Infectieuze endocarditis en nierschade - Symptomen

Symptomen van infectieuze endocarditis worden veroorzaakt door een combinatie van symptomen van infectieuze schade aan de hartkleppen, trombo-embolie door vegetatie, bacteriëmie met metastatische haarden in verschillende organen en immunopathologische processen.

• Infectie aan de hartkleppen.
  • Niet-specifieke symptomen van infectieuze endocarditis: koorts, koude rillingen, nachtelijk zweten, zwakte, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies, artralgie, myalgie, splenomegalie.
  • Specifieke symptomen van infectieuze endocarditis en klepbeschadiging: het optreden of veranderen van de aard van geluiden als gevolg van het ontstaan van klepdefecten, perforatie van de kleppen, ruptuur van de peeskoorden, ruptuur van de klep. Deze processen worden gecompliceerd door het ontstaan van circulatoir falen bij meer dan 50% van de patiënten.
  • Arteriële embolieën van vegetatiefragmenten: trombo-embolie van de hersenvaten (acuut cerebrovasculair accident), myocardinfarct, longembolie, occlusie van de mesenteriale arteriën met ontwikkeling van een “acuut abdomen”-beeld, miltinfarct, nierinfarct, occlusie van grote perifere arteriën (gangreen van de ledemaat).
  • Bacteriëmie met metastatische haarden in organen: bij een hoge virulentie van de ziekteverwekker ontstaan abcessen in de nieren, de hartspier, de hersenen, enz.
  • Immunopathologische verschijnselen: glomerulonefritis, myocarditis, polyartritis, cutane vasculitis (vasculaire purpura, noduli van Osler).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nierschade

De nierschade bij infectieuze endocarditis is zeer variabel en kan verband houden met zowel de ziekte zelf als de antibacteriële medicijnen die worden gebruikt om de schade te behandelen.

Nierschade bij infectieuze endocarditis

De aard van het beeld	Reden voor de nederlaag
Nierinfarct	Trombo-embolie door vegetatie (takken van de nierslagader)
	Immunopathologische reacties (renale vasculitis)
Acute corticale necrose	Trombo-embolie (nierslagader)
	Klepdestructie met ontwikkeling van acuut hartfalen
Nierabcessen	Bacteriëmie met metastatische haarden in organen
Glomerulonefritis	Immunopathologische reacties
Amyloïdose	Chronisch beloop van infectieuze endocarditis
Geneesmiddelgeïnduceerde nefropathie (acute interstitiële nefritis, acute tubulaire necrose)	Antibacteriële medicijnen

Nierschade compliceert het beloop van infectieuze endocarditis bij 50-80% van de patiënten, waarbij 10% van hen chronisch nierfalen ontwikkelt. De meest voorkomende vorm van nierschade, die in sommige gevallen bepalend is voor de prognose, is glomerulonefritis. Deze aandoening komt voor bij 20-25% van de gevallen van infectieuze endocarditis. Het verband tussen glomerulonefritis en infectieuze endocarditis werd voor het eerst opgemerkt door M. Lohlein, die in 1910 focale glomerulaire veranderingen beschreef, die hij beschouwde als manifestaties van "bacteriële embolie", bij een patiënt die overleed aan infectieuze endocarditis. Al in 1932 betwijfelde A. Bell de embolische aard van glomerulonefritis bij infectieuze endocarditis en suggereerde de leidende rol van immuunmechanismen bij het ontstaan van nierschade. Momenteel bestaat er geen enkele twijfel over het immuunkarakter van de glomerulaire schade. Dit wordt bevestigd door de ontwikkeling van glomerulonefritis bij endocarditis van de rechterhelft van het hart, wanneer een embolie in de niervaten wordt uitgesloten, de aanwezigheid van hypocomplementemie, de detectie van circulerende en gefixeerde immuuncomplexen in de glomeruli bij patiënten met infectieuze endocarditis, en door specifieke bacteriële antigenen in hun samenstelling.

De belangrijkste symptomen van glomerulonefritis bij infectieuze endocarditis zijn hematurie, vaak tot aan macrohematurie, en proteïnurie. Een nefrotisch syndroom ontwikkelt zich bij 30-50% van de patiënten; arteriële hypertensie is niet typisch. Bij sommige patiënten manifesteert nierschade zich als een acuut nefritisch syndroom of toenemend nierfalen als gevolg van de ontwikkeling van snel progressieve glomerulonefritis. In zeldzame gevallen kunnen symptomen van nierschade voorafgaan aan het volledige klinische beeld van endocarditis (het "nefrotische" masker van infectieuze endocarditis).

Qua spectrum van klinische manifestaties en morfologisch beeld is glomerulonefritis bij infectieuze endocarditis vergelijkbaar met "shuntnefritis" - postinfectieuze glomerulonefritis, die ontstaat bij patiënten met een geïnfecteerde ventriculoatriale shunt (die de cerebrale ventrikel verbindt met het rechter atrium), die is geplaatst om occlusieve hydrocefalie te elimineren. In 80% van de gevallen is de verwekker van "shuntinfectie" epidermale stafylokok, die het distale (atriale) deel van het shuntsysteem koloniseert, hetzij tijdens de operatie om de shunt te plaatsen, hetzij, vaker, als gevolg van voorbijgaande bacteriëmie, vergelijkbaar met hoe het optreedt bij een endocardiale infectie bij infectieuze endocarditis. De renale manifestatie van "shuntnefritis" wordt meestal voorafgegaan door een klinisch beeld van subacute sepsis met episodes van koorts, malaise, bloedarmoede en splenomegalie. De meeste patiënten hebben symptomen van intracraniële hypertensie (hoofdpijn, misselijkheid, braken, slaperigheid) als gevolg van de shuntdisfunctie die gepaard gaat met de infectie. Patiënten met een "shuntinfectie" ontwikkelen ook systemische manifestaties (artritis, cutane necrotiserende vasculitis). De meest voorkomende nierverschijnselen van "shuntnefritis" zijn hematurie (macrohematurie bij een derde van de patiënten) en proteïnurie. Nefrotisch syndroom en arteriële hypertensie komen voor in ongeveer de helft van de gevallen en nierdisfunctie bij 60%. De laatste jaren is er een tendens tot verandering van zowel het klinische als het morfologische beeld van "shuntnefritis" waargenomen: nierbiopten tonen steeds vaker extracapillaire glomerulonefritis met halve manen aan, met overwegend klinische symptomen van snel progressieve glomerulonefritis. De belangrijkste reden voor de progressie van shuntnefritis wordt beschouwd als de langdurige persistentie van de infectie, voornamelijk in verband met een te late diagnose.