Behandeling van trichomoniasis met metronidazol: moderne behandelingsschema's, doseringen, veiligheid en monitoring van de resultaten.

Metronidazol is een van de belangrijkste geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van trichomoniasis, een seksueel overdraagbare infectie veroorzaakt door de protozoaire parasiet Trichomonas vaginalis. Volgens de huidige klinische richtlijnen wordt metronidazol beschouwd als een systemisch geneesmiddel, wat betekent dat het oraal wordt ingenomen in plaats van plaatselijk te worden aangebracht. [1]

De belangrijkste reden waarom metronidazol zo belangrijk is, is dat het behoort tot de nitroimidazolen, een klasse geneesmiddelen waarvan de werkzaamheid tegen Trichomonas vaginalis is bewezen. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stelt dat nitroimidazolen de enige klasse antimicrobiële middelen zijn waarvan bekend is dat ze effectief zijn tegen Trichomonas-infecties.[2]

Metronidazol is geen universele pil voor “alle afscheiding” of “alle ontstekingen”. Het wordt voorgeschreven bij bevestigde of klinisch bewezen trichomoniasis, aangezien bacteriële vaginose, candidiasis, gonorroe, chlamydia en andere aandoeningen soortgelijke symptomen kunnen veroorzaken. [3]

De huidige behandelstrategieën zijn afhankelijk van het geslacht van de patiënt, zwangerschap, de aanwezigheid van het humaan immunodeficiëntievirus (hiv), eerdere episodes van trichomoniasis, het risico op herinfectie en of de seksuele partner is behandeld. Daarom kan dezelfde uitdrukking "metronidazol innemen" verschillende behandelplannen betekenen voor een vrouw, een man, een zwangere patiënt of iemand met een terugval. [4]

Metronidazol moet deel uitmaken van een alomvattende strategie: goede tests, het juiste behandelingsschema, het voltooien van de kuur, behandeling van de partner, tijdelijke onthouding van seks en hertesten indien aanbevolen. Als de behandeling van de partner in deze keten wordt weggelaten of als de seks te vroeg wordt hervat, kan zelfs de juiste dosis leiden tot herinfectie. [5]

Vraag	Een modern antwoord
Wordt trichomoniasis behandeld met metronidazol?	Ja, het is het belangrijkste geneesmiddel uit de nitroimidazolgroep.
Kan het vervangen worden door bougies?	Nee, trichomoniasis vereist systemische orale therapie.
Is het patroon hetzelfde voor vrouwen en mannen?	Nee, de aanbevelingen kunnen variëren.
Moet de partner behandeld worden?	Ja, anders is er een groot risico op herinfectie.
Is het mogelijk om seks te hebben tijdens de behandeling?	Nee, pas nadat alle partners de behandeling hebben afgerond.
Moet ik na de behandeling een test doen?	Vrouwen wordt doorgaans aangeraden om na ongeveer 3 maanden een nieuwe test te doen.

Bron voor de tabel: Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention. [6]

Hoe werkt metronidazol tegen trichomoniasis?

Trichomonas vaginalis is geen bacterie in de gebruikelijke zin, noch een schimmel, maar een protozoaire parasiet. Daarom zijn geneesmiddelen tegen spruw, veel gangbare antibiotica "voor blaasontsteking" en topische antiseptica geen volledig alternatief voor metronidazol in gevallen van een bevestigde trichomonasinfectie. [7]

Metronidazol is een 5-nitroimidazool, een klasse geneesmiddelen die gebruikt worden tegen een reeks anaërobe bacteriën en protozoa. In het geval van trichomoniasis is de activiteit ervan tegen Trichomonas vaginalis klinisch belangrijk, in plaats van het algehele antibacteriële effect. [8]

Behandeling met metronidazol vermindert de symptomen en tekenen van infectie, geneest de huidige episode en kan de overdracht van Trichomonas vaginalis op seksuele partners verminderen. Om de overdracht effectief te verminderen, is het echter belangrijk dat niet alleen de patiënt met een positieve test, maar ook de huidige seksuele partners worden behandeld. [9]

Metronidazol wordt oraal ingenomen omdat Trichomonas vaginalis niet alleen op het vaginale oppervlak, maar ook in de urethra, de perivaginale klieren en andere delen van de urinewegen kan worden aangetroffen. Daarom wordt topische metronidazolgel niet als een voldoende behandeling voor trichomoniasis beschouwd. [10]

Het is belangrijk om de kuur af te maken zoals voorgeschreven. De instructies voor het medicijn benadrukken dat, zelfs als iemand zich eerder beter voelt, het medicijn precies volgens voorschrift moet worden ingenomen, anders kan de infectie mogelijk niet volledig genezen worden. [11]

Kenmerken van metronidazol	Praktische betekenis
Geneesmiddelklasse	5-nitroimidazool
Het doel van trichomoniasis	Trichomonas vaginalis
Hoofdroute van de aanvraag	Binnen
De rol van topische gel	Vervangt geen systemische behandeling.
Behandelingseffect	Symptomen verminderen, genezing bevorderen, overdracht beperken
Voorwaarde voor succes	Volledige kuur en partnerbehandeling

Bron voor de tabel: Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention. [12]

Metronidazolbehandelingen voor vrouwen

Voor vrouwen is het standaardregime dat wordt aanbevolen door de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention metronidazol 500 milligram oraal tweemaal daags gedurende 7 dagen. Dit regime is niet toevallig gekozen: het is gebaseerd op een meta-analyse en een gerandomiseerde multicenterstudie. [13]

In deze studie verminderde een behandeling met metronidazol gedurende 7 dagen het percentage vrouwen met een positieve controletest met ongeveer de helft in vergelijking met een eenmalige dosis van 2 gram. Daarom wordt voor vrouwen, vooral die met symptomen, het 7-daagse schema als betrouwbaarder beschouwd.[14]

Uit een onderzoek van Patricia Kissinger en collega's bleek dat vrouwen in de groep die een 7-daagse kuur volgde, minder vaak positief testten op Trichomonas vaginalis bij een genezingstest dan vrouwen in de groep die een eenmalige dosis kreeg. Dit onderzoek heeft een aanzienlijke impact gehad op de verandering van de klinische praktijk. [15]

Een behandelingsschema met meerdere doses is vooral belangrijk voor vrouwen met symptomen, een voorgeschiedenis van trichomoniasis en een hiv-infectie. De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stelt specifiek dat een behandeling met meerdere doses metronidazol effectiever is dan een eenmalige behandeling, vooral bij vrouwen met symptomen of een eerdere Trichomonas vaginalis-infectie. [16]

Een vrouw mag de 7-daagse kuur niet voor het gemak inkorten tot een enkele dosis van 2 gram. Het gemak van een enkele dosis weegt niet op tegen het hogere risico op een aanhoudende infectie bij vrouwen die van hun arts een 7-daagse kuur voorgeschreven krijgen. [17]

De situatie van de vrouw	Het belangrijkste plan of de belangrijkste aanpak.
Ongecompliceerde trichomoniasis	Metronidazol 500 milligram tweemaal daags gedurende 7 dagen
Ernstige symptomen	Het 7-daagse schema heeft de voorkeur.
Geschiedenis van trichomoniasis	Het 7-dagenplan is doorgaans betrouwbaarder.
Menselijk immunodeficiëntievirus	Metronidazol 500 milligram tweemaal daags gedurende 7 dagen
Ongeautoriseerde vervanging van 1 dosis	Ongewenst
Nazorg na de behandeling	Herhaal de test over ongeveer 3 maanden.

Bron voor de tabel: Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention. [18]

Metronidazolbehandelingen voor mannen

Voor mannen bevelen de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) metronidazol 2 gram oraal als eenmalige dosis aan als standaardbehandeling. Dit verschilt van de behandeling voor vrouwen, omdat er minder vergelijkende studies van hoge kwaliteit zijn over de 7-daagse en eenmalige dosisbehandelingen bij mannen. [19]

Bij mannen verloopt trichomoniasis vaak asymptomatisch, maar dit betekent niet dat behandeling overbodig is. Een man kan Trichomonas vaginalis overdragen op een partner, en als de infectie wordt bevestigd, moet hij de voorgeschreven behandeling krijgen. [20]

Als een man na een eenmalige dosis van 2 gram metronidazol opnieuw positief test en herhaaldelijk contact heeft gehad met een onbehandelde partner, wordt aangeraden de eenmalige dosis van 2 gram te herhalen. In dit geval wordt herinfectie vaker als oorzaak beschouwd dan de ineffectiviteit van het geneesmiddel. [21]

Als er geen sprake is geweest van herhaald contact met een onbehandelde partner en Trichomonas vaginalis aanhoudt, wordt de man aangeraden om gedurende 7 dagen tweemaal daags 500 milligram metronidazol in te nemen. Dit is een strategie voor het geval de behandeling mislukt, geen standaard eerstelijnsbehandeling voor alle mannen. [22]

De Wereldgezondheidsorganisatie stelt in haar aanbevelingen van 2024 een meer universele aanpak voor volwassenen en adolescenten voor: metronidazol 400 milligram of 500 milligram tweemaal daags oraal gedurende 7 dagen, en beschouwt een eenmalige dosis van 2 gram als een optie als er ernstige zorgen zijn over de therapietrouw bij een meerdaagse kuur. [23]

De situatie van de man	Tactieken
Primaire behandeling volgens de CDC	Metronidazol 2 gram eenmaal daags
Herhaald contact met een partner die niet behandeld is.	Herhaal de dosis van 2 gram eenmaal volgens de instructies van de arts.
Geen herbesmetting, maar opnieuw positief getest.	Metronidazol 500 milligram tweemaal daags gedurende 7 dagen
Symptomen van urethritis	Diagnose en uitsluiting van andere infecties is noodzakelijk.
De partner is positief	De man heeft medisch onderzoek en behandeling nodig.
WHO-aanpak voor 2024	400 of 500 milligram, tweemaal daags gedurende 7 dagen, als algemene dosering.

Bron voor de tabel: Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention en de Wereldgezondheidsorganisatie. [24] [25]

Metronidazol tijdens zwangerschap en borstvoeding

Trichomoniasis tijdens de zwangerschap is geassocieerd met ongunstige uitkomsten, waaronder vroegtijdige ruptuur van de vliezen, vroegtijdige weeën en baby's met een laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur. Daarom moeten zwangere vrouwen met symptomen worden onderzocht en behandeld in plaats van onbehandeld te blijven.[26]

Metronidazol passeert de placenta, maar gegevens samengevat in de richtlijnen van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention wijzen op een laag risico voor de foetus. Talrijke studies hebben geen bewijs gevonden voor teratogene of mutagene effecten bij regimes van één of meerdere dagen. [27]

Symptomatische zwangere vrouwen, ongeacht de zwangerschapsduur, moeten worden getest en behandeld. Behandeling kan de afscheiding en het ongemak verminderen, de overdracht naar de partner verkleinen en mogelijk de zeldzame overdracht naar de pasgeborene voorkomen.[28]

In haar aanbevelingen voor 2024 rekent de Wereldgezondheidsorganisatie zwangere vrouwen tot de groep volwassenen en adolescenten voor wie metronidazol 400 milligram of 500 milligram tweemaal daags oraal gedurende 7 dagen wordt aanbevolen. Tijdens de zwangerschap dient een arts echter een specifiek schema voor te schrijven. [29]

Tijdens de borstvoeding wordt metronidazol uitgescheiden in de moedermelk, maar gegevens tonen geen overtuigende ernstige problemen bij zuigelingen aan; soms adviseren artsen om de borstvoeding 12 tot 24 uur na de dosis van de moeder uit te stellen, vooral bij hoge doseringen. De aanpak hangt af van de dosis, de toestand van het kind en de klinische situatie. [30]

Situatie	Wat is belangrijk?
Zwangere vrouw met symptomen	Onderzoek en behandeling zijn nodig.
Metronidazol tijdens de zwangerschap	Uit de gegevens blijkt dat het risico voor de foetus laag is.
WHO 7-daags schema	400 of 500 milligram, tweemaal daags gedurende 7 dagen.
Behandeling van de partner van een zwangere vrouw	Verplicht om herinfectie te voorkomen
Borstvoeding	Soms wordt er gesproken over een pauze van 12 tot 24 uur.
Zelfmedicatie tijdens de zwangerschap	Niet wenselijk

Bron voor de tabel: Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention. [31]

Metronidazol voor humaan immunodeficiëntievirus

Bij vrouwen met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) is Trichomonas vaginalis van bijzonder klinisch belang. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) wijst op de mogelijke nadelige gevolgen voor de voortplanting, de zwangerschap en de mogelijke toename van de hiv-overdracht bij deze infectie. [32]

Vrouwen met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) wordt aangeraden om bij aanvang van de medische zorg en vervolgens minstens jaarlijks te worden gescreend op Trichomonas vaginalis. Dit verschilt van de aanpak voor de algemene bevolking, waar massatesten van alle asymptomatische personen over het algemeen geen universele regel is. [33]

Als bij een vrouw met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) trichomoniasis wordt vastgesteld, wordt aanbevolen om gedurende 7 dagen tweemaal daags 500 mg metronidazol oraal in te nemen. Een eenmalige dosis van 2 gram bleek in deze groep minder effectief dan het 7-daagse regime. [34]

Voor zwangere vrouwen met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) wordt screening aanbevolen tijdens het eerste prenatale consult en snelle behandeling indien nodig. Dit is belangrijk omdat Trichomonas vaginalis een risicofactor is voor verticale overdracht van het humaan immunodeficiëntievirus. [35]

Mannen met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) worden behandeld volgens dezelfde aanbevelingen als mannen zonder het virus. Dat wil zeggen dat de infectie zelf het basisregime bij mannen niet verandert zoals dat bij vrouwen wel het geval is. [36]

Groep	Aanbevolen aanpak
Een vrouw met het humaan immunodeficiëntievirus	Metronidazol 500 milligram tweemaal daags gedurende 7 dagen
Een vrouw met hiv zonder symptomen.	Screening bij aanvang van de observatie en vervolgens jaarlijks.
Zwangere vrouw met humaan immunodeficiëntievirus	Screening tijdens het eerste prenatale consult
Een man met het humaan immunodeficiëntievirus	De behandeling is hetzelfde als voor mannen zonder hiv.
Herhaalde analyse bij vrouwen	Over 3 maanden
Partnerbehandeling	Het wordt uitgevoerd als een verplicht onderdeel van de cursus.

Bron voor de tabel: Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention. [37]

Bijwerkingen van metronidazol

Veelvoorkomende bijwerkingen van metronidazol zijn misselijkheid, braken, diarree, constipatie, maagklachten, buikkrampen, verminderde eetlust, hoofdpijn, droge mond en een scherpe, onaangename metaalsmaak. Deze reacties zijn onaangenaam, maar bij veel patiënten is het, indien mild, niet nodig om het gebruik van het geneesmiddel te staken.[38]

Een metaalachtige smaak is een van de meest herkenbare effecten van metronidazol. Deze smaak kan tijdens de behandeling aanhouden en soms het eten belemmeren, dus het is het beste als de patiënt van tevoren weet dat dit een verwachte reactie is en geen teken van een verergerende infectie. [39]

Zeldzame maar ernstige reacties betreffen het zenuwstelsel. De officiële bijsluiter beschrijft gevallen van encefalopathie, perifere neuropathie, waaronder optische neuropathie, convulsies en aseptische meningitis; het optreden van ongebruikelijke neurologische symptomen vereist een spoedig medisch onderzoek. [40]

Waarschuwingssignalen zijn onder andere gevoelloosheid, tintelingen, verlies van coördinatie, ernstige duizeligheid, onduidelijke spraak, epileptische aanvallen, verwardheid, ernstige zwakte of veranderingen in het gezichtsvermogen. Als deze symptomen zich voordoen, moet u niet zomaar "de cursus koste wat kost afmaken". [41]

Metronidazol is gecontra-indiceerd bij overgevoeligheid voor metronidazol of andere nitroimidazolderivaten. In gevallen van een echte nitroimidazolallergie bevelen klinische richtlijnen desensibilisatie voor metronidazol aan in overleg met een allergoloog, aangezien er weinig effectieve alternatieven zijn. [42] [43]

Bijwerking of risico	Wat te doen
Misselijkheid	Neem contact op met uw arts als de klachten ernstig zijn of uw voedselinname belemmeren.
Metaalachtige smaak	Vaak verwacht effect
Diarree	Houd de ernst van de situatie en eventuele uitdroging in de gaten.
Gevoelloosheid of tintelingen	Neem onmiddellijk contact op met uw arts.
Verminderde spraak, coördinatie, epileptische aanvallen	Spoedeisende medische beoordeling
Allergische reactie	Ga niet verder zonder overleg met een arts.
Ernstige intolerantie	Bespreek alternatieve tactieken

Bron voor de tabel: MedlinePlus en DailyMed. [44] [45]

Alcohol, interacties en veiligheidsmaatregelen

De officiële bijsluiter van metronidazol waarschuwt voor een disulfiram-achtige reactie bij inname met alcohol, waaronder mogelijke buikkrampen, misselijkheid, braken, hoofdpijn en opvliegers. Daarom wordt aanbevolen om alcohol en producten die propyleenglycol bevatten te vermijden tijdens de behandeling en gedurende ten minste 3 dagen daarna. [46]

Sommige recente overzichten stellen dat het bewijs voor de klassieke interactie tussen metronidazol en alcohol niet in alle onderzoeken even overtuigend is. Het is echter veiliger voor patiënten om de instructies van het medicijn op te volgen: zich onthouden van alcohol tijdens de behandeling en gedurende de voorgeschreven periode na afloop, aangezien het potentiële risico niet gerechtvaardigd is. [47]

Metronidazol kan het anticoagulerende effect van warfarine en andere orale coumarine-anticoagulantia versterken, wat de protrombinetijd kan verlengen. Bij patiënten die dergelijke medicijnen gebruiken, moeten de stollingsparameters worden gecontroleerd zoals voorgeschreven door hun arts. [48]

Metronidazol mag niet worden voorgeschreven aan patiënten die de afgelopen twee weken disulfiram hebben gebruikt, omdat er psychotische reacties zijn gemeld bij gelijktijdig gebruik. Het is belangrijk om de arts hierover van tevoren te informeren, vooral als de patiënt wordt behandeld voor alcoholafhankelijkheid. [49]

De medicatie moet strikt volgens voorschrift worden ingenomen en pillen mogen niet zonder medisch voorschrift met een partner worden gedeeld. De partner heeft ook een passende behandeling nodig, maar de dosering, contra-indicaties, zwangerschap, allergieën en andere medicijnen moeten afzonderlijk worden bekeken. [50]

Beveiligingsprobleem	Aanbeveling
Alcohol	Niet gebruiken tijdens de behandeling en gedurende ten minste 3 dagen erna, zoals aangegeven in de gebruiksaanwijzing.
Propyleenglycol	Uitsluiten gedurende de periode die in de instructies is aangegeven.
Warfarine en coumarine anticoagulantia	Stollingscontrole is nodig.
Disulfiram	Niet combineren indien ingenomen in de afgelopen 2 weken.
Neurologische symptomen	Beoordeel dringend de risico's en voordelen van voortzetting.
Zelf pillen overdragen aan een partner	Niet aanbevolen zonder medisch advies.

Bron voor de tabel: DailyMed. [51]

Partnerbehandeling en seksuele pauze

Metronidazol kan een patiënt effectief behandelen, maar het beschermt niet tegen herinfectie als de partner besmet blijft. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention benadrukt dat gelijktijdige behandeling van alle huidige seksuele partners van vitaal belang is om herinfectie te voorkomen. [52]

Een partner, vooral een man, heeft mogelijk geen symptomen, maar kan toch drager zijn van Trichomonas vaginalis. Daarom is de beslissing dat "de partner geen pijn heeft, dus er is geen noodzaak tot behandeling" een van de meest voorkomende redenen voor terugkerende infecties. [53]

Seks moet worden vermeden totdat de patiënt en zijn of haar partners de behandeling hebben afgerond. De patiënteninformatie van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) vermeldt specifiek dat de seksuele activiteit niet mag worden hervat totdat de patiënt en zijn of haar seksuele partners de behandeling hebben afgerond. [54]

De Australische richtlijnen bevelen een vuistregel aan: onthoud u van geslachtsgemeenschap gedurende 7 dagen na aanvang van de behandeling of totdat de kuur is voltooid en de symptomen zijn verdwenen, afhankelijk van wat het laatst is. Dit is met name nuttig bij het 7-daagse metronidazolregime. [55]

Als trichomoniasis is bevestigd, moet ook worden overwogen om te testen op andere seksueel overdraagbare aandoeningen. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention bevelen testen aan op humaan immunodeficiëntievirus, syfilis, gonorroe en chlamydia. [56]

Actie	Waarom is dat nodig?
Behandel je huidige partner goed.	Voorkomt herinfectie
Heb geen seks tot het einde van de therapie.	Vermindert de uitrusting tijdens de cursus.
Vertrouw niet op de symptomen van je partner.	Een asymptomatische infectie is mogelijk.
Gebruik condooms na de behandeling.	Vermindert het risico op nieuwe infecties
Controleer op andere infecties.	Trichomoniasis kan hiermee gepaard gaan.
Gebruik geen medicijnen zonder recept.	De partner heeft mogelijk contra-indicaties.

Bron voor de tabel: Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention en Australische richtlijnen voor STI. [57] [58]

Monitoring na behandeling met metronidazol

Bij vrouwen is het belangrijk om na ongeveer drie maanden opnieuw te testen na de behandeling. Dit is niet omdat metronidazol over het algemeen "zwak" is, maar omdat herinfectie na trichomoniasis vaak voorkomt, vooral als de partner niet behandeld is of er nieuw risicovol contact is geweest. [59]

Volgens klinische richtlijnen van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention wordt aanbevolen om alle seksueel actieve vrouwen met trichomoniasis ongeveer drie maanden na de eerste behandeling opnieuw te testen, ongeacht of zij denken dat de partner ook behandeld is.[60]

Voor mannen is er geen sprake van dezelfde bewijsbasis voor routinematige hertesten na behandeling. Als de symptomen echter aanhouden, een partner positief test of seks heeft met een onbehandelde partner, moet een man teruggaan naar de dokter. [61]

Moleculaire testen mogen niet te snel na de therapie worden uitgevoerd. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention adviseren dat bij aanhoudende of terugkerende infecties nucleïnezuuramplificatietesten pas 3 weken na voltooiing van de behandeling mogen worden uitgevoerd, omdat deze mogelijk resterend genetisch materiaal kunnen detecteren. [62]

Als de vervolgtest opnieuw positief is, beoordeelt de arts eerst herinfectie, therapietrouw, gemiste doses, braken na toediening en de behandeling van de partner. Pas daarna wordt resistentie van Trichomonas vaginalis tegen metronidazol overwogen. [63]

Wanneer moet je je laten testen?	Aan wie	Waarvoor?
Over ongeveer 3 maanden	Vrouwen na de behandeling	Herinfectie opsporen
Niet eerder dan 3 weken na de cursus.	Als er een vermoeden bestaat van mislukte behandeling	Vermijd verkeerde interpretatie van restmateriaal.
Als de symptomen aanhouden	Voor vrouwen en mannen	Controleer op herinfectie of andere diagnoses.
Na seks met een partner die niet behandeld is.	Aan iedereen	Hoog risico op herinfectie
Mannen zonder symptomen	Individueel	De beschikbaarheid van standaardgegevens is beperkt.
In geval van herhaalde storingen	Zoals voorgeschreven door een specialist	Kweek- en resistentietesten zijn mogelijk.

Bron voor de tabel: Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention. [64]

Terugkerende trichomoniasis en metronidazolresistentie

Een herhaalde positieve test na metronidazol duidt niet altijd op resistentie. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) noemt drie hoofdoorzaken van herinfectie: behandelingsfalen, het niet innemen van de medicatie of herinfectie door een onbehandelde partner. [65]

Volgens klinische richtlijnen zijn de meeste terugkerende gevallen waarschijnlijk het gevolg van herinfectie. Daarom is de eerste vraag die gesteld moet worden in geval van een terugval of de partner behandeld is en of beiden geslachtsgemeenschap hebben gehad voordat de behandeling werd afgerond. [66]

Resistentie tegen metronidazol bestaat, maar komt niet bij de meerderheid van de patiënten voor. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) schat dat resistentie tegen metronidazol voorkomt in ongeveer 4-10% van de gevallen van vaginale trichomoniasis.[67]

Als een vrouw de kuur met metronidazol 500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen heeft voltooid en opnieuw contact heeft gehad met een onbehandelde partner, wordt aanbevolen dezelfde kuur te herhalen. Als er geen recidief optreedt, dient metronidazol of tinidazol 2 gram eenmaal daags gedurende 7 dagen onder medisch toezicht te worden gebruikt. [68]

Als de infectie aanhoudt zonder herinfectie, kan de arts een gespecialiseerd resistentieonderzoek naar Trichomonas vaginalis aanvragen. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention hebben ervaring met het testen van isolaten die resistent zijn tegen nitroimidazol en kunnen aanbevelingen doen voor complexe gevallen. [69]

Scenario	Wat is waarschijnlijker?	Wat zijn ze aan het doen?
De partner werd niet behandeld.	Herinfectie	Ze behandelen beide
Er waren pillen vergeten.	Onvoldoende therapie	Het bespreken van een herhalingscursus
De test werd te vroeg uitgevoerd.	Resterend genetisch materiaal	Herhaal op het juiste moment.
De vrouw testte opnieuw positief, zonder dat er sprake was van herhaald contact.	Mogelijke behandelingsmislukking	Volgens de arts is een hoge dosering voorgeschreven.
De man testte opnieuw positief, zonder dat er sprake was van herhaald contact.	Mogelijke behandelingsmislukking	7-daagse metronidazolkuur
Meerdere storingen	Mogelijke stabiliteit	Kweek- en gevoeligheidstesten

Bron voor de tabel: Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention. [70]

Wat moet je vermijden tijdens het gebruik van metronidazol?

Metronidazolgel mag niet worden gebruikt als vervanging voor metronidazoltabletten bij bevestigde trichomoniasis. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) merkt op dat de gel geen therapeutische concentraties bereikt in de urethra en de perivaginale klieren, waardoor deze minder effectief is en niet wordt aanbevolen. [71]

Trichomoniasis mag niet uitsluitend worden behandeld met antischimmelmedicijnen, zetpillen, antiseptica of vaginale spoelingen. Deze benaderingen bieden geen systemische behandeling voor Trichomonas vaginalis en kunnen de juiste behandeling alleen maar vertragen. [72]

Stop de 7-daagse kuur niet onmiddellijk nadat de symptomen verdwenen zijn. De instructies voor metronidazol benadrukken dat het geneesmiddel precies volgens voorschrift moet worden ingenomen, zelfs als er eerder verbetering optreedt. [73]

Verhoog de dosis niet op eigen initiatief als een "ernstige infectie" wordt vermoed. Hoge doseringen voor terugkerende trichomoniasis worden alleen gebruikt na beoordeling van herinfectie, therapietrouw, timing van de tests en het risico op resistentie. [74]

De behandeling kan niet als voltooid worden beschouwd als de partner niet is onderzocht en behandeld. Bij trichomoniasis is de behandeling van de partner geen formaliteit, maar een essentieel onderdeel van het voorkomen van herinfectie. [75]

Fout	Waarom is het gevaarlijk?
Gebruik alleen gel.	Behandelt niet alle mogelijke infectiebronnen.
Vervang zelf het circuit.	Kan de effectiviteit verminderen
Stop de cursus voortijdig.	Risico op aanhoudende infectie
Behandel je partner niet zo.	Hoog risico op herinfectie
Het nuttigen van alcohol tijdens de cursus.	Bij het opvolgen van de instructies zijn ongewenste reacties mogelijk.
Het is nog te vroeg om de test te doen.	Een vals alarm is mogelijk.
Cursussen herhalen zonder doktersvoorschrift	Risico op bijwerkingen en onjuiste tactieken

Bron voor tabel: Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention en DailyMed. [76] [77]

Veelgestelde vragen

Geneest metronidazol trichomoniasis echt? Ja, metronidazol is een nitroimidazol, de belangrijkste bewezen klasse geneesmiddelen tegen Trichomonas vaginalis. [78]

Wat is het aanbevolen metronidazolregime voor vrouwen? De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) beveelt het standaardregime voor vrouwen aan: 500 milligram metronidazol oraal tweemaal daags gedurende 7 dagen. [79]

Waarom krijgen vrouwen niet altijd een eenmalige dosis van 2 gram voorgeschreven? Bij vrouwen verminderde een behandelingsschema van 7 dagen het percentage positieve controletests met ongeveer de helft in vergelijking met een eenmalige dosis van 2 gram, dus wordt het als betrouwbaarder beschouwd. [80]

Wat is het aanbevolen metronidazolregime voor mannen? De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bevelen het standaardregime voor mannen aan: 2 gram metronidazol eenmaal oraal. [81]

Wat adviseert de Wereldgezondheidsorganisatie? De aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie voor 2024 bevelen metronidazol 400 milligram of 500 milligram oraal tweemaal daags gedurende 7 dagen aan voor volwassenen en adolescenten, inclusief zwangere vrouwen en mensen met het humaan immunodeficiëntievirus. [82]

Kan metronidazolgel worden gebruikt voor de behandeling? Nee, metronidazolgel wordt niet aanbevolen voor de behandeling van trichomoniasis, omdat het niet voldoende concentraties bereikt in alle belangrijke delen van de urinewegen. [83]

Moet mijn partner behandeld worden? Ja, alle huidige seksuele partners moeten tegelijkertijd behandeld worden, anders is het risico op herinfectie zeer hoog. [84]

Wanneer mag ik weer seks hebben? Seks mag pas hervat worden nadat de patiënt en zijn of haar partner de behandeling hebben afgerond; de Australische richtlijnen specificeren: geen seks gedurende 7 dagen na aanvang van de behandeling, of totdat de kuur is voltooid en de symptomen zijn verdwenen, indien dat later is. [85]

Mag je alcohol drinken in combinatie met metronidazol? Volgens de officiële instructies moeten alcohol en producten die propyleenglycol bevatten tijdens de behandeling en gedurende ten minste 3 dagen daarna worden vermeden vanwege het risico op een disulfiram-achtige reactie. [86]

Wanneer moet men zich na de behandeling laten testen? Vrouwen wordt meestal geadviseerd om na ongeveer 3 maanden een herhaaltest te laten doen, en moleculaire testen worden pas 3 weken na voltooiing van de behandeling uitgevoerd als er een vermoeden bestaat van behandelingsfalen. [87]

Wat moet je doen als metronidazol niet werkt? Je moet de behandelingsgeschiedenis van je partner controleren, zoals herhaalde blootstellingen, gemiste doses of vroege tests, en pas daarna resistentie en speciale behandelingsschema's met je arts bespreken. [88]

Belangrijkste punten van experts

Kimberly A. Workowski, MD, specialist bij de afdeling SOA-preventie van de Centers for Disease Control and Prevention, is een van de belangrijkste auteurs van de Amerikaanse richtlijnen voor seksueel overdraagbare aandoeningen. De kernboodschap van de richtlijnen: voor vrouwen is het basisregime metronidazol 500 milligram tweemaal daags gedurende 7 dagen; voor mannen metronidazol 2 gram eenmaal daags; en partners moeten gelijktijdig worden behandeld. [89] [90]

Patricia J. Kissinger, PhD, MPH, is een onderzoeker naar Trichomonas vaginalis en auteur van een gerandomiseerde studie naar metronidazolbehandelingen. Haar belangrijkste bevinding: bij vrouwen zou 7 dagen metronidazol de voorkeursbehandeling moeten zijn, omdat dit het risico op een positieve genezingstest verlaagt in vergelijking met een eenmalige dosis van 2 gram. [91]

Jackie Sherrard, MD, auteur van de richtlijnen van de British Association for Sexual Health and HIV over Trichomonas vaginalis. De Britse richtlijnen benadrukken diagnose, behandelingsschema's, preventie van overdracht en preventie van herinfectie, waarbij metronidazol 400-500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen als het belangrijkste behandelingsschema wordt beschouwd. [92]

Charlotte A. Muzny, MD, MPH, mede-auteur van de richtlijnen van de Centers for Disease Control and Prevention en onderzoeker naar Trichomonas vaginalis, benadrukt dat meervoudige doses metronidazol bijzonder belangrijk zijn bij vrouwen met een voorgeschiedenis van Trichomonas vaginalis en een hoog risico op herinfectie na behandeling. [93] [94]

De richtlijnontwikkelingsgroep van de Wereldgezondheidsorganisatie inzake seksueel overdraagbare infecties (SOA's) (Kernboodschap van de richtlijnen van 2024): Voor volwassenen en adolescenten met Trichomonas vaginalis, inclusief zwangere vrouwen en mensen met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv), wordt metronidazol 400 mg of 500 mg oraal tweemaal daags gedurende 7 dagen aanbevolen. [95]

Australische experts op het gebied van soa-richtlijnen. Het praktische punt van deze aanbevelingen is dat de patiënt, naast de medicatie, zich gedurende 7 dagen na aanvang van de behandeling of totdat de kuur is voltooid en de symptomen zijn verdwenen, moet onthouden van seksuele gemeenschap, en dat de huidige partner behandeld moet worden. [96]

Resultaat

Metronidazol blijft de primaire behandeling voor trichomoniasis omdat het tot de nitroimidazolklasse behoort – de enige klasse geneesmiddelen waarvan bewezen is dat ze effectief zijn tegen Trichomonas vaginalis. Het succes van de behandeling hangt echter niet alleen af van de pil zelf, maar van het gehele behandelplan: testen, een correct schema, het voltooien van de kuur, behandeling van de partner en seksuele onthouding. [97]

Voor vrouwen is het huidige standaardregime dat wordt aanbevolen door de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention metronidazol 500 milligram tweemaal daags gedurende 7 dagen, omdat dit effectiever is dan een eenmalige dosis. Voor mannen blijft het standaardregime 2 gram metronidazol eenmaal daags, maar in geval van een terugkerende infectie zonder herhaalde blootstelling kan een kuur van 7 dagen worden gebruikt. [98]

Tijdens de zwangerschap wordt metronidazol gebruikt indien nodig, met name bij symptomatische patiënten, en gegevens wijzen op een laag risico voor de foetus. Voor vrouwen met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) wordt een 7-daagse kuur met metronidazol en regelmatige screening aanbevolen. [99]

Als de test na de behandeling opnieuw positief is, moet de infectie niet meteen als persistent worden beschouwd. Kijk eerst naar de behandelingsgeschiedenis van de partner, herhaalde blootstellingen, gemiste doses en het tijdstip van de test. Resistentie tegen metronidazol bestaat wel, maar komt niet voor bij de meerderheid van de patiënten en vereist een gespecialiseerde behandeling. [100]