Infectieuze endocarditis en nierschade - Behandeling

De behandeling van nierschade bij infectieuze endocarditis hangt af van de kenmerken van de ziekteverwekker, de lokalisatie en ernst van de klepbeschadiging, en de aanwezigheid van systemische manifestaties van de ziekte (bij de ontwikkeling van glomerulonefritis - van de nierfunctie). Antibacteriële therapie is een etiotrope behandelingsmethode voor infectieuze endocarditis. De belangrijkste principes van het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen worden hieronder beschreven.

• Het is noodzakelijk om antibacteriële geneesmiddelen met een bacteriedodende werking te gebruiken.
• Om een hoge concentratie van het antibacteriële geneesmiddel in de vegetatie te creëren (wat nodig is voor een effectieve behandeling), is het geïndiceerd om het geneesmiddel intraveneus in hoge doses gedurende een lange periode (minimaal 4-6 weken) toe te dienen.
• Indien de toestand van de patiënt ernstig is en er geen informatie is over de infectieuze agens, dient empirische therapie te worden gestart totdat de uitslagen van microbiologisch bloedonderzoek beschikbaar zijn.
• Bij subacute infectieuze endocarditis of een atypisch klinisch beeld dient, na identificatie van de ziekteverwekker, een etiotrope antibacteriële therapie te worden uitgevoerd.
• Na genezing van infectieuze endocarditis zijn antibacteriële geneesmiddelen geïndiceerd om herhaling van de infectie te voorkomen in situaties die een voorbijgaande bacteriëmie veroorzaken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Empirische behandeling van nierschade bij infectieuze endocarditis

• Het voorkeursmedicijn voor empirische behandeling van acute infectieuze endocarditis zijn antibacteriële middelen die actief zijn tegen Staphylococcus aureus, de belangrijkste verwekker van deze vorm van de ziekte: intraveneus oxacilline 2 g 6 keer per dag of cefazoline 2 g 3 keer per dag gedurende 4-6 weken in combinatie met gentamicine in een dosis van 1 mg/kg 3 keer per dag gedurende 3-5 dagen. Bij vermoeden van acute infectieuze endocarditis veroorzaakt door resistente stafylokokken of enterokokken, worden intraveneus 1 g vancomycine 2 keer per dag en gentamicine 1 mg/kg 3 keer per dag voorgeschreven. Een alternatief voor vancomycine bij een hoog risico op nefrotoxiciteit is rifampicine intraveneus in een dosis van 300-450 mg 2 keer per dag.
• Bij subacute infectieuze endocarditis van de natuurlijke hartklep is intraveneus ampicilline gedurende 4 weken geïndiceerd in een dosis van 2 g 6 maal per dag in combinatie met gentamicine 1 mg/kg 3 maal per dag of benzylpenicilline 3-4 miljoen IE 6 maal per dag in combinatie met gentamicine 1 mg/kg 3 maal per dag.
• Bij subacute infectieuze endocarditis van de tricuspidalisklep (bij drugsverslaafden die intraveneus drugs gebruiken) is oxacilline 2 g 6 keer per dag in combinatie met gentamicine 1 mg/kg 3 keer per dag intraveneus gedurende 2-4 weken de voorkeursbehandeling. Alternatieve middelen worden ook aanbevolen: cefazoline 2 g in combinatie met gentamicine 1 mg/kg intraveneus 3 keer per dag gedurende 2-4 weken of vancomycine 1 g 2 keer per dag in combinatie met gentamicine 1 mg/kg 3 keer per dag intraveneus gedurende 4 weken.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Etiotrope behandeling van nierschade bij infectieuze endocarditis

• Wanneer de ziekte veroorzaakt wordt door streptokokken (Streptococcus viridans, Strept. bovis) worden de volgende schema's getoond.
  • Bij hoge gevoeligheid van de viridans streptokokken wordt benzylpenicilline voorgeschreven in een dosis van 2-3 miljoen eenheden 6 maal daags intraveneus gedurende 4 weken of ceftriaxone in een dosis van 2 g 1 maal daags intraveneus of intramusculair gedurende 4 weken.
  • Bij een hoge gevoeligheid voor streptokokken, een ziekteduur van meer dan 3 maanden of bij aanwezigheid van complicaties krijgen patiënten zonder contra-indicaties voor het gebruik van aminoglycosiden 6 maal daags benzylpenicilline 2-3 miljoen IE + gentamicine 1 mg/kg 3 maal daags intraveneus voorgeschreven gedurende 2 weken, en daarna alleen benzylpenicilline gedurende 2 weken.
  • Indien penicilline-resistente streptokokken, Enterococcus faecalis, E. faecium en andere enterokokken worden aangetroffen, wordt aanbevolen om gedurende 4-6 weken gedurende 4-6 weken ampicilline 2 g 6 maal per dag + gentamicine toe te dienen in een dosering van 1 mg/kg 3 maal per dag, of benzylpenicilline 4-5 miljoen IE 6 maal per dag + gentamicine 1 mg/kg 3 maal per dag, of vancomycine 15 mg/kg (of 1 g 2 maal per dag) + gentamicine 1-1,5 mg/kg 3 maal per dag.
• Bij stafylokokkengerelateerde etiologie van de ziekte zijn de volgende medicijnen geïndiceerd.
  • Oxacilline-gevoelige Staphylococcus aureus, coagulase-negatieve stafylokokken: intraveneus oxacilline 2 g 6 maal per dag gedurende 4 weken of oxacilline 2 g 6 maal per dag + gentamicine 1 mg/kg 3 maal per dag gedurende 3-5 dagen, daarna tot 4-6 weken alleen oxacilline of cefazoline 2 g 3 maal per dag + gentamicine 1 mg/kg 3 maal per dag gedurende 3-5 dagen, daarna tot 4-6 weken alleen cefazoline.
  • Oxacilline-resistente Staphylococcus aureus: intraveneus vancomycine 15 mg/kg of 1 g 2 maal per dag gedurende 4-6 weken.
• Bij infecties veroorzaakt door micro-organismen van de HASEK-groep, ceftriaxon 2 g per dag intraveneus of intramusculair gedurende 4 weken, of ampicilline 3 g 4 maal per dag intraveneus gedurende 4 weken + gentamicine 1 mg/kg 3 maal per dag.
• Bij infecties veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa wordt tobramycine gedurende 6 weken intraveneus toegediend in een dosering van 5-8 mg/kg per dag + ticarcilline/clavulaanzuur in een dosering van 3,2 g 4 maal per dag of cefepime in een dosering van 2 g 3 maal per dag of ceftazidime in een dosering van 2 g 3 maal per dag.

Specifieke behandeling van glomerulonefritis bij infectieuze endocarditis wordt niet uitgevoerd. Effectieve antibacteriële therapie van endocarditis leidt bij de meeste patiënten tot aanhoudende remissie van glomerulonefritis. Behandeling van patiënten met glomerulonefritis met antibacteriële geneesmiddelen dient te worden uitgevoerd onder controle van het complementgehalte in het bloed. Bij nierfunctiestoornissen bij patiënten met glomerulonefritis, die aanhouden ondanks adequate antibacteriële therapie van infectieuze endocarditis, is prednisolon in matige doses (30-40 mg/dag) geïndiceerd. Indien het nefrotoxische effect van antibacteriële geneesmiddelen zich ontwikkelt, wat zich manifesteert in nierfunctiestoornissen, dient het antibacteriële geneesmiddel te worden vervangen in overeenstemming met het gevoeligheidsspectrum van de ziekteverwekker.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prognose van nierschade bij infectieuze endocarditis

De prognose van patiënten met glomerulonefritis in het kader van infectieuze endocarditis wordt primair bepaald door de ernst en ernst van de infectie en, in mindere mate, door de aard van de glomerulonefritis. Een ongunstige prognose wordt vaker waargenomen bij uitgeputte en oudere patiënten, bij aanwezigheid van sepsis met de ontwikkeling van abcessen in de inwendige organen, evenals bij het ontstaan van vasculitis (huidpurpura). Zelfs bij een significante verslechtering van de nierfunctie bij het begin van infectieuze endocarditis, hangt de prognose meer af van de prognose van de onderliggende ziekte dan van de morfologische variant van de nefritis. Adequate antibacteriële therapie voor infectieuze endocarditis leidt bij de meeste patiënten tot genezing van glomerulonefritis. Factoren die chronisch kunnen zijn na genezing van infectieuze endocarditis zijn een creatinineconcentratie in het bloed van meer dan 240 μmol/l en een nefrotisch syndroom aan het begin van de ziekte, evenals de aanwezigheid van crescents en interstitiële fibrose in een nierbiopsie, indien een nefrobiopsie is uitgevoerd. Bij dergelijke patiënten na behandeling van infectieuze endocarditis is aanhoudende urinair syndroom en de aanwezigheid van tekenen van nierfalen mogelijk.