Hysteroscopie voor afwijkingen aan de baarmoeder

Hysteroscopisch beeld van endometriumpathologie

Endometriumhyperplasie

Endoscopisch en histologisch onderzoek heeft aangetoond dat endometriumhyperplasie (focaal en polypoïd) vaker voorkomt bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en in de premenopauze. In deze leeftijdsgroepen neemt endometriumhyperplasie een belangrijke plaats in in de structuur van pathologische processen in het endometrium. Bij een op de drie patiënten gaat endometriumhyperplasie gepaard met adenomyose. Klinische manifestaties van endometriumhyperplasie kunnen zowel menorragie als metrorragie zijn. Vertragingen in de menstruatie en frequente langdurige bloedingen kunnen even vaak voorkomen. Hevige bloedingen die leiden tot bloedarmoede worden opgemerkt bij patiënten met de polypoïde vorm van endometriumhyperplasie.

Het hysteroscopische beeld kan verschillend zijn en is afhankelijk van de aard van de hyperplasie (normaal of polypoïd), de prevalentie ervan (focaal of diffuus), de aanwezigheid van bloedingen en de duur ervan.

Bij normale hyperplasie en afwezigheid van bloederige afscheiding is het endometrium verdikt, vormt het plooien van variërende hoogte, is het lichtroze, oedeemachtig en zijn een groot aantal kliergangen zichtbaar (transparante stippen). Wanneer de vloeistofstroomsnelheid in de baarmoederholte verandert, wordt een golfachtige beweging van het endometrium opgemerkt. Als hysteroscopie wordt uitgevoerd met langdurige bloederige afscheiding, worden meestal omzoomde stukjes lichtroze endometrium vastgesteld in de fundus van de baarmoeder en het gebied van de uitmondingen van de eileiders. De rest van het endometrium is dun en bleek. Het beschreven hysteroscopische beeld is moeilijk te onderscheiden van het endometrium in de vroege proliferatiefase. De definitieve diagnose wordt gesteld door histologisch onderzoek van een afstrijkje van het slijmvlies van de baarmoederholte.

Bij de polypoïde vorm van hyperplasie is de baarmoederholte gevuld met lichtroze polypoïde uitgroeisels van het endometrium, soms met blaasjes op het oppervlak. Er worden meerdere endometriale synechiae waargenomen. Het oppervlak van het endometrium ziet er oneffen uit en vormt putjes, cysten en groeven met een polypoïde vorm. De grootte varieert van 0,1 x 0,3 tot 0,5 x 1,5 cm. De beschreven veranderingen zijn doorgaans het meest uitgesproken in de baarmoederbodem.

Polypoïde hyperplasie van het endometrium, met name bij hysteroscopie vlak voor de menstruatie, is moeilijk te onderscheiden van het endometrium in de late secretoire fase.

Zoals te zien is, kan het hysteroscopische beeld bij verschillende vormen van endometriumhyperplasie lijken op een normaal slijmvlies in een van de fasen van de menstruatiecyclus. Om een diagnose te stellen, is het in dergelijke gevallen noodzakelijk om de aard van het hysteroscopische beeld te vergelijken met het klinische beeld van de ziekte en de dag van de menstruatiecyclus.

Bij vergelijking van hysteroscopiegegevens met de resultaten van histologisch onderzoek van afkrabsels, ontdekten de auteurs van het boek dat, ondanks de diversiteit van het hysteroscopische beeld bij endometriumhyperplasie, de diagnostische nauwkeurigheid voor deze vorm van pathologie 97,1% bedraagt.

Adenomateuze veranderingen in het endometrium (atypische hyperplasie en focale adenomatose) worden bij vrouwen in alle leeftijdsgroepen vastgesteld (vaker in de vruchtbare leeftijd, minder vaak in de postmenopauzale periode). Deze pathologie van het endometrium wordt meestal vastgesteld bij patiënten met polycysteuze veranderingen in de eierstokken en het diencefalisch syndroom. Tijdens histologisch onderzoek van de eierstokken bij vrouwen in de pre- en postmenopauzale periode, die geopereerd zijn aan adenomateuze veranderingen in het endometrium, werden vaak hormonaal actieve structuren (thecoma, stromale hyperplasie, thecomatose) in het ovariumweefsel gevonden.

Klinische verschijnselen van focale adenomatose en atypische hyperplasie omvatten doorgaans metrorragie en postmenopauzale bloedingen.

Atypische endometriumhyperplasie en focale adenomatose hebben geen karakteristieke endoscopische criteria en hun hysteroscopische beeld lijkt op dat van gewone glandulaire cystische hyperplasie. Bij ernstige vormen van atypische hyperplasie zijn doffe gezwellen van glandulaire polypoïde met een gelige of grijze kleur te zien. Vaker hebben ze een gevlekt uiterlijk - geelgrijs met een witachtige coating. De definitieve diagnose wordt meestal gesteld na histologisch onderzoek.

Endometriumpoliepen zijn de meest voorkomende pathologie van het endometrium (53,6%) die bij vrouwen in de postmenopauzale periode wordt vastgesteld. Bij 70% van de patiënten is er sprake van 2 tot 7 diagnostische curettages van de baarmoederholte, en histologisch onderzoek van het tijdens de curettage verkregen materiaal toonde poliepen of fragmenten van atrofisch endometrium. Deze gegevens wijzen erop dat tijdens een curettage zonder hysteroscopie de poliepen niet volledig werden verwijderd en dat hormonale therapie niet effectief was.

Endometriumpoliepen kunnen gepaard gaan met bloederige afscheiding uit het genitale kanaal. In asymptomatische gevallen kunnen ze een diagnostische bevinding zijn die door middel van echografie kan worden vastgesteld. Volgens de auteurs heeft 35% van de patiënten met cervicale poliepen endometriumpoliepen in de baarmoederholte. Bij postmenopauzale patiënten wordt vaak een poliep die vanuit de fundus van de baarmoeder ontstaat, in het cervixkanaal aangetroffen. Daarom wordt bij cervicale poliepen een poliepectomie onder hysteroscopie aanbevolen.

Op basis van de histologische structuur worden fibreuze, glandulair-cysteuze, glandulair-fibreuze en adenomateuze endometriumpoliepen onderscheiden.

Vezelige poliepen van het endometrium worden tijdens hysteroscopie vastgesteld als enkelvoudige poliepen met een lichte kleur, ronde of ovale vorm, vaak klein van formaat (van 0,5x1 tot 0,5x1,5 cm). Deze poliepen hebben meestal een steeltje, een dichte structuur, een glad oppervlak en zijn licht gevasculariseerd. Soms bereiken vezelige poliepen van het endometrium grote afmetingen, waardoor tijdens hysteroscopie een diagnostische fout kan worden gemaakt: het oppervlak van de poliep, dat dicht tegen de baarmoederwand aanligt, kan worden aangezien voor een atrofisch slijmvlies van de baarmoederholte. Rekening houdend hiermee is het bij onderzoek van de baarmoederholte noodzakelijk om consequent alle wanden van de holte en het inwendige os van de poliep te onderzoeken, reikend tot het cervicale kanaal van de eileidermonding, met geleidelijke verwijdering van de telescoop naar het inwendige os, een panoramische opname van de baarmoederholte te maken en pas daarna de hysteroscoop te verwijderen.

Wanneer een poliep wordt ontdekt, is het noodzakelijk deze van alle kanten te onderzoeken en de grootte, locatie, aanhechtingsplaats en steellengte te beoordelen. Vezelige poliepen lijken op submuceuze myomateuze lymfeklieren en zijn vaak moeilijk te onderscheiden.

Glandulair-cysteuze poliepen van het endometrium zijn, in tegenstelling tot fibreuze poliepen, vaak groter (van 0,5x1 tot 5x6 cm). Ze worden gedefinieerd als enkelvoudige poliepen, maar er kunnen meerdere poliepen tegelijk voorkomen. De vorm van de poliepen kan langwerpig, conisch of onregelmatig zijn (met bruggen). Het oppervlak is glad, egaal; in sommige gevallen steken cysteuze poliepen met een dunne wand en een transparante inhoud erboven uit. De kleur van de poliepen is lichtroze, lichtgeel of grijsroze. Vaak is de bovenkant van de poliep donkerpaars of blauwpaars. Op het oppervlak van de poliep zijn bloedvaten zichtbaar in de vorm van een capillair netwerk.

Adenomateuze poliepen van het endometrium bevinden zich meestal dichter bij de monding van de eileiders en zijn klein van formaat (0,5x1 tot 0,5x1,5 cm). Ze zien er doffer, grijs en los uit.

Ook in het weefsel van glandulaire cysteuze poliepen kunnen adenomateuze veranderingen worden vastgesteld. In dat geval kan de aard van de poliep niet worden vastgesteld tijdens het endoscopisch onderzoek.

Een kenmerkend kenmerk van endometriumpoliepen is de veranderlijke vorm wanneer de snelheid van de vloeistof- of gastoevoer naar de baarmoederholte verandert. De poliepen worden platter, nemen in diameter toe en wanneer de druk afneemt, rekken ze uit en maken ze oscillerende bewegingen.

Uit onderzoek (bij meer dan 3000 patiënten) is gebleken dat endometriumpoliepen in de postmenopauze vaker enkelvoudig, 2 en zeer zelden 3 poliepen worden aangetroffen. Endometriumpoliepen in de postmenopauze worden altijd vastgesteld tegen de achtergrond van een atrofisch slijmvlies. In de vruchtbare leeftijd en de premenopauze kunnen endometriumpoliepen zowel worden gevisualiseerd tegen de achtergrond van endometriumhyperplasie als met een normaal slijmvlies in verschillende fasen van de menstruatiecyclus.

De auteurs van het boek constateerden vrijwel geen discrepanties tussen hysteroscopiegegevens en de resultaten van histologische diagnose bij patiënten met endometriumpoliepen.

De term "endometriumpolyposis" omvat zowel polypoïde hyperplasie van het endometrium als individuele, multipele endometriumpoliepen. Het hysteroscopische beeld is zeer vergelijkbaar. De diagnose wordt meestal gesteld door een histoloog.

Endometriumkanker wordt het vaakst ontdekt bij postmenopauzale patiënten met pathologische afscheiding uit het genitale kanaal (bloederig, waterig, purulent). Op deze leeftijd kan hysteroscopie in bijna 100% van de gevallen endometriumkanker diagnosticeren. In dit geval worden papillomateuze gezwellen met een grijsachtige of vuilgrijze kleur en verschillende vormen vastgesteld, met gebieden van bloeding en necrose. Wanneer de vloeistoftoevoer naar de baarmoederholte verandert, desintegreert het weefsel gemakkelijk, wordt het afgestoten, verkruimelt het en bloedt het. Hysteroscopie maakt het niet alleen mogelijk om de ziekte te diagnosticeren, maar ook om een gerichte biopsie uit te voeren, de lokalisatie en prevalentie van het proces te bepalen en in sommige gevallen kieming in het myometrium te detecteren. De wand is meestal gecorrodeerd op de plaats van de laesie (krater), het spierweefsel is gerafeld en de vezels bevinden zich in verschillende richtingen. In dergelijke gevallen is voorzichtigheid geboden, aangezien perforatie van de dunne wand van de baarmoeder met een rigide hysteroscoop mogelijk is.

Hysteroscopische criteria die de prognose en behandelstrategieën bepalen, zijn onder andere de exacte grootte van de baarmoeder, de betrokkenheid van het slijmvlies van het cervixkanaal of de stromacomponent, de groei in het myometrium, de grootte en lokalisatie van de tumor. Bij wijdverspreide endometriumkanker is het niet zinvol om de tumor te verwijderen; het is voldoende om weefsel af te nemen voor histologisch onderzoek.

Hysteroscopisch beeld van uterusmyoom, adenomyose en andere vormen van intra-uteriene pathologie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Submukeus uterusmyoom

Submukeuze myomatische lymfeklieren zijn vaak enkelvoudig, minder vaak meervoudig. Ze worden vooral ontdekt bij patiënten in de vruchtbare leeftijd en in de premenopauze. Submukeuze myomatische lymfeklieren worden zelden gediagnosticeerd in de postmenopauzale periode en bij meisjes jonger dan 18 jaar. De belangrijkste klacht is baarmoederbloedingen, meestal hevig en pijnlijk, die leiden tot bloedarmoede. Submukeuze myomen veroorzaken vaak een miskraam, onvruchtbaarheid en vroeggeboorte.

Hysteroscopie maakt een hoge nauwkeurigheid mogelijk bij het diagnosticeren van submuceuze lymfeklieren, zelfs als ze klein zijn. Een vullingsdefect in de baarmoederholte wordt meestal gedetecteerd met behulp van echografie of metrografie, maar hysteroscopie is noodzakelijk om de aard van dit defect te bepalen. Submuceuze lymfeklieren zijn vaak bolvormig, hebben duidelijke contouren, zijn witachtig van kleur, hebben een dichte consistentie (vastgesteld door aanraking met de punt van een hysteroscoop) en vervormen de baarmoederholte. Kleine of uitgebreide bloedingen kunnen zichtbaar zijn op het oppervlak van de lymfeklier, en soms is een netwerk van uitgerekte en verwijde bloedvaten bedekt met verdund endometrium zichtbaar. Wanneer de vloeistoftoevoer naar de baarmoederholte verandert, veranderen submuceuze myomatische lymfeklieren niet van vorm en grootte, wat het belangrijkste onderscheidende kenmerk is van een endometriumpoliep.

Interstitiële-submuceuze myomatische lymfeklieren worden tijdens hysteroscopie zichtbaar als een uitstulping van een van de baarmoederwanden. De mate van uitstulping hangt af van de grootte en aard van de myomatische lymfekliergroei. Het endometrium boven het lymfeklieroppervlak is dun en bleek, en de contouren van de formatie zijn duidelijk.

Volgens de auteurs van het boek gaan submuceuze lymfeklieren bij één op de drie patiënten gepaard met endometriumhyperplasie of adenomyose. Dubbele pathologie verdient altijd de nodige aandacht vanwege de moeilijkheid om behandelstrategieën te bepalen.

Submuceuze myomateuze lymfeklieren zijn meestal gemakkelijk te identificeren. Maar bij een grote lymfeklier die bijna de hele baarmoederholte vult, en bij een grote endometriumpoliep, kunnen er diagnostische fouten optreden. De telescoop komt tussen de baarmoederwand en de lymfeklier, waardoor de baarmoederholte er spleetachtig uitziet.

Wanneer een submukeuze lymfeklier wordt gedetecteerd, worden de grootte, locatie en basisbreedte ervan bepaald. Het is belangrijk om deze van alle kanten te onderzoeken om de verhouding tussen de groottes van de intramurale en submukeuze componenten te bepalen. Al deze indicatoren zijn belangrijk voor het kiezen van de methode voor het verwijderen van de lymfeklier en het beoordelen van de noodzaak van hormonale preoperatieve voorbereiding.

Er bestaan verschillende classificaties van submuceuze knooppunten. Op basis van metrografische gegevens stelden Donnez et al. (1993) de volgende classificatie voor:

1. Submuceuze lymfeklieren, voornamelijk gelegen in de baarmoederholte.
2. Submucosale knooppunten, voornamelijk gelegen in de baarmoederwand.
3. Meerdere submucosale lymfeklieren (meer dan 2).

In 1995 heeft de European Association of Hysteroscopists (EAH) de hysteroscopische classificatie van submucosale knooppunten overgenomen die is voorgesteld door Wamsteker en de Blok, waarbij het type knooppunten wordt bepaald afhankelijk van de intramurale component:

• 0. Submucosale lymfeklieren op een steel zonder intramurale component.
• I. Submuceuze lymfeklieren op een brede basis met een intramurale component van minder dan 50%.
• II. Myomatische lymfeklieren met een intramurale component van 50% of meer.

Beide classificaties zijn handig voor het kiezen van een behandelmethode.

Adenomyose

De moeilijkst te diagnosticeren pathologie, met een groot aantal vals-positieve en vals-negatieve uitslagen. In de structuur van gynaecologische aandoeningen is adenomyose de derde meest voorkomende aandoening, na inflammatoire aandoeningen van de geslachtsorganen en baarmoedermyomen. De klinische manifestaties van adenomyose zijn afhankelijk van de ernst van het proces en de lokalisatie ervan. De meest voorkomende klacht is een hevige en pijnlijke menstruatie (in de eerste 1-2 dagen). Bij de cervicale vorm van adenomyose kan er contactbloeding optreden, samen met zeer hevig menstrueel bloedverlies.

Het opsporen van adenomyose door middel van hysteroscopie vereist uitgebreide ervaring. Soms zijn hysteroscopiegegevens niet voldoende voor een nauwkeurige diagnose; in die gevallen moeten ze worden ondersteund door dynamische echografie en metrografiegegevens. Momenteel is magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) de meest informatieve methode voor het diagnosticeren van adenomyose, maar vanwege de hoge kosten en beperkte beschikbaarheid wordt deze methode zelden gebruikt.

Hysteroscopische tekenen van adenomyose variëren en zijn afhankelijk van de vorm en ernst ervan. Het beste moment om deze pathologie te ontdekken is de 5e of 6e dag van de menstruatiecyclus. Adenomyose kan zich uiten als donkerpaarse of zwarte ogen, gestippeld of spleetvormig (er kan bloed uit de ogen komen); veranderingen in de baarmoederwand in de vorm van ribbels of knobbelige uitsteeksels zijn mogelijk.

Volgens de auteurs van het boek heeft 30% van de patiënten een combinatie van adenomyose en endometriumhyperplasie. In dit geval kan adenomyose alleen worden vastgesteld door middel van controlehysteroscopie na verwijdering van het hyperplastische endometrium.

Er is ook een hysteroscopische classificatie van adenomyose ontwikkeld. De auteurs van het boek onderscheiden drie stadia van adenomyose, afhankelijk van de ernst ervan.

• Stadium I. Het reliëf van de wanden is onveranderd, endometrioïde passages worden vastgesteld in de vorm van donkerblauwe ogen of open, bloedende (het bloed komt druppelsgewijs vrij). De wanden van de baarmoeder hebben een normale dichtheid tijdens curettage.
• Stadium II. Het reliëf van de baarmoederwand (meestal de achterste) is ongelijk, vertoont longitudinale of transversale ribbels of gerafelde spiervezels, en endometrioïde passages zijn zichtbaar. De baarmoederwand is stug en de baarmoederholte is slecht rekbaar. Bij het schrapen zijn de baarmoederwanden dichter dan normaal.
• Stadium III. Aan de binnenkant van de baarmoeder worden uitstulpingen van verschillende groottes zonder duidelijke contouren vastgesteld. Op het oppervlak van deze uitstulpingen zijn soms endometrioïde passages zichtbaar, open of gesloten. Bij het schrapen voelt men een oneffen oppervlak van de baarmoederwand, ribbels en dichte baarmoederwanden en hoort men een karakteristiek krakend geluid.

Het is belangrijk om de karakteristieke tekenen van cervicale adenomyose te kennen: een ongelijkmatige verlichting van de baarmoederwand ter hoogte van het inwendige os en de endometrioïde ductus, waaruit bloed in straaltjes stroomt (het "blizzard"-symptoom).

Deze classificatie helpt bij het bepalen van de behandelstrategie. In stadium I van adenomyose beschouwen de auteurs van het boek hormoontherapie als geschikt. In stadium II is hormoontherapie in het eerste stadium geïndiceerd, maar het uitblijven van effect van de behandeling in de eerste drie maanden dient als indicatie voor chirurgische behandeling. Stadium III van adenomyose bij de eerste detectie is een indicatie voor een operatie. Cervicale adenomyose is een indicatie voor verwijdering van de baarmoeder. B. Intra-uteriene verklevingen. Intra-uteriene verklevingen, of synechiae, die ontstonden na curettage van de baarmoederholte, werden voor het eerst beschreven door Fritsch in 1854, maar hun klinische betekenis werd in 1948 bewezen door Asherman aan de hand van het voorbeeld van een patiënt met secundaire amenorroe na een traumatische bevalling. Sindsdien is het syndroom van Asherman de algemeen aanvaarde term geworden voor intra-uteriene verklevingen. Verklevingen die de baarmoederholte gedeeltelijk of volledig blokkeren, veroorzaken menstruatiecyclusstoornissen tot en met amenorroe, onvruchtbaarheid of een miskraam, afhankelijk van de prevalentie van het proces. Het is bewezen dat vrouwen met intra-uteriene verklevingen een grotere kans hebben op placenta praevia en accreta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Intra-uteriene verklevingen

Het normale endometrium bestaat uit drie lagen: de basale (functionerende, 25% van de totale dikte van het endometrium), de middelste (25%) en de functionele (50%). Tijdens de menstruatie worden de laatste twee lagen afgestoten.

Momenteel bestaan er verschillende theorieën over het ontstaan van intra-uteriene verklevingen: infectieus, traumatisch en neuro-ceraal. De belangrijkste factor wordt echter mechanisch trauma aan de basale laag van het endometrium in de wondfase na een bevalling of abortus beschouwd; infectie is een secundaire factor. De eerste vier weken na een bevalling of zwangerschapsafbreking worden als de gevaarlijkste beschouwd vanwege mogelijk trauma aan het baarmoederslijmvlies. Het risico op het ontwikkelen van intra-uteriene verklevingen is hoog bij patiënten met een "bevroren" zwangerschap. Na curettage van de baarmoederholte ontwikkelen zij vaker intra-uteriene verklevingen dan patiënten met een incomplete abortus. Dit hangt samen met het feit dat, als reactie op het resterende placentaweefsel, fibroblasten worden geactiveerd en collageen wordt gevormd vóór de regeneratie van het endometrium. Soms ontwikkelen intra-uteriene verklevingen zich na chirurgische ingrepen aan de baarmoeder, zoals conisatie van de cervix, myomectomie, metroplastiek of diagnostische curettage van de baarmoederholte. Na endometritis, met name van tuberculeuze oorsprong, kunnen ook intra-uteriene verklevingen optreden, gepaard gaand met amenorroe. Een van de factoren die het ontstaan van verklevingen kan veroorzaken, kan ook het intra-uteriene baarmoederslijmvlies zijn.

Bij dezelfde verwondingen ontwikkelen sommige vrouwen echter verklevingen, terwijl anderen dat niet doen. Daarom wordt aangenomen dat alles afhangt van de individuele kenmerken van het lichaam.

Afhankelijk van de mate van vergroeiing van de baarmoederholte worden de volgende symptomen van intra-uteriene verklevingen onderscheiden: hypomenstrueel syndroom of amenorroe en onvruchtbaarheid. Bij verkleving van het onderste deel van de baarmoederholte met een normaal functionerend endometrium kan zich in het bovenste deel een hematometrium ontwikkelen. Sterke verkleving van de baarmoederholte en het ontbreken van een normaal functionerend endometrium leiden tot problemen bij de innesteling van de bevruchte eicel.

Wanneer een zwangerschap ontstaat door intra-uteriene verklevingen, krijgt 1/3 van de vrouwen een spontane miskraam, 1/3 een vroeggeboorte en 1/3 heeft placenta-afwijkingen (placenta accreta, placenta previa). Vrouwen die zwanger raken door intra-uteriene verklevingen worden daarom geclassificeerd als een risicogroep met een grote kans op complicaties tijdens de zwangerschap, de bevalling en daarna. Indien intra-uteriene verklevingen worden vastgesteld, is een chirurgische behandeling noodzakelijk.

Bij verdenking op intra-uteriene verklevingen dient eerst een hysteroscopie te worden uitgevoerd. Hysterosalpingografie kan veel vals-positieve uitslagen opleveren als gevolg van fragmenten van het endometrium, slijm en kromming van de baarmoederholte. Na diagnostische hysteroscopie kan indien nodig een hysterosalpingografie worden uitgevoerd. Ook echografie biedt onvoldoende informatie bij intra-uteriene verklevingen. Nauwkeurigere resultaten kunnen worden verkregen met echografie met contrast van de baarmoederholte, maar deze kan hysteroscopie niet vervangen.

Er zijn pogingen gedaan om MRI te gebruiken om de nauwkeurigheid van de diagnose van intra-uteriene verklevingen te verbeteren, maar er zijn geen voordelen ten opzichte van andere methoden vastgesteld.

De belangrijkste methode voor het diagnosticeren van intra-uteriene verklevingen is dus hysteroscopie. Tijdens hysteroscopie worden verklevingen vastgesteld als witachtige avasculaire strengen van verschillende lengte, dichtheid en omvang, die zich tussen de wanden van de baarmoeder bevinden en vaak het volume van de baarmoederholte verkleinen en deze soms volledig vernietigen.

Synechiae kunnen zich ook in het baarmoederhalskanaal bevinden, wat leidt tot overgroei. Delicate synechiae zien eruit als lichtroze draden (vergelijkbaar met een web), soms zijn de bloedvaten die erdoorheen lopen zichtbaar.

Dichtere verklevingen worden gedefinieerd als witachtige strengen, die zich meestal langs de laterale wanden bevinden en zelden in het midden van de baarmoederholte.

Bij multipele transversale synechiae treedt een gedeeltelijke afsluiting van de baarmoederholte op, waarbij meerdere holten van verschillende grootte ontstaan in de vorm van holtes (openingen). Deze worden soms verward met de uitmondingen van de eileiders.

Bij het uitvoeren van een hysteroscopie bij verdenking op intra-uteriene verklevingen mag de baarmoederholte niet worden gesondeerd. Het is beter om een hysteroscoop met een diagnostisch instrument te gebruiken. Voordat het cervixkanaal wordt verwijd, is het noodzakelijk om de ingang van het cervixkanaal zorgvuldig te onderzoeken en de richting ervan te bepalen. Het cervixkanaal moet voorzichtig en zonder kracht worden verwijd om te voorkomen dat er een valse doorgang of perforatie van de baarmoeder ontstaat. Dit is vooral belangrijk bij secundaire amenorroe en bij verdenking op volledige sluiting van de baarmoederholte. De hysteroscoop wordt onder visuele controle door het cervixkanaal ingebracht, met een constante toevoer van vloeistof onder druk, om de baarmoederholte te verwijden. Indien verklevingen in het cervixkanaal worden vastgesteld, worden deze geleidelijk verwijderd met behulp van hydraulische dissectie, een schaar of een tang. Vervolgens worden tijdens de diagnostische hysteroscopie het type en de mate van verklevingen, de mate van obstructie van de baarmoederholte en het gebied van de eileideropeningen bepaald. Als een aanzienlijk deel van de baarmoederholte door verklevingen wordt ingenomen, is het onmogelijk om deze tijdens een hysteroscopie grondig te onderzoeken. In dergelijke gevallen is hysterosalpingografie noodzakelijk.

Er bestaan verschillende classificaties van intra-uteriene verklevingen.

Op basis van de histologische structuur onderscheidt Sugimoto (1978) drie soorten intra-uteriene verklevingen:

1. Licht - film-achtige synechiae, meestal bestaande uit basaal endometrium; eenvoudig te ontrafelen met de punt van een hysteroscoop.
2. De middelste zijn fibromusculair, bedekt met baarmoederslijmvlies en bloeden wanneer ze worden doorgesneden.
3. Ernstig - bindweefsel, dichte verklevingen, bloedt meestal niet bij snijden, moeilijk te snijden.

Op basis van de prevalentie en de mate van betrokkenheid van de baarmoederholte stelden March en Izrael (1981) de volgende classificatie voor:

• Graad I. Minder dan 1/4 van de baarmoederholte is aangetast, dunne verklevingen, de bodem en de monden van de eileiders zijn vrij.
• Graad II. Van 1/4 tot 3/4 van de baarmoederholte is betrokken, er is geen verkleving van de wanden, alleen verklevingen, de bodem en de monden van de eileiders zijn gedeeltelijk gesloten.
• Graad III. Meer dan driekwart van de baarmoederholte is aangetast.

Sinds 1995 wordt in Europa de classificatie van de European Society of Gynecologists and Endoscopists (ESH) gebruikt, voorgesteld door Wamsteker en de Block (1993). Deze classificatie onderscheidt 5 graden van intra-uteriene verklevingen op basis van hysterografie- en hysteroscopiegegevens, afhankelijk van de conditie en de mate van de verklevingen, de afsluiting van de eileideropeningen en de mate van endometriumschade.

• I. Dunne, delicate verklevingen worden gemakkelijk vernietigd door het lichaam van de hysteroscoop, de gebieden van de monden van de eileiders zijn vrij.
• II. Een enkele dichte verkleving die afzonderlijke geïsoleerde delen van de baarmoederholte met elkaar verbindt. De monden van beide eileiders zijn meestal zichtbaar en kunnen niet door het hysteroscooplichaam alleen worden vernietigd.
• IIa. Verklevingen alleen in het gebied van het inwendige os, de bovenste delen van de baarmoederholte zijn normaal.
• III. Meerdere dichte verklevingen die afzonderlijke geïsoleerde delen van de baarmoederholte met elkaar verbinden, eenzijdige obliteratie van het gebied van de uitmondingen van de eileiders.
• IV. Uitgebreide dichte verklevingen met gedeeltelijke afsluiting van de baarmoederholte, de openingen van beide eileiders zijn gedeeltelijk gesloten.
• Va. Uitgebreide littekenvorming en fibrose van het endometrium in combinatie met graad I of II, met amenorroe of duidelijke hypomenorroe.
• Vb. Uitgebreide littekenvorming en fibrose van het endometrium in combinatie met amenorroe graad III of IV.

In de VS werd in 1988 de classificatie van de American Infertility Association (AIA) aangenomen. Deze classificatie is enigszins omslachtig, omdat de punten in drie secties worden berekend: de mate van betrokkenheid van de baarmoederholte, het type verkleving en menstruatiestoornissen (afhankelijk van de ernst van deze indicatoren). Vervolgens worden de punten berekend. Er worden drie stadia onderscheiden: zwak (I), matig (II) en ernstig (III).

Classificatie van intra-uteriene verklevingen AAB

Mate van betrokkenheid van de baarmoederholte	<1/3 - 1 punt	1/3 - 2/3 - 2 punten	2/3 - 4 punten
Type synechia	Tender - 1 punt	Zacht en dicht - 2 punten	Dicht - 4 punten
Menstruele onregelmatigheden	Norm - 0 punten	Hypomenorroe - 2 punten	Amenorroe - 4 punten

De beoordeling vindt afzonderlijk plaats op basis van hysteroscopie- en hysterosalpingografiegegevens.

• Fase I - 1-4 punten.
• Fase II - 5-8 punten.
• Fase III - 9-12 punten.

Graden I en II volgens EAG komen overeen met stadium I volgens AAB, graad III volgens EAG komt overeen met stadium II volgens AAB, en graden IV en V volgens EAG komen overeen met stadium III volgens AAB.

Septum in de baarmoederholte

Tijdens de embryogenese wordt de baarmoeder gevormd vanuit de buizen van Müller. Door kanalisatie en omgekeerde absorptie van het mediane septum (meestal rond de 19e-20e week van de zwangerschap) wordt één baarmoederholte gevormd. Onder invloed van ongunstige factoren in deze periode vindt geen volledige absorptie van het mediane septum plaats en ontstaat een afwijking van de baarmoeder. Misvormingen van de baarmoeder gaan vaak gepaard met afwijkingen van de urinewegen.

Een uterusseptum wordt bij ongeveer 2-3% van de vrouwen in de algemene bevolking aangetroffen.

Vrouwen met een baarmoederseptum hebben meestal last van een miskraam en, minder vaak, van onvruchtbaarheid. Mogelijke mechanismen van de invloed van het septum op het verloop van de zwangerschap:

1. Onvoldoende volume van de baarmoederholte; het septum kan de toename van de baarmoedergrootte tijdens de zwangerschap niet opvangen.
2. Isthmisch-cervicale insufficiëntie, vaak gecombineerd met een uterus septum.
3. Embryo-implantatie in een tussenschot zonder bloedvaten.

De lengte van het septum is ook van groot belang. Zwangerschapspathologie treedt vaker op bij een volledig septum in de baarmoeder.

Bij een septum in de baarmoeder zijn vaak voorkomende klachten dysmenorroe en abnormaal baarmoederbloeden.

In de regel wordt een uterusseptum ontdekt tijdens een grondig onderzoek van een patiënte met een miskraam (hysterosalpingografie), of per ongeluk tijdens een curettage van de baarmoederholte of een handmatig onderzoek ervan na de bevalling (er ontstaat een vermoeden van een ontwikkelingsafwijking).

In de eerste fase wordt hysterosalpingografie uitgevoerd. Met deze methode kunnen alleen de interne contouren van de baarmoederholte worden bepaald, terwijl de externe contouren niet zichtbaar zijn. Hierdoor is een fout in de bepaling van het type baarmoederafwijking mogelijk. Met hysterosalpingografie is het moeilijk om een uterus septum te onderscheiden van een bicornuate uterus. Siegler (1967) stelde hysterografische diagnostische criteria voor verschillende uterusmisvormingen voor:

1. Bij de bicornuate en dubbele baarmoeder hebben de helften van de baarmoederholten een boogvormige (convexe) middenwand en is de hoek tussen de twee holten gewoonlijk groter dan 90°.
2. Bij een septum in de baarmoederholte zijn de middenwanden recht en is de hoek tussen de wanden doorgaans kleiner dan 90°.

In de praktijk zijn, zelfs met inachtneming van deze criteria, fouten mogelijk in de differentiële diagnostiek van verschillende baarmoedermisvormingen. Het belangrijkste in dit geval is onderzoek van het baarmoederoppervlak vanuit de buikholte. Daarom is een hysteroscopie niet geschikt om het type baarmoedermisvorming nauwkeurig vast te stellen.

Ook echografie wordt gebruikt voor diagnostiek, maar ook daarvan is de informatie-inhoud laag.

De aard van de afwijking kan met maximale nauwkeurigheid worden vastgesteld met behulp van MRI, maar deze methode heeft vanwege de hoge kosten nog geen brede toepassing gevonden. De meest complete informatie over de aard van de baarmoedermisvorming wordt verkregen door middel van hysteroscopie, aangevuld met laparoscopie. Tijdens hysteroscopie is het noodzakelijk om de dikte en lengte van het septum te bepalen.

Het septum kan compleet zijn en het cervixkanaal bereiken, of incompleet. Wanneer de hysteroscoop zich ter hoogte van het inwendige os bevindt, zijn twee donkere openingen, gescheiden door een witachtige streep, zichtbaar in het cervixkanaal. Als het septum dik is, kan het moeilijk zijn om de pathologie te onderscheiden van een bicornuate uterus. Als de hysteroscoop met een compleet septum onmiddellijk een van de holtes binnendringt, kan de diagnose onjuist zijn. Daarom is het altijd noodzakelijk om de herkenningspunten te onthouden - de mondingen van de eileiders. Als slechts één monding van de eileider zichtbaar is, is het noodzakelijk om een misvorming van de baarmoeder uit te sluiten. Meestal is het septum longitudinaal en heeft het een lengte van 1-6 cm, maar transversale septa komen ook voor. Een longitudinaal septum kan worden gedefinieerd als een driehoek, waarvan de basis verdikt is en zich aan de onderkant van de baarmoeder bevindt. Septa in het cervixkanaal zijn zeldzaam. Het is mogelijk om het type baarmoedermisvorming nauwkeuriger vast te stellen, vooral bij een dik en volledig baarmoederseptum, door hysteroscopie aan te vullen met hysterosalpingografie en laparoscopie.

Indien een misvorming van de baarmoeder wordt vastgesteld, dient een volledig urologisch onderzoek te worden uitgevoerd, aangezien deze pathologie vaak samengaat met misvormingen van het urinewegstelsel.

Vreemde voorwerpen in de baarmoederholte

Intra-uterien anticonceptiemiddel. Indicaties voor hysteroscopie zijn onder andere mislukte pogingen om het spiraaltje met andere methoden te verwijderen, achtergebleven fragmenten van het anticonceptiemiddel in de baarmoederholte na mislukte verwijdering, en vermoedelijke perforatie van de baarmoeder door het spiraaltje. Langdurige aanwezigheid van het anticonceptiemiddel in de baarmoederholte leidt soms tot een te sterke hechting en zelfs ingroei in de dikte van het myometrium. Pogingen om het in dergelijke situaties te verwijderen, zijn niet succesvol. Hysteroscopie stelt u in staat de locatie van het spiraaltje of de fragmenten ervan te bepalen en deze gericht te verwijderen.

Het endoscopische beeld is afhankelijk van het type spiraaltje en het tijdstip van het onderzoek. Als het spiraaltje langdurig in de baarmoederholte zit, is het gedeeltelijk bedekt met verklevingen en endometriumflappen. Als een hysteroscopie wordt uitgevoerd vanwege een vermoeden van restanten van spiraaltjes, dient het onderzoek in de vroege fase van proliferatie te worden uitgevoerd, waarbij alle wanden van de baarmoeder zorgvuldig worden onderzocht. Indien perforatie van de baarmoeder door het spiraaltje wordt vastgesteld, wordt een hysteroscopie aangevuld met een laparoscopie.

Resten van botfragmenten worden meestal toevallig gevonden bij vrouwen met menstruatieonregelmatigheden, langdurige endometritis of secundaire onvruchtbaarheid. Zorgvuldige anamnese toont eerdere late zwangerschapsafbrekingen (13-14 weken of langer), meestal gecompliceerd door langdurige bloedingen. Het hysteroscopische beeld is afhankelijk van de duur van de aanwezigheid van botfragmenten in de baarmoederholte. Bij een relatief korte periode zijn dichte, lamellaire, witachtige formaties zichtbaar, ingebed in de baarmoederwand en met scherpe randen. Bij een poging deze te verwijderen, begint de baarmoederwand te bloeden.

Als botfragmenten zich langere tijd (meer dan 5 jaar) in de baarmoederholte bevinden, hebben ze een karakteristieke kristalstructuur (koraalachtige vorm) en verbrokkelen ze bij verwijdering met een tang als zand. Meestal bevinden botfragmenten zich in het gebied van de eileidermonden en de baarmoederbodem.

Ligaturen, meestal van zijde of lavsan, worden aangetroffen bij patiënten met chronische endometritis en pyometra, die een keizersnede of conservatieve myomectomie hebben ondergaan. Deze vrouwen klagen over constante purulente afscheiding uit het genitale kanaal, die niet ontvankelijk is voor grootschalige antibacteriële therapie, en secundaire onvruchtbaarheid. Tijdens hysteroscopie worden, tegen de achtergrond van algemene hyperemie van het baarmoederslijmvlies in het onderste derde deel langs de voorwand (na een keizersnede) of in verschillende delen van de baarmoederwand (na conservatieve myomectomie), witachtige ligaturen aangetroffen, die gedeeltelijk in de baarmoederholte uitsteken.

De resten van de bevruchte eicel of placenta worden herkend als een vormloos weefsel met een donkerpaarse of geelachtig witte kleur, met bloedingen van verschillende groottes, meestal gelegen onderin de baarmoeder. Vaak worden bloedstolsels en slijm in de baarmoederholte aangetroffen, die gemakkelijk met een reinigingsmiddel kunnen worden verwijderd. Nauwkeurige kennis van de lokalisatie van pathologisch weefsel maakt het mogelijk om het gericht te verwijderen zonder het omliggende endometrium te beschadigen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Chronische endometritis

Tijdens een hysteroscopie worden specifieke tekenen waargenomen, die worden vastgesteld in de vroege fase van proliferatie (bij voorkeur op de eerste dag). Het oppervlak van de baarmoederwand is hyperemisch, helderrood, de wand is gemakkelijk te beschadigen, bloedt bij de minste aanraking en de baarmoederwand is slap. Er kunnen witachtige of gelige eilandjes worden vastgesteld - gebieden met hypertrofisch oedeem slijmvlies van de baarmoeder.

Bij macrohysteroscopie zijn, tegen de achtergrond van algemene hyperemie, witachtige klierbuizen (‘aardbeiveld’) zichtbaar.

Chronische endometritis kan alleen hysteroscopisch worden vastgesteld; histologisch onderzoek is noodzakelijk.

Vroege baarmoederzwangerschap. Het hysteroscopische beeld wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een sappig slijmvlies met een lichtroze kleur, waarvan één van de zones een witte verdikking vertoont. Wanneer de vullingsgraad van de baarmoederholte met het ingebrachte vocht verandert, kunnen fluctuaties in de chorionvilli worden waargenomen. Met een gedetailleerd onderzoek is het mogelijk om de vliezen van de foetale blaas te identificeren met een vaatpatroon.

Uiteraard wordt hysteroscopie niet uitgevoerd om een intra-uteriene zwangerschap op te sporen. Gegevens over het hysteroscopiebeeld worden verkregen tijdens de differentiële diagnostiek tussen een buitenbaarmoederlijke en een intra-uteriene zwangerschap. Een gewenste zwangerschap is een contra-indicatie voor hysteroscopie vanwege het hoge risico op onderbreking.

Hysteroscopie is tegenwoordig een veilige en zeer informatieve methode voor de diagnose van pathologische processen in het endometrium en intra-uteriene pathologie. Deze methode maakt het mogelijk om niet alleen de aard van de pathologie te bepalen, maar ook de exacte lokalisatie en prevalentie ervan, en om de juiste behandelmethode te kiezen. In sommige gevallen kan diagnostische hysteroscopie worden omgezet in een chirurgische ingreep.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]