingen of tekenen van gedeeltelijke obstructie, terwijl er mogelijk geen tekenen van systemische betrokkenheid zijn. [28]

De praktische betekenis van deze "typische" logica van manifestaties is dat ze helpt paradoxen te verklaren. Zo kan een patiënt diarree en gewichtsverlies ervaren, terwijl een andere patiënt met dezelfde diagnose aanhoudende constipatie en pseudo-obstructie kan ervaren. Dit kan wijzen op verschillende soorten amyloïde en verschillende doelwitten in de darmwand. [29]

Tabel 6. Type amyloïdose en het meest typische intestinale "fenotype".

Amyloïde type	Volledige naam	Wat is klinisch gezien vaker dominant?
AL	immunoglobuline lichte keten amyloïdose	constipatie, verstopping, obstructie, pseudo-obstructie
AA	serum amyloïde A-eiwit amyloïdose	diarree, malabsorptie, gewichtsverlies
ATTR	transthyretine amyloïdose	variabel, vaak tegen de achtergrond van systemische schade
Aβ2M	bèta-2-microglobuline-amyloïdose, geassocieerd met dialyse	bloedingen en andere gastro-intestinale verschijnselen volgens beoordelingen
Gelokaliseerd	beperkte afzettingen in de darmwand	tumorachtige "massa", lokale pijn, bloeding

[30]